1、皮膚病的系統(tǒng)治療 Systemic medication in dermatological therapy,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 畢志剛教授,Systemic Medication in Dermatology,We list here only preparations we use commonly for our patients with skin disease. Antihistamines drugs(sedative and non-sedative) Antimalarial drugs Cytotoxic (immunosuppressants) drugs C

2、orticosteroids Immunoloregulation agents Thalidomide,Systemic Medication in Dermatology,Following medication also very important in skin disorders therapy: Antibacterials Erythromycin, Metronidazole Antifungals Terbinafine, Griseofulvin, Itraconazole Antivirals Acyclovir, Famciclovir Anti-androgens

3、Retinoids,一、抗組胺藥 Antihistamines drugs,抗組胺藥的基本藥理作用,抗組胺 ； 抗乙酰膽堿（阿托品樣作用）； 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)； 抗暈動； 抗嘔吐，抗咳嗽； 抗驚厥； 局部麻醉作用；,抗組胺藥的分類與作用特點,第一代抗組胺藥 苯海拉明 撲爾敏 非那根 安他樂 克敏嗪 賽庚定 曲普立定 克瑪斯丁 多慮平 第二代抗組胺藥 氯雷他定 西替利嗪 特非那丁 阿斯咪唑 艾巴斯丁 非索那丁 氮卓斯丁 阿化斯丁 甲喹吩嗪 咪唑斯丁,抗組胺藥的化學(xué)分類,1. 烷基胺類(Alkylamines) 氯苯那敏（撲爾敏） 左旋撲爾敏 2. 乙醇胺類(Ethanolamines) 苯海拉明

4、 茶苯海明 3. 乙二胺類(Ethylenediamines) 吡芐明 4. 吩噻嗪類(Phenothiazines) 異丙嗪 美喹他嗪(甲喹吩嗪),5. 哌嗪類(Piperazines) 羥嗪 去氯羥嗪 西替力嗪 6. 哌啶類(Piperidines) 氯雷他定 氮他定 賽庚定 阿斯咪唑 特非那丁 非索那丁 依巴斯丁 左卡巴斯丁 7. 吡咯烷類 曲普立丁 阿化斯丁 克瑪斯定 8. 其它 多慮平 氮卓斯丁,抗組胺藥的化學(xué)分類,1、這類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)與第一代抗組胺藥完全不同，分子量較大，通常伴有長鏈,第二代抗組胺藥作用特點,2、主要選擇性作用于外周H1受體。分子量大，脂溶性低，不易透過血腦屏障，

5、一般無中樞抑制作用,3、口服吸收好，主要經(jīng)肝微粒體細(xì)胞色素P450氧化酶代謝。其代謝產(chǎn)物也具有活性，使藥物作用時間延長，一次給藥作用可維持12 24小時，每日一般只需服藥一次,4、適應(yīng)癥 皮膚過敏性疾病(如蕁麻疹，皮炎等)； 耳鼻喉科過敏性疾病(如季節(jié)性、常年性過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等)； 呼吸科過敏性疾病(如哮喘的預(yù)防性治療、大氣污染誘發(fā)的哮喘的防治、小兒早期哮喘防治等)；,抗組胺藥的臨床應(yīng)用,根據(jù)臨床疾病選擇用藥； 用藥物化學(xué)的知識指導(dǎo)用藥； 以藥效動力學(xué)指導(dǎo)合理用藥； 從抗組胺藥的副作用考慮,選擇用藥； 注意禁忌征： 注意藥物的代謝途徑； 從藥物的相互作用的理論指導(dǎo)合理用藥；,一、用藥

6、物化學(xué)的知識指導(dǎo)用藥,不宜合并使用的幾種情況 1. 一種藥和它的衍生物 (或光學(xué)異構(gòu)體) 氯雷他定+氮他定 阿化斯丁(新敏樂)+曲普立定(克敏) 氯苯那敏(撲爾敏)+右旋氯苯那敏,氯雷他定 賽庚定,用藥物化學(xué)的知識指導(dǎo)用藥,2. 基本化學(xué)結(jié)構(gòu) 氯雷他定+賽庚定 氯雷他定+特非那丁 (或息斯敏) 西替利嗪+羥嗪(或去氯羥嗪) 玻麗瑪朗+非那更,氯雷他定 賽庚定,二、以藥效動力學(xué)指導(dǎo)合理用藥,機(jī)制:H1受體拮抗劑 普遍存在的問題: 1. 適應(yīng)癥不妥,用于非組胺介導(dǎo)的疾病 2. H1受體拮抗劑的局限性和期望值過高的矛盾,以藥效動力學(xué)指導(dǎo)合理用藥,評價要點 1. H1受體選擇性 2. 除了拮抗H1受體

7、外,可能存在其它機(jī)制 膜保護(hù)作用:氯雷他定, 酮替芬 抑制粘附分子的表達(dá):氯雷他定 抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化:氯雷他定,西替利嗪,三、用藥代動力學(xué)的原理指導(dǎo)臨床用藥,1. 起效時間達(dá)峰時間 起效時間取決于藥物與H1受體的結(jié)合速率 維持時間取決于藥物與H1受體的解離速率 2. 藥物在肝臟的代謝,代謝酶,代謝產(chǎn)物,代謝物的藥理活性及其藥代動力學(xué) 3. 藥物的排泄,用藥代動力學(xué)的原理指導(dǎo)臨床用藥,4. 藥物的清除半衰期(T1/2 b),用藥代動力學(xué)的原理指導(dǎo)臨床用藥,5. 研究藥物清除半衰期的意義 決定投藥間隔 給藥方法 藥物蓄積 藥物的相互作用,四、從抗組胺藥的副作用考慮選擇用藥,常見的副作用有 1

8、、中樞抑制 2、抗膽堿作用 3、體重增加 4、對孕婦的危害性（致畸作用）,藥物對孕婦危害性分級 （FDA）,A級：在婦女控制對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠初期、中期和后期的胎兒有危險，對胎兒傷害可能性極小； B級：在婦女控制對照研究中，未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠初期、中期和后期的胎兒有危險，對胎兒的傷害證據(jù)不足或不能證實； C級：動物實驗顯示藥物能造成胎兒畸形或死亡，但無婦女控制對照研究，使用時必須謹(jǐn)慎權(quán)衡藥物對胎兒的潛在危險；,藥物對孕婦危害性分級 （FDA）,D級：藥物對人類胎兒危險的證據(jù)確鑿，孕婦使用時必須權(quán)衡利害，僅在婦女生命危在旦夕，或患嚴(yán)重疾病非用不可時方可使用； E級：在動物或人類研究中已表

9、明，藥物可導(dǎo)致胎兒異常，已懷孕或可能懷孕婦女禁用；,抗組胺藥的對孕婦的危害性,B類 氯雷他定 、 右氯苯那敏 阿扎他定、 撲爾敏 苯溴那敏、 賽庚啶 茶苯海明、 苯海拉明 賽克利嗪、 多西那敏 氯馬斯丁、 曲普利嗪,抗組胺藥的對孕婦的危害性,C類 安泰樂、 布克利嗪、 異丙嗪、 氯苯甲嗪、 異丁嗪（阿利嗎嗪）、 苯托沙敏、 特非那丁、 新安替根、 右溴苯那敏,5、心臟毒性,過量服用 肝功能不良 血藥濃度升高 阻滯心臟鉀離子通道 藥物相互作用 (氯雷它定不阻滯K+通道) 尖端扭轉(zhuǎn)性室速 QT時間延長 心室復(fù)極延緩 （TDP） 致死性室性心律失常 死亡,抗組胺藥的副作用,五、從藥物的相互作用的理論

10、 指導(dǎo)合理用藥,1、某些抗組胺藥（阿司米唑、特非那?。┩ㄟ^藥物代謝酶（CYP450 3A4）代謝； 2、某些藥物如唑類抗真菌藥（酮康唑）及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素）可抑制上述的CYP450 3A4； 3、合并應(yīng)用后使特非那丁或阿司米唑血藥濃度上升； CYP450 3A4 4、氯雷他定可通過 兩條途徑代謝 CYP450 2D6,從藥物的相互作用的理論指導(dǎo)合理用藥,5、單純抑制CYP450 3A4的藥物不足以使氯雷他定血藥濃度升高； 6、但如再同時合并抑制CYP450 2D6如西咪替丁，則氯雷他定血藥濃度可升高,皮膚病的外用藥治療 Topical Treatment in skin disord

11、ers,江蘇省人民醫(yī)院 皮膚科 畢志剛,外用制劑的概念,外用制劑（外用藥）在臨床中，特別在皮膚病的治療中有著重要的作用。部分的外用藥是針對病因治療的，但多數(shù)的外用藥主要是對癥治療。在目前國家非處方藥目錄中，有許多外用藥，它取之方便，用之容易，但如用得不當(dāng)卻非常容易鑄成大錯。為了正確地使用外用藥，認(rèn)識其性能、劑型和使用原則是十分重要的。,外用藥的性能,常用的外有藥有很多，但各自都有不同的主要性能，根據(jù)其性能，可將外用藥分為： （1）清潔劑； （2）保護(hù)劑， （3）止癢劑； （4）抗菌劑； （5）抗真菌劑； （6）抗病毒劑； （7）抗炎劑和抗變態(tài)反應(yīng)劑； （8）角質(zhì)促成劑； （9）角質(zhì)松解劑，,（

12、1）清潔劑 Cleansing agents,主要用于清除皮損上的滲出物、鱗屑和痂等； 常用的有： 生理鹽水； 1：8000的高錳酸鉀溶液； 24的硼酸溶液； 植物油和液體石蠟等,Cleansing agents,Cleansing agents are used to remove debris and to combat infection. Some are astringents which precipitate protein and in doing as help to seal the moist surface of weeping eczema or a stasis u

13、lcer.,（2）保護(hù)劑 Barrier Preparations,具有保護(hù)皮膚科防止外來剌激的作用； 此類藥作用溫和，其本身無剌激性； 常用的有： 滑石粉 氧化鋅 爐甘石 淀粉 植物油等,Barrier Preparations,Barrier Preparations are used to protect the skin from irritants,（3）止癢劑 Antipruritics,通過其清涼 、局部麻醉及消炎作用達(dá)到止癢的作用； 常用制劑有： 0.5%2%薄荷 2樟腦 12達(dá)可羅寧等,（4）抗菌劑 Antibacterial preparations,指能殺滅或抑制細(xì)菌的外

14、用藥； 包括各種抗生素的藥膏、藥水； 應(yīng)特別注意那些易致敏的抗生素不宜外用,（5）抗真菌劑 Antifungals,指能殺滅或抑制真菌的外用藥； 常有制劑有： 310水楊酸； 612苯甲酸； 唑類抗真菌劑：克霉唑（13）、益康唑（1）、咪康唑（2）、聯(lián)苯芐唑（1）； 丙烯胺類抗真菌劑：1特比萘芬霜,（6）抗病毒劑 Antivirals,指能抑制病毒復(fù)制的外用藥； 常用的有： 23的阿昔洛韋霜； 噴昔洛韋乳膏； 酞丁胺乳膏； 咪喹莫特乳膏等；,（7）抗炎劑和抗變態(tài)反應(yīng)劑 Antiinflammtory and Anti-allergics,主要是各種不同的糖皮質(zhì)類固醇（激素）外用時有明顯的抗炎癥

15、作用，但不同類型的外用激素其作用強(qiáng)弱可相差幾十倍到上千倍，長期外用可引起皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用，大面積長期外用還會因吸收而引起全身的副作用,必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用,（8）角質(zhì)促成劑 Keratoplastics,指能促進(jìn)表皮角質(zhì)層正?；耐庥盟帲?有收縮血管、減輕炎性滲出和浸潤的作用； 常用的制劑有： 25煤焦油或糠餾油； 510黑豆餾油； 3水楊酸； 35硫磺和0.1-1%蒽林等；,（9）角質(zhì)松解劑 Keratolytics,能促進(jìn)過度角化的角層細(xì)胞松軟解離而脫落的藥物； 常用的角質(zhì)松解劑有： 5水楊酸； 10硫磺； 1530尿素； 0.010.1 全反維甲酸；,外用藥的其化性能,

16、外用藥的性能還有 收斂劑astringent 腐蝕劑caustic agents 抗腫瘤劑antineoplastics 遮光劑sunsreens and sunblocks 脫色劑depigmenting agents 在使用皮膚科外用藥前了解所用的外用藥的性能是十分重要的,皮膚科外藥的劑型,上述不同性能的皮膚科外用藥必須放在不同的劑型中才能應(yīng)用在病人皮損上； 不同的劑型的外用藥具有不同的物理作用，它們能使所含的藥物較好地發(fā)揮作用； 治療皮膚病應(yīng)根據(jù)不同的病因及損害的特點，選用合適的劑型； 劑型選擇不當(dāng)，可能是不能獲得理想療效的重要原因之一，有時還可能引起不良反應(yīng)。,常用外用藥的劑型,不同的

17、劑型有不同的作用、適應(yīng)癥和各自不同的注意事項，常用的外用藥劑型有： 酊劑； 粉劑； 振蕩劑； 油劑； 乳劑；軟膏； 糊膏； 硬膏； 凝膠；,溶液solutions,是藥物的水溶液； 有散熱、消炎、清潔和收斂作用，適用于伴大量滲出或膿性分泌物的急性炎癥，但不能大面積使用，一次外用不能超過體表面積的三分之一等； 適應(yīng)征：伴有大量滲出或膿性分泌物的急性炎癥皮損； 注意事項： 保持紗布潮濕； 一次使用不得超過體表面積的三分之一；,酊（醑）劑(tinctures and spiritus),藥物的酒精溶液； 常用制劑：碘酊、樟腦醑等； 作用：消炎、殺菌、止癢； 適應(yīng)征：慢性皮炎，瘙癢癥； 注意事項： 不

18、宜用于破損處； 范圍廣、腔口附近及粘膜邊緣不宜用；,粉劑(powders),有植物粉（如淀粉，易變質(zhì)）和礦物粉（如氧化鋅粉、滑石粉）； 作用：干燥、保護(hù)、散熱及減少摩擦； 適應(yīng)征：無滲出的急性或亞急性皮炎； 注意事項： 不能用于摩爛處或有滲出處； 不能用于腔口附近及毛發(fā)處；,振蕩劑（水粉劑、洗劑） lotions,粉劑混懸在溶液中（粉40）； 如：爐甘石洗劑； 作用及適應(yīng)征：同粉劑，但比粉劑療效好； 注意事項： 用時搖均； 余同粉劑；,油劑(oils),粉劑混懸在油中（植物、動物或礦物油），粉40； 作用：清潔、保護(hù)、潤滑作用； 適應(yīng)征：亞急性炎癥（伴痂）、糜爛及潰瘍面； 注意事項：用時混均；

19、,乳劑(emulsion),油和水加乳化劑乳化而成； 分為霜（水包油）和酯（油包水）； 作用：潤膚、軟化痂皮、消炎、保護(hù)和止癢作用； 含脂低，清潔易洗，病人樂于接受； 藥物濃度不高，穿透性差，肥厚處療效不好；,軟膏(ointment),以70凡士林和30羊毛脂為基質(zhì)； 藥物濃度25； 作用：同乳劑，但穿透性強(qiáng)，有保護(hù)創(chuàng)面，防止干裂作用； 適應(yīng)征：慢性炎癥、潰瘍面； 注意事項： 含油多能防止水分蒸發(fā)，阻礙散熱； 不宜用于急性炎癥；,糊膏(paste),軟膏基質(zhì)加2550的粉劑； 作用：與軟膏相似，但由于含粉多，有一定的吸水、收斂作用； 可用于有少量滲出的亞急性皮炎、濕疹； 適應(yīng)征：與油劑相同；

20、注意事項： 有毛發(fā)部位不宜用糊劑； 換藥前應(yīng)用油先將原有糊劑洗凈；,硬膏(plasters),由粘著性的基質(zhì)（氧化鋁、橡膠、羊毛脂）加藥物制成； 穿透性強(qiáng)； 注意事項： 硬膏基質(zhì)本身易過敏有剌激； 不宜用于多毛處；,凝膠(gel),是含有聚乙二醇、丙二醇、纖維素衍生物等物質(zhì)的半固體制劑。又稱透明軟膏； 具有軟膏和乳劑的優(yōu)點；,皮膚科外藥的使用原則,在選擇皮膚科外用藥時，特別自已在選擇非處方皮膚科外用藥時，應(yīng)注意外用藥使用三原則： 首先應(yīng)根據(jù)皮損特點選劑型； 再根據(jù)不同的病因和自覺癥狀選擇正確的藥物； 最后應(yīng)注意所用外用藥的濃度。,在使用皮膚科外用藥時還應(yīng)了解不同藥劑型的使用禁忌，如： 酊劑不能

21、用于有破損的皮損，不能用于腔口附近和粘膜邊緣； 粉劑和振蕩劑不能用于糜爛處或有滲出處，不能用于腔口附近和毛發(fā)處； 軟膏不宜用于急性炎癥的皮損等。,（1）根據(jù)臨床癥狀和皮損的特點正確選擇劑型,對急性炎癥性皮損 僅有紅斑、丘疹而無糜爛時可選用粉劑或振蕩劑； 炎癥較重，出現(xiàn)糜爛且滲出較多時，可用溶液濕敷； 有糜爛但滲出不多時可用油劑； 亞急性炎癥性皮損 滲出較少時，用油劑或糊膏； 無糜爛而呈干燥脫屑者宜用乳劑或糊膏； 慢性炎癥性皮損 可選用軟膏、硬膏、乳劑、酊劑、涂膜劑等。,（2）根據(jù)不同皮膚病不同的病因和自覺癥狀選擇正確的外用藥,對化膿性皮膚病，可選擇抗菌藥物； 對真菌性皮膚病，可選擇抗真菌藥；

22、變態(tài)反應(yīng)皮膚病，可選用皮質(zhì)類固醇激素外用； 伴有瘙癢者選用止癢劑； 有滲出者選用收斂劑； 角化不全者選用角質(zhì)促成劑； 角化過度者使用角質(zhì)松解劑等。,（3）根據(jù)不同的病情、皮損所在部位選擇適當(dāng)?shù)乃幬餄舛?有剌激的藥物，應(yīng)先用較低濃度，然后根據(jù)需要和病人的耐受情況逐漸提高濃度； 在使有外用藥時還要考慮病人的性別、年齡和皮損的部位： 高濃度的、剌激性強(qiáng)的藥物，如水楊酸、蒽林等，不宜用于嬰幼兒、婦女以及面部、乳房下及外陰等部位；面部不宜用超強(qiáng)激素等。,Summary,Treatment by topical application is important in dermatotherapy, and the risks of systemic side-effects are minimized. The basic principles of prescribing and formulating topical applications should not be neglected in the medical curriculum. A doct