1、.,中國前列腺癌診治指南,.,前列腺癌診斷指南,前列腺癌(初次)治療指南,前列腺癌隨訪指南,前列腺癌治愈性治療后復發(fā)的診治指南,激素非依賴性前列腺癌治療指南,.,前列腺癌診斷指南,.,前列腺癌診斷方法:,直腸指檢(Digitalrectalexamination，DRE),前列腺特異性抗原檢查(Prostate-specificantigen，PSA),經(jīng)直腸超聲檢查(Transrectalultrasonography,TRUS),前列腺癌的其他影像學檢查CT,MRI,X-ray,BoneScan,前列腺穿刺活檢(ProstateBiopsy),前列腺癌診斷指南,.,前列腺癌診斷指南,PSA

2、檢查和DRE年齡50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀者*PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值DRE或影像學異常、有骨痛、骨折等臨床征象時機:前列腺按摩后一周直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后射精24小時后前列腺穿刺一個月后進行PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿儲留等疾病。,*AUA,ASCO,臺灣指南：年齡50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查,.,前列腺癌診斷指南,PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA4ng/ml：建議復查,如tPSA410ng/ml，參考以下指標：fPSA/tPSAPSAD(PSADensity):PSAV(PSAVelocity):,*中華泌尿外科

3、雜志,2002,23:26-8中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7,.,fPSA:fPSA/tPSA0.16為正常值*fPSA/tPSA0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56%fPSA/tPSA0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性8%PSAD正常值0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計算所得)PSAV正常值0.75ng/mlPSAV=(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2(兩年內(nèi)至少檢測三次PSA),*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7,前列腺癌診斷指南,.,前列腺癌診斷指南,經(jīng)直

4、腸超聲檢查(TRUS):年齡50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀,其他影像學檢查(MRI,CT):MRI和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期為避免影響分期，應(yīng)在穿刺前行MRI檢查*MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值MRI波譜學(MRSpectroscopy,MRS)前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝膽堿+肌酐/枸椽酸鹽0.86癌的可能性大,*中華泌尿外科雜志2004，2:106-7實用放射學雜志,2000,16:579-82,.,MRI波譜學(MRSpectroscopy,MRS),.,前列腺癌的核素檢查和X線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期：ECT:比常規(guī)X線片提前3-

5、6個月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶BS:一旦前列腺癌診斷，建議進行全身骨顯像檢查特別是在PSA20，GS評分7X-ray等可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應(yīng)檢查,前列腺癌診斷指南,.,前列腺穿刺指征:直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值PSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值PSA410ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常PSA410ng/ml，f/tPSA和PSAD值正常B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號注:PSA410ng/ml如f/tPSA、PSAD、影象學正常，應(yīng)嚴密隨訪,前列腺癌診斷指南,.,前列腺穿刺穿刺時機:前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI之后前列腺穿刺方法:直腸超聲引導下進行前列腺系統(tǒng)穿

6、刺陽性率:10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*,前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢,*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.,.,TRUS下系統(tǒng)的前列腺穿刺,前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢,.,前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢,重復穿刺的指征:非典型性增生或高級別PINPSA10ng/ml，任何f/tPSA或PSADPSA410ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值異常PSA410ng/ml，DRE和/或影象學異常PSA410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象學均正常每3月復查PSA，PSA連續(xù)2次10

7、ng/mlPSAV0.75/ml/年應(yīng)再穿刺,.,重復穿刺的時機：間隔13月,前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢,重復穿刺的次數(shù)：有重復穿刺指征的建議2次以上穿刺2次穿刺陰性，有嚴重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌應(yīng)給予適當治療,.,DREB-超結(jié)節(jié),PSA升高,穿刺：為避免對分期的影響，穿刺前行MRI,50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。45歲有家族史PSA，DRE檢查,PSA升高患者的診斷步驟,穿刺陽性,分期,前列腺癌診斷流程,.,DRE或TRUS有結(jié)節(jié)異常者活檢,活檢陽性前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者三個月后活檢，活檢前復查PSA,PSA4ng/ml,活檢陰性者每3個

8、月復查PSA、DRE及TRUS,需要時再活檢,前列腺結(jié)節(jié)的處理,.,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS異常者活檢,活檢陽性前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后活檢，活檢前復查PSA,DRE或TRUS正常者,F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月復查上述指標。有異常者活檢,F/T、PSAD、PSAV只要一項異常者就要活檢,活檢陽性前列腺癌,非典型增生或高級別PIN者1-3月后再活檢,活檢陰性者每三月復查PSA、DRE,TRUS，3個月后再活檢,活檢陰性者三月復查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE，有異常再活檢,PSA升高的診斷步驟,正常值:f/tPSA0.16PSA

9、D0.15PSAV0.75ng/ml,.,活檢陽性前列腺癌,非典型增生或低級別PIN者1-3月后再活檢(連續(xù)兩次病理陰性,3個月后復查PSA，根據(jù)PSA變化可多次穿刺),穿刺活檢,PSA10ng/ml,活檢陰性者每月復查PSA，DRE，1-3月后再活檢,PSA升高的診斷步驟,.,GleasonScore(Gleason評分)系統(tǒng),根據(jù)前列腺腺體細胞和細胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為級。級分化良好，級分化差,Gleason評分的計算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū),前列腺癌診斷指南前列腺癌病理分級,.,Gleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度

10、大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細胞胞漿極為相近。Gleason2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細胞核大，核仁大而

11、紅，胞漿染色可有變化。,前列腺癌診斷指南前列腺癌病理分級,.,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法：DRE穿刺活檢陽性針數(shù)和部位MRI、CT骨掃描淋巴結(jié)切除活檢PSA（協(xié)助分期）,.,*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c*注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3,.,*注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；*注：當轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期,.,前列腺癌危險因素分析:指導治療和判斷預后,前列腺癌診斷指南,.,.,前列腺癌治療指南,.,前列腺癌的初次治療,根治性治療后復發(fā)前列腺癌治療,激素非依賴

12、前列腺癌治療,.,前列腺癌的初次治療,觀察等待治療(WatchfulWaiting),根治手術(shù)(Radicalprostatectomy),內(nèi)放療(Brachytherapy),體外放療（EBRT）,內(nèi)分泌治療(HT),實驗性前列腺癌局部治療,.,前列腺癌分類根據(jù)危險因素,低危前列腺癌(2Ta,PSA10，GS6),中危前列腺癌(2Tb,PSA1020，GS=7),高危前列腺癌(2Tc,PSA20，GS8),復發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence),局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA20或GS8,局部進展前列腺癌（locallya

13、dvancedPC)T3T4M0N0,轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC),.,低危前列腺癌和預期壽命短的患者StageT2a,PSA10,GS6晚期前列腺癌治療并發(fā)癥和風險大于延長壽命,觀察等待治療國內(nèi)專家共識：,對臨床局灶性前列腺癌（如選擇等待觀察治療）患者必須了解并接受局部進展和轉(zhuǎn)移的危險。,低危、中危PC治療觀察等待治療StageT2b,PSA20,GS7,.,3-6個月復診，必要時縮短復診間隔時間PSA、DRE、必要時復查BS、MRI等影象學進展者轉(zhuǎn)為其它治療,觀察等待治療觀察指標：,Others：Erectiledysfunctionurinaryleakageurinaryo

14、bstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell-being,低危、中危PC治療觀察等待治療StageT2b,PSA20,GS7,.,禁忌癥：嚴重心、腦、肺疾?。怀鲅?、凝血疾?。涣馨徒Y(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預期壽命10年,根治性手術(shù)(RP),低危、中危PC治療根治性手術(shù)StageT2b,PSA20,GS7,適應(yīng)癥：低危、中危PC預期壽命10年,.,手術(shù)方法：經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(經(jīng)腹膜外和腹腔)手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等保護神經(jīng)血管束可選擇術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌,手術(shù)時機有人建議穿刺后68周，TUR-P

15、后12周,低危、中危PC治療根治性手術(shù)StageT2b,PSA20,GS7,.,低危、中危PC治療內(nèi)放射治療StageT2b,PSA20,GS7,單純近距離治療的適應(yīng)證,同時符合以下3個條件：臨床分期為T1-T2a期，Gleason評分為26，PSA10ng/ml。,加用內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥,前列腺體積60ml局限高危前列腺,.,內(nèi)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥,前列腺體積60ml局限高危前列腺新輔助內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療,低危、中危PC治療內(nèi)放射治療StageT2b,PSA20,GS7,內(nèi)放療聯(lián)合外放療治療的適應(yīng)癥,臨床分期為T2bT2cGleason評分810或PSA20ng/mlGleas

16、on評分7，PSA為1020ng/ml者根據(jù)具體情況決定是否加用外放療,.,近距離照射的技術(shù)和標準：經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等前列腺靶區(qū)處方劑量應(yīng)包括前列腺及其周邊38mm范圍因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍,低危、中危PC治療內(nèi)放射治療StageT2b,PSA20,GS7,.,低危、中危PC治療內(nèi)放射治療StageT2b,PSA20,GS7,粒子值入后的劑量學評估種植后4周行CT劑量評估發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應(yīng)及時補充再植粒子發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療,.,療效(一),基本和前列腺癌根治手術(shù)及外放

17、療相當。但近距離治療患者的年齡比接受根治術(shù)的患者的年齡大8歲。（EuroUrol,2003,44:40-46.）。目前隨訪的主要是在80年代末及90年代初的病例，其療效已經(jīng)和根治術(shù)相當。近10年來隨著三維治療計劃系統(tǒng)的出現(xiàn)，粒子植入的準確性和劑量分布的均一性均有顯著提高，今后的療效可能還會進一步提高。,.,療效（二）,療效和臨床分期、Gleason評分及血PSA水平有關(guān)。低危患者，即PSA10ng/ml,Gleason評分7,臨床分期在T2a期以前的患者，510年的PSA無進展生存率為87%96%。中?；颊?，即具備PSA10ng/ml,Gleason評分7,臨床分期在T2b期以上三個條件之一的

18、患者，9年P(guān)SA無進展生存率為82%。高?；颊?，即具備以上三個條件中兩個以上的患者，近距離治療聯(lián)合外放療的5年P(guān)SA無進展生存率為76%。（JUrol,2003,169:1643-1652.）,.,體外放療（EBRT）,高齡、預期壽命10年低危、中危PC可達根治性放療目的,低危、中危PC治療體外放射治療StageT2b,PSA20,GS7,.,低危、中危PC治療體外放射治療StageT2b,PSA20,GS7,1、T1aT2aN0M0、Gleason評分6和PSA10ng/ml（低度風險組）根治性體外放射治療的推薦劑量為7072Gy，療效與根治性前列腺切除術(shù)相似，增加照射劑量療效無顯著提高In

19、tJRadiatOncolBiolPhys1998;41:501-510,.,2、T2bN0M0或Gleason評分=7ng/ml或PSA1020ng/ml（中度風險組）,照射劑量在7681Gy之間，可提高cT1cT3前列腺癌患者的5年無生化復發(fā)率Anderson腫瘤中心比較了305例患者3D-CRT（劑量78Gy）和常規(guī)外照射（劑量70Gy）的療效.3D-CRT組的5年無生化復發(fā)率（75）顯著高于常規(guī)組（48）PROG9509研究393例T1bT2b患者，前列腺區(qū)先分別照射28.8Gy和19.8Gy，再用50.4Gy劑量擴大照射范圍，隨訪4年，發(fā)現(xiàn)大劑量組（79.2Gy）5年生化復率顯著低于

20、常規(guī)治療組（70.2Gy）目前認為78Gy可能比較合適JClinOncol2000;18:3904-3911IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:S131,.,低危、中危PC治療內(nèi)分泌治療StageT2b,PSA20,GS7,內(nèi)分泌治療(HT),預期壽命10年嚴重疾病不能耐受手術(shù),方法：單純?nèi)菟幬锶莼蚴中g(shù)去勢去勢+抗雄間歇內(nèi)分泌治療連續(xù)內(nèi)分泌治療,.,高危前列腺癌治療,.,復發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence),高危前列腺癌治療StageT2c,PSA20,GS810,根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：,局限高危前列腺癌（localizedhig

21、hrisk)T1cT2c，PSA20或GS8,局部進展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0,轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC),高危前列腺癌治療,.,根治性治療為主:聯(lián)合內(nèi)分泌治療根治術(shù)+輔助內(nèi)分泌治療(RP+AHT)新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(shù)(NHT+RP)內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT),局限高危前列腺癌的治療（T1cT2c，PSA20或GS8),高危前列腺癌治療,預期壽命10年,預期壽命5年,內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT),不符合上述條件,內(nèi)分泌治療或觀察等待治療,.,復發(fā)前列腺癌

22、（PSAandclinicalrecurrence),高危前列腺癌治療StageT2c,PSA20,GS810,根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：,局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA20或GS8,局部進展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0,轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC),高危前列腺癌治療,.,局部進展前列腺癌治療(T3-T4),T3a單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯T3b精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官,.,局部進展前列腺癌治療(T3-T4),高危前列腺癌治療,臨床分期T3a前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累影象學(MRI,

23、B超)：包膜不完整或侵犯雙側(cè)精囊無異常,預期壽命10年：NHT+RP(可選擇),預期壽命10年：NHT+EBRTEBRT+AHTHT,治療,BJUint.2005,95(6):751-6,.,新輔助治療+根治性治療:cT2ccT3,高危前列腺癌治療,局部進展前列腺癌治療,新輔助治療期限(3個月、6個月、9個月？)(CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic)3個月與8個月比較研究,.,CUOGP95ANHTStudyNHT3vs8Months,.,切緣陽性率：3個月23%vs8個月12%（P=0.0106),3個月與8個月比較研究結(jié)果（CUOGP95A、UBC、Cleveland

24、Clinic）,總生存率和無PSA復發(fā)生存率：3月與8月無差異生存率：PSA20ng/ml8月優(yōu)于3月,.,局部進展前列腺癌治療(T3-T4),T3a單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯T3b精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官,.,體外放療+輔助內(nèi)分泌治療（XRT+HT）內(nèi)分泌治療（HT）(LHRHonly，MAB，IHT),局部進展前列腺癌治療（T3bT4）,高危前列腺癌治療,.,體外放療,放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量：6472Gy根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量,體外放療的照射范圍和技術(shù)：三維適形放療（3D-CRT）和強調(diào)放療（IMRT）減少正常組織器官照射，提高腫瘤局

25、部照射,局部進展前列腺癌治療（T3bT4）,.,輔助內(nèi)分泌治療(AHT)：適應(yīng)癥：根治術(shù)后病理切緣陽性術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+)術(shù)后病理證實T3期T2，伴高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml)T3期放療后輔助內(nèi)分泌治療治療時機：文獻報道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時限：根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟狀況而定,局部進展前列腺癌治療（T3bT4）,高危前列腺癌治療,.,局部進展前列腺癌治療（T3bT4）,內(nèi)分泌治療,去勢治療(Castration)手術(shù)去勢藥物去勢：LHRH-a，前2周加用抗雄藥物雌激素治療：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睪丸Leydig細胞功能,.,最大限度雄

26、激素阻斷(MAB)：方法：LHRHa+非類固醇抗雄藥物(比卡魯胺和氟他胺),局部進展前列腺癌治療（T3T4）,內(nèi)分泌治療,與單純?nèi)菹啾瓤裳娱L總生存期36個月平均5年生存率提高2.9%*死亡風險降低20,相應(yīng)延長無疾病進展生存期*,*Lancet,2000;355:1491-8*BJUInt,2004;93:1177-82,.,間歇內(nèi)分泌治療(IHT)推薦：適應(yīng)癥：T3-T4；切緣陽性；根治術(shù)或放療后復發(fā)IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa停藥標準：PSA0.2ng/ml，維持3-6月重新開始治療的標準：PSA4ng/ml,局部進展前列腺癌治療（T3T4）,內(nèi)分泌治療,.,轉(zhuǎn)移前列

27、腺癌治療,早期內(nèi)分泌治療藥物去勢（LHRHa）或手術(shù)去勢藥物或手術(shù)去勢+抗雄激素（MAB或CAB）,高危前列腺癌治療,放療，放射性核素治療鎮(zhèn)痛治療雙膦酸鹽(zoledronicacid,Zometa)降低骨相關(guān)事件發(fā)生率(SRE),骨轉(zhuǎn)移治療,.,PC診治指南隨訪篇,.,治愈性治療后隨訪,隨訪項目：PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復發(fā)者,治愈性治療：根治術(shù)、近距離照射、體外放射治療,隨訪方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等2年內(nèi)每3月隨訪一次2年后每6月隨訪一次5年后每年隨訪一次對高危PC患者可縮短隨訪間隔,.,

28、內(nèi)分泌治療后隨訪,隨訪項目：PSA：作為常規(guī)隨訪指標肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查PSA升高、骨痛時檢查B超和胸片：必要時檢查,隨訪時機：PSA：每36月隨訪一次對M1、治療依從性差者更嚴密隨訪抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,.,治愈性治療后復發(fā)的診治篇,根治性前列腺切除術(shù)后復發(fā)的診治根治性放射治療后復發(fā)的診治,.,生化復發(fā)的評估：血清PSA水平連續(xù)兩次0.2ng/ml定義為生化復發(fā),根治術(shù)后復發(fā)的診治,臨床復發(fā)的評估：PSA生化復發(fā)DRE：結(jié)節(jié)B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時活檢骨掃描和CT：骨痛，PSA20ng/ml臨床復發(fā)狀況評估：局部復發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移,.,根治術(shù)后復發(fā)的治療觀察等待治療：適應(yīng)于低?；颊?，生化復發(fā)的早期挽救性放射治療：預期壽命10年身體一般情況好生化復發(fā)，無臨床復發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部