1、a,1,多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM),a,2,目的和要求,1.熟悉漿細(xì)胞病的分類。2.了解免疫球蛋白的結(jié)構(gòu)和分類。3.掌握多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床癥狀。4.掌握多發(fā)性骨髓瘤的實(shí)驗(yàn)室檢查。5.了解多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷和治療原則。,a,3,是骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓中大量異常漿細(xì)胞（即骨髓瘤細(xì)胞）增殖，產(chǎn)生M蛋白引起骨骼破壞、貧血、感染、出血、腎功能損害和免疫功能異常。,【概述】,a,4,發(fā)病情況：發(fā)病率:我國(guó)1/10萬(wàn),美國(guó)白人4/10萬(wàn),美國(guó)黑人9/10萬(wàn)MM發(fā)病年齡大多在50-60歲之間,40歲以下少見(jiàn),男女之比約為2:1,【概述】,a,5,

2、MM占所有癌癥比例1%,而在血液系腫瘤中占10%左右,a,6,0,10000,20000,40000,30000,50000,60000,病例數(shù),1999年美國(guó)東部血液系統(tǒng)腫瘤新發(fā)病例,56800,13700,10100,7800,7200,4700,4500,3100,NHL,MM,AML,CLL,HD,其他AL,CML,ALL,a,7,a,8,現(xiàn)認(rèn)為白介素-6(IL-6)是骨髓瘤的生長(zhǎng)因子,它促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞增生,抑制骨髓瘤細(xì)胞凋亡。,a,9,【病因及發(fā)病機(jī)制】,電離輻射和化學(xué)制品遺傳學(xué)突變細(xì)胞因子人類皰疹病毒8（HHV-8）腫瘤血管形成,a,10,骨髓被惡性漿細(xì)胞取代骨質(zhì)被破壞、異常免疫球

3、蛋白大量生成通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生臨床癥狀與體征,【臨床表現(xiàn)】,a,11,【臨床表現(xiàn)】,早期無(wú)癥狀瘤細(xì)胞達(dá)0.21012個(gè)（200g）每天分泌M蛋白26g癥狀明顯時(shí)瘤細(xì)胞達(dá)11012個(gè)（1000g）每天分泌M蛋白1060g晚期M蛋白80g/L,a,12,多見(jiàn)于腰骶部、頭顱、骨盆、鎖骨、肋骨等扁骨部位，四肢長(zhǎng)骨較少，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。,a,13,多發(fā)性骨髓瘤浸潤(rùn)形成的局部腫塊,a,14,【臨床表現(xiàn)】,一、骨髓浸潤(rùn)而引起的癥狀1.骨骼疼痛2.骨骼腫塊3.病理性骨折,a,15,a,16,a,17,【臨床表現(xiàn)】,二、瘤細(xì)胞分泌副蛋白引起的癥狀1.感染2.腎功能不全3.高粘滯血癥綜合癥4.出血傾向

4、,a,18,a,19,【臨床表現(xiàn)】,三、漿細(xì)胞惡性增生引起的癥狀1.貧血2.繼發(fā)漿細(xì)胞白血病3.高鈣血癥4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,a,20,a,21,一、血象正細(xì)胞、正色素性貧血成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列白細(xì)胞正常，偶見(jiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞或瘤樣漿細(xì)胞血小板正常或減少，晚期血小板常減少,【檢驗(yàn)】,a,22,二、骨髓象骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞總數(shù)10%-15%以上瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布,【檢驗(yàn)】,a,23,增生明顯活躍，骨髓瘤細(xì)胞占695，瘤細(xì)胞的特點(diǎn)是個(gè)體較大，圓形或卵圓形核仁12個(gè)，核染色質(zhì)較細(xì)致，核周淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可見(jiàn)嗜苯胺藍(lán)顆粒，魯塞爾小體，空泡和蛋白質(zhì)晶體，胞漿量較豐富

5、，嗜堿性強(qiáng)。,a,24,a,25,a,26,a,27,a,28,a,29,a,30,a,31,a,32,火焰狀細(xì)胞是漿細(xì)胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見(jiàn)于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。,a,33,a,34,Russell小體(魯塞爾小體)是漿細(xì)胞漿內(nèi)的圓形小體，是漿細(xì)胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細(xì)胞(grapecell)或稱mott細(xì)胞(桑椹狀細(xì)胞)。Russell小體在染色中有時(shí)會(huì)溶解，以致染成淡黃色或形成空泡。,a,35,a,36,Dutcher小體是一種含于核內(nèi)的PAS陽(yáng)性包涵體，經(jīng)染色后，較核染色為淡，可在約7%的骨髓瘤患者中見(jiàn)到，以IgA型骨髓瘤

6、較多見(jiàn),a,37,a,38,小漿細(xì)胞型幼稚細(xì)胞型原始細(xì)胞型網(wǎng)狀細(xì)胞型,瘤細(xì)胞分型,a,39,Matureplasmacellmorphology,a,40,a,41,a,42,三、病理活檢切片檢查,a,43,a,44,四、血清及尿液M蛋白檢驗(yàn),a,45,a,46,a,47,a,48,a,49,多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（IgA）和區(qū)（鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，其位置與異常M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA型MM。,a,50,多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳,a,51,MM血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝

7、膠電泳在區(qū)出現(xiàn)濃重的M蛋白帶。G、A、M、區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在區(qū)（鏈）出現(xiàn)陽(yáng)性區(qū)帶，為輕鏈型MM。,a,52,a,53,a,54,a,55,5060,90100,5060,室溫,1845英國(guó)醫(yī)生WillianMacintyre發(fā)現(xiàn)一位主訴胸背痛、浮腫的45歲的男性患者尿液渾濁、相對(duì)密度高,呈酸性,不含糖,尿液加熱時(shí)變清,冷卻后又變濁！,M-蛋白-歷史,a,56,M-蛋白定義,本質(zhì)上屬于免疫球蛋白或其片斷是由克隆性的漿細(xì)胞分泌在類別、亞類、型、亞型、基因型和獨(dú)特型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸順序、空間構(gòu)象、電泳特性都相同,a,57,【病理生理】,M蛋白有三種類型：完整的免疫球蛋白分

8、子，其輕鏈具有一種抗原性,不是即為鏈僅有過(guò)剩的重鏈片段而無(wú)相應(yīng)輕鏈,產(chǎn)生“重鏈病”游離的或鏈，即B-J蛋白,a,58,M-蛋白檢測(cè)方法,血清蛋白電泳免疫球蛋白定量輕鏈定量免疫固定電泳血、尿本周氏蛋白電泳,a,59,1.血清蛋白電泳高球蛋白血癥是本病重要特點(diǎn)之一,是M蛋白（monocloneprotein）增高所致。在電泳的區(qū)帶之前(間)或、2間可見(jiàn)單峰。,a,60,血清蛋白電泳(醋酸纖維素膜),正常人:Alb、1、2、！M蛋白:血清蛋白電泳中出現(xiàn)異常的條帶主要在于、球蛋白區(qū)域，M蛋白表現(xiàn)為以窄底單株峰多克隆免疫球蛋白:寬底高峰（、區(qū)大量增殖，兩區(qū)之間的間隙消失，也稱-）。,a,61,血清蛋白電

9、泳,Alb12,加樣,a,62,蛋白電泳正常曲線2004042713,a,63,M蛋白峰,加樣,Alb12,a,64,區(qū)有M蛋白No.2004042708,a,65,a,66,a,67,a,68,血清蛋白電泳特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)1.簡(jiǎn)單,易開(kāi)展2.可以定量,a,69,血清蛋白電泳特點(diǎn),缺點(diǎn)1.輕鏈的分子量?jī)H23KD，小于白蛋白的分子量，因此，輕鏈型的MM在血清蛋白電泳上不出現(xiàn)M峰2.IgD、IgE型的MM在血清蛋白電泳上不容易出現(xiàn)M峰3.經(jīng)治療的IgG、IgA、IgM型的MM如M蛋白明顯下降,在血清蛋白電泳上也不容易出現(xiàn)M峰(最低檢測(cè)單克隆蛋白質(zhì)的濃度是0.13g/L,不能作為最佳療效的評(píng)判)4.不能確

10、定M蛋白的類型,a,70,免疫固定電泳（IFE）原理,蛋白質(zhì)在PH8.8電泳Buffer先分離電泳后的蛋白與相應(yīng)的5種抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和輕鏈、（包括游離、非游離）形成復(fù)合物，并被固定在相應(yīng)的位置上,a,71,IF正常：各帶均勻淡染,a,72,IgG-型No.2004010601,IgG-型No.2004033009,a,73,輕鏈型No.2002022604,低濃度輕鏈型No.2002080606,a,74,IgG-型伴有輕鏈No.2004031606,a,75,免疫固定電泳（IFE）特點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)1.比血清蛋白電泳更敏感、特異2.鑒別血清蛋白電泳中出現(xiàn)的異常條帶的性質(zhì)3.

11、用血清蛋白電泳方法無(wú)法鑒定的輕鏈型、IgD、IgE型。,缺點(diǎn)1.不能定量2.設(shè)備要求較高,a,76,血尿M蛋白檢查,a,77,血清,尿出現(xiàn)M-蛋白的臨床意義,表明存在單克隆(惡性)的漿細(xì)胞這些漿細(xì)胞分泌和產(chǎn)生一種(單克隆)或兩種(雙克隆)異常的免疫球蛋白或其片段是一種病理狀況,a,78,M-蛋白血癥的疾病比例,MayoClinic2005年統(tǒng)計(jì)，1510例單克隆免疫球蛋白血癥,a,79,M-蛋白血癥的Ig類型,1383例單克隆免疫球蛋白血癥，MayoClinic2005,a,80,2.尿蛋白電泳和免疫電泳可檢出B-J蛋白和鑒別鏈及鏈,結(jié)果與血清蛋白電泳相符.特點(diǎn):敏感性高、特異性強(qiáng)，除不分泌型

12、外，幾乎所有患者均為陽(yáng)性。,a,81,a,82,通過(guò)免疫電泳可將M成分分為：,1.IgG型：2.IgA型:3.IgD型:4.IgE型:5.輕鏈型:6.雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：7.不分泌型:血清中無(wú)M成分,尿中無(wú)B-J蛋白,a,83,五、其他檢驗(yàn),1.血清鈣磷和堿性磷酸酶2.2微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力可作為判斷預(yù)后與治療效果的指標(biāo),a,84,3.腎功能檢驗(yàn)4.血液流變學(xué)檢測(cè)5.血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)及可溶性IL-6受體(SIL-6R),a,85,6.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)用以檢測(cè)免疫球蛋白重鏈基因重排,作為單克隆B細(xì)胞-漿細(xì)胞惡性增生的標(biāo)記7.血沉:明顯增快,a,86,六、X

13、線檢查,1.彌漫性骨質(zhì)疏松2.穿鑿狀或鼠咬狀骨質(zhì)缺損3.病理性骨折,a,87,a,88,1.骨髓中漿細(xì)胞15%，并有異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)或組織活檢證實(shí)為漿細(xì)胞瘤2.血清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白(M蛋白)IgG35g/L;IgA20g/L;IgD2.0g/L;IgE2.0g/L;IgM15g/L或B-J蛋白尿1.0g/24h少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或多克隆3.無(wú)其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松,【診斷】,a,89,【鑒別診斷】,反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病漿細(xì)胞一般均小于10，且多為成熟漿細(xì)胞，無(wú)形態(tài)學(xué)異常。,a,90,漿細(xì)胞白血?。和庵苎獫{細(xì)胞20%絕對(duì)值

14、2.0109/L漿細(xì)胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等發(fā)展而來(lái),a,91,a,92,M-蛋白血癥的疾病比例,MayoClinic2005年統(tǒng)計(jì)，1510例單克隆免疫球蛋白血癥,a,93,M-蛋白血癥的Ig類型,1383例單克隆免疫球蛋白血癥，MayoClinic2005,a,94,MGUS,最常見(jiàn)的漿細(xì)胞疾病，西方國(guó)家中，超過(guò)70歲以上的人群中發(fā)病率達(dá)3.6%，男性大于女性無(wú)骨痛、貧血、反復(fù)感染、腎功能減退等臨床表現(xiàn)。血沉均增高，血中可見(jiàn)球蛋白總量升高，免疫球蛋白測(cè)定IgG、IgA、IgM其中一項(xiàng)升高，但升高水平有限(IgG蛋白升高大多35g/L),不升高的免疫球蛋白并不減少（正常的免疫球蛋白不受

15、抑制），其單克隆免疫球蛋白類型以IgG為主，也可見(jiàn)IgA、IgD、IgM型，而輕鏈型極少見(jiàn)血清蛋白電泳可見(jiàn)r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分，血清免疫固定電泳出現(xiàn)一淡染條帶。尿本周氏蛋白電泳可陽(yáng)性，血尿B2-MG正常，骨髓涂片漿細(xì)胞小于10%，形態(tài)大致正常。,a,95,MGUS/無(wú)癥狀性骨髓瘤/有癥狀性骨髓瘤的鑒別診斷,a,96,巨球蛋白血癥（WM）,有貧血、出血傾向、高粘滯血癥及雷諾現(xiàn)象、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能損害及蛋白尿及反復(fù)感染等，但很少有溶骨性病變。血中可見(jiàn)球蛋白總量升高，免疫球蛋白測(cè)定IgM明顯升高，IgM大于30g/L，其他類型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），血清蛋白電泳可見(jiàn)r區(qū)表

16、現(xiàn)為窄底高峰的M成分血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏蛋白電泳可陽(yáng)性，血尿B2-MG明顯升高骨髓涂片漿細(xì)胞呈淋巴樣。,a,97,WM:漿細(xì)胞呈淋巴樣與MM瘤細(xì)胞,a,98,IgM-MM與巨球蛋白血癥的鑒別,a,99,淀粉樣變,“淀粉樣物質(zhì)”沉積于組織器官中，從而導(dǎo)致臟器功能損害淀粉樣物質(zhì):免疫球蛋白的輕鏈(原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變)、淀粉樣A蛋白、前白蛋白、2-微球蛋白、纖維蛋白原A、載脂蛋白A分類:原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性或局限性和系統(tǒng)性,a,100,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變-臨床表現(xiàn),1/3有腎淀粉樣變:大量蛋白尿(腎綜),腎功能衰竭1/5有心臟淀粉樣變:低心輸出量表現(xiàn)、心肌梗塞、心房顫動(dòng),晚

17、期心力衰竭死亡周圍神經(jīng)病:感覺(jué)遲鈍、異常、缺失消化系統(tǒng):腸道-腹瀉、體重減輕,肝脾常腫大其他:巨舌、皮膚受累、腎上腺和甲狀腺功能減退,a,101,原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變-診斷,診斷步驟(1)-確定存在淀粉樣變性(剛果紅-嗜伊紅性物質(zhì);偏振電子顯微鏡-蘋果綠色熒光雙折射;電子顯微鏡-纖維樣物質(zhì)診斷步驟(2)-進(jìn)一步確定淀粉樣物質(zhì)是AL蛋白免疫組化：+或+,血和尿免疫固定電泳：約80病人免疫固定電泳陽(yáng)性,但血清M蛋白濃度通常很低診斷步驟(3)-確定器官受累范圍,a,102,POEMS綜合征,Polyneuropathy多發(fā)性神經(jīng)病Organomegaly臟器腫大Endocrinopathy內(nèi)分泌病M

18、proteinSkinchanges皮膚改變,a,103,POEMS綜合征-臨床特點(diǎn)及診斷,多發(fā)性周圍神經(jīng)病變:見(jiàn)于99%患者,且為首發(fā),呈進(jìn)行性對(duì)稱性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)損害及植物神經(jīng)功能障礙臟器腫大:肝腫大(70%)及脾腫大(30%)內(nèi)分泌病:性功能減退,甲狀,糖耐量異常Mprotein:多為IgG或A,骨髓漿細(xì)胞25%診斷:依據(jù)臨床,其中多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及Mprotein必備,a,104,治療原則,無(wú)癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的MM或沒(méi)有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年輕骨髓瘤患者（65歲）首選自體干細(xì)胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和

19、亞硝基脲類藥物。老年骨髓瘤患者（65歲）不建議移植。,a,105,年齡65歲適合autoSCT誘導(dǎo)治療方案,VADT(長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松沙利度胺)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松),a,106,誘導(dǎo)方案,所有的隨機(jī)研究都證實(shí)VAD方案作為ASCT前的誘導(dǎo)治療已經(jīng)過(guò)時(shí)VD方案優(yōu)于TD方案，無(wú)論移植前還是移植后可以產(chǎn)生更高的CR/VGPRVD方案可以作為以3藥為基礎(chǔ)的治療方案進(jìn)行比較的新標(biāo)準(zhǔn),耐受性較好，但仍需考慮2個(gè)問(wèn)題：與Bortezomib相關(guān)的周圍神

20、經(jīng)炎，與Imides相關(guān)的DVT,a,107,年齡65歲或不適合autoSCT（血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案,VAD(阿霉素+地塞米松長(zhǎng)春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長(zhǎng)春新堿+地塞米松),a,108,年齡65歲或不適合autoSCT（血Cr176mol/L）誘導(dǎo)治療方案,以上方案MP（馬法蘭+強(qiáng)的松）M2（環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強(qiáng)的松）MPV(馬法蘭+強(qiáng)的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺),a,109,誘導(dǎo)治療監(jiān)測(cè)和管理,誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細(xì)胞計(jì)數(shù)

21、、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測(cè)血清游離輕鏈（如無(wú)新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在34個(gè)療程（含新藥方案可提前）時(shí)需對(duì)疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，療效達(dá)MR以上時(shí)（達(dá)不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標(biāo)穩(wěn)定在3個(gè)月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺(tái)期,a,110,中國(guó)MM療效標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR),無(wú)變化(NC)平臺(tái)期疾病進(jìn)展(PD)完全緩解后復(fù)發(fā),a,111,完全緩

22、解（CR）,必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細(xì)胞瘤消失；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加；骨髓漿細(xì)胞5（如對(duì)不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細(xì)胞均5）。,a,112,嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）,sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細(xì)胞。,nCR除免疫固定電泳陽(yáng)性以外，其它各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。,a,113,非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）,VGPR：血M蛋白下降90和尿輕鏈100mg/24h但又未達(dá)到CR標(biāo)準(zhǔn)。,PR：必須符合以下所有條件血清M蛋

23、白下降50（對(duì)不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細(xì)胞下降50）；24h尿輕鏈下降90或小于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小50；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。,a,114,微小緩解（MR）,必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降2549（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細(xì)胞下降2549）；24h尿輕鏈下降5089但大于200mg/24h；軟組織漿細(xì)胞瘤縮小2549；溶骨病變?cè)诜秶驍?shù)量上沒(méi)有增加。,a,115,無(wú)變化（NC）、平臺(tái)期,NC：介于微小緩解和疾病進(jìn)展之間。,平臺(tái)期：無(wú)進(jìn)行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化25并持續(xù)3個(gè)月以上。,a,116,疾病進(jìn)展（P

24、D）,在治療過(guò)程中或在平臺(tái)期重新出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清M蛋白水平上升基線水平的25和/或絕對(duì)值增加5g/L；24h尿輕鏈分泌增加基線水平的25和/或絕對(duì)值增加200mg；骨髓漿細(xì)胞比例增加基線水平的25，絕對(duì)值增加10；原有的溶骨損害或軟組織漿細(xì)胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細(xì)胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L或11.5mg/dL）。,a,117,CR后復(fù)發(fā),在曾經(jīng)完全緩解的患者中出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況：血清免疫固定電泳或蛋白電泳重新發(fā)現(xiàn)M蛋白；骨髓漿細(xì)胞比例5；出現(xiàn)新的溶骨性病變；軟組織漿細(xì)胞瘤；不能用其他原因解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣2.8mmol/L）。,a,118,維持治療,維持治療時(shí)機(jī)：不進(jìn)行干細(xì)胞移