1、,COPD診斷、評估和加重期處理,1,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)容,2,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性阻塞性肺疾病,是一種可預(yù)防、可治療的常見疾病,特征為持續(xù)存在的氣流受限,氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加,急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度,COPD的定義,3,3,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD的流行病學(xué)特點,4,4,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD的流行病學(xué)特點,5,學(xué)習(xí)交流PPT,炎癥機制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高,炎癥細胞中性粒細胞巨噬細胞T淋巴細胞B淋巴細胞嗜酸粒細胞上皮細胞,炎癥介質(zhì)LTB4IL-8,IL-6TNF-TGF-,COPD

2、的發(fā)病機制,6,學(xué)習(xí)交流PPT,過敏,哮喘,吸煙、環(huán)境污染、感染,COPD,大氣道小氣道,小氣道,氣道慢性炎癥（氣道、肺實質(zhì)、肺血管）,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點,7,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD與哮喘誘發(fā)炎癥的不同點,8,學(xué)習(xí)交流PPT,炎癥機制氧化應(yīng)激反應(yīng)增強蛋白酶和抗蛋白酶系統(tǒng)失衡膽堿能神經(jīng)張力增高,NF-B,IL-8,中性粒細胞募集,TNF-,抗氧化劑,O2-,H202OH.,ONOO-,抗蛋白酶,SLPI,1-AT,蛋白酶,1-抗胰蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑彈力素金屬蛋白酶組織抑制劑,中性粒細胞彈性蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)1,9,12顆粒蛋白酶等,COPD的發(fā)病機

3、制,9,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD膽堿能神經(jīng)張力增高發(fā)病機制,10,10,學(xué)習(xí)交流PPT,小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，管腔黏液栓塞不斷增加的氣道阻力,肺實質(zhì)損壞肺泡壁破壞彈性回縮力減低,氣流受限,GOLD2013,COPD氣流受限的機制,11,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)容,12,12,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難,應(yīng)行肺功能檢查,肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn),COPD的診斷要點,GOLD2013,13,學(xué)習(xí)交流PPT,應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、肺功能檢查等資料綜合分析確定肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件用支氣

4、管舒張劑后FEV1/FVC70%可確定為不完全可逆性氣流受限,COPD的診斷,14,學(xué)習(xí)交流PPT,Volume,liters,Time,seconds,5,4,3,2,1,1,2,3,4,5,6,FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56,正常,非正常,肺功能測試:不完全可逆性氣流受限,GOLD2013,15,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD鑒別診斷（1）,GOLD2013,16,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD鑒別診斷（2）,GOLD2013,17,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD評估目的,疾病嚴(yán)重程度對病人健康狀態(tài)的影響未來不良事件的發(fā)生風(fēng)險（急性加重、入院和死亡)合并癥,18,學(xué)習(xí)交流PPT

5、,mMRC:TheModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale(改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷）-評估呼吸困難程度，能夠預(yù)測將來的死亡風(fēng)險CAT:COPDAssessmentTest(COPD評估測試）-與SGRQ的相關(guān)性非常好,COPD評估-癥狀嚴(yán)重程度,GOLD2013,19,學(xué)習(xí)交流PPT,ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScale,mMRC呼吸困難評分,20,學(xué)習(xí)交流PPT,CAT,從不咳嗽,一點痰也沒有,沒有任何胸悶的感覺,爬坡或上1層樓梯時，沒有氣喘的感覺,在家里能夠做任何事情,盡管有肺部疾病，但對

6、外出很有信心,睡眠非常好,精力旺盛,總是在咳嗽,有很多很多痰,有很嚴(yán)重的胸悶感覺,爬坡或上1層樓梯時，感覺嚴(yán)重喘不過氣來,在家里做任何事情都很受影響,由于有肺部疾病，對離開家一點信心都沒有,由于有肺部疾病，睡眠相當(dāng)差,一點精力都沒有,注：數(shù)字0-5表示嚴(yán)重程度，請標(biāo)記最能反映你當(dāng)前情況的選項，在方格中打X，每個問題只能標(biāo)記1個選項,21,學(xué)習(xí)交流PPT,癥狀評估肺功能評價氣流受限的程度,Grades,COPD的評估-氣流受限程度,22,學(xué)習(xí)交流PPT,采用急性加重病史和肺功能評估急性加重的風(fēng)險，上一年發(fā)生2次或以上的急性加重或FEV1%50%預(yù)計值提示風(fēng)險增加只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住

7、院即可被視為高風(fēng)險,COPD評估急性加重風(fēng)險評估,GOLD2013,23,學(xué)習(xí)交流PPT,癥狀加重（氣喘）,住院風(fēng)險增加4,肺功能下降,健康狀態(tài)惡化,1.DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852.2.DonaldsonGC,etal.EurRespirJ2003;22:931-936.3.SeemungalTA,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:1418-1422.4.GroenewegenKH,etal.Chest2003;124:459-467.5.Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60:

8、925-931.,死亡風(fēng)險增加,COPD加重導(dǎo)致：,肺功能下降,癥狀加重（氣喘）,健康狀態(tài)惡化,住院風(fēng)險增加4,急性加重的危害,24,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時間（年）,DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852.,經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時間（年）,時間（年）,經(jīng)常加重,非經(jīng)常加重,時間（年）,經(jīng)常：中位2.92次加重/年非經(jīng)常：中位2.92次加重/年,急性加重導(dǎo)致肺功能下降,25,學(xué)習(xí)交流PPT,變差,SGRQ評分,SGRQ評分,無進一步加重（n=299）*,隨訪期加重（n=133）*,入選時,4周,12周,26周,加重導(dǎo)致健康狀態(tài)恢復(fù)緩慢，并

9、對健康狀態(tài)造成持久的損害,*入選時病例數(shù),SGRQ評分,SGRQ評分,SGRQ評分,無進一步加重（n=299）*,隨訪期加重（n=133）*,入選時,4周,26周,12周,COPD加重后健康狀態(tài)恢復(fù)時間延長,26,學(xué)習(xí)交流PPT,存活可能性,時間（月）,無加重,1-2次加重,3次加重,Soler-CatalunaJJ,etal.Thorax2005;60(11):925-931.,隨著加重頻率的增加，COPD患者死亡風(fēng)險增加,27,學(xué)習(xí)交流PPT,當(dāng)伴有以下合并癥時，COPD患者的風(fēng)險增加：心血管事件骨質(zhì)疏松呼吸道感染焦慮和抑郁癥糖尿病肺癌這些合并癥可分別影響患者的住院和死亡,COPD評估-合

10、并癥,GOLD2013,28,學(xué)習(xí)交流PPT,GOLD4,GOLD3,GOLD2,GOLD1,氣流受限程度,癥狀,mMRC0-1CAT10,mMRC2+CAT10+,2次或更多,1,0,急性加重發(fā)作史/年,(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險),COPD綜合評估,GOLD2011,29,學(xué)習(xí)交流PPT,癥狀（mMRCorCAT評分）,如果mMRC0-1orCAT2orCAT10較多癥狀(BorD),首先評估癥狀,(C),(D),(A),(B),mMRC0-1CAT10,mMRC2CAT10,COPD綜合評估,GOLD2011,30,學(xué)習(xí)交流PPT,Risk(GOLDClass

11、ificationofAirflowLimitation),Risk(Exacerbationhistory),2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC0-1CAT10,4,3,2,1,mMRC2CAT10,Symptoms(mMRCorCATscore),低風(fēng)險（AorD）GOLD1or20或1次急性加重/年高風(fēng)險(CorD)GOLD3or42次急性加重/年(只要出現(xiàn)至少一次由急性加重導(dǎo)致的住院即可被視為高風(fēng)險),再評估急性加重,COPD綜合評估,GOLD2011,31,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD穩(wěn)定期藥物治療方案,GOLD2013,32,32,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)容,33,33,學(xué)

12、習(xí)交流PPT,臨床試驗使用含丙酸氟替卡松(如TORCH研究)藥物治療的患者中，報告發(fā)生肺炎的概率更高1,2觀察性研究在一項流行病學(xué)研究中，使用ICS是導(dǎo)致65歲以上COPD患者肺炎住院風(fēng)險增加70%的危險因素3Meta分析使用ICS增加肺炎AE風(fēng)險達34%4,1.CalverleyPMetal.NEnglJMed2007;356:775789;2.CrimCetal.EurRespirJ2009;34:641647.3.ErnstPetal.AmJRespirCritCareMed2007;176:162166;4.DrummondMBetal.JAMA2008;300:24072416,TO

13、RCH研究亞組分析：單獨或聯(lián)合LABA，氟替卡松均增加肺炎風(fēng)險,沙美特羅/氟替卡松,沙美特羅,氟替卡松,安慰劑,ICS與肺炎風(fēng)險：問題的提出,34,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)生肺炎不良事件的患者百分比（%）,布地奈德組,對照組,SinDD,etallancet2009;374:712-9.,隨訪時間（月）,布地奈德組（吸入布地奈德，伴或不伴福莫特羅治療）,對照組（安慰劑或單用福莫特羅治療）,P=NS,風(fēng)險患者數(shù),布地奈德單用或聯(lián)用福莫特羅均不增加肺炎風(fēng)險,35,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)容,36,36,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的概述,定義：一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異范

14、圍，并需要改變藥物治療方案最常見的原因：上呼吸道病毒感染、氣管-支氣管細菌感染治療目標(biāo)：減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重治療：支氣管擴張劑（單用或聯(lián)用抗膽堿能藥物）、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥，不推薦抗病毒藥物預(yù)防：戒煙、接種疫苗、掌握治療知識、單用吸入支氣管擴張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,37,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的嚴(yán)重性評估,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-

15、1691.,38,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD門診患者的處理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,39,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的入住普通病房指征,癥狀顯著加劇重度慢阻肺出現(xiàn)新的體征或原有體征加重嚴(yán)重合并癥初始藥物治療急性加重失敗高齡診斷不明確院外治療無效或醫(yī)療條件差,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,40,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD的入住ICU指征,嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差意識狀態(tài)改變經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓

16、機械通氣(NIV)后,低氧血癥仍持續(xù)或呈進行性惡化和(或)嚴(yán)重進行性加重的呼吸性酸中毒需要有創(chuàng)機械通氣血流動力學(xué)不穩(wěn)定,需要使用升壓藥,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,41,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPDICU患者的處理,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,42,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD患者的藥物治療,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上,可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療也可單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療吸入

17、用布地奈德混懸液(BudesonideSuspensionforInhalation)一次12mg/次,每日2次。單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴張劑吸入治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng),慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案).國際呼吸雜志，2012,32（22:）1681-1691.,43,學(xué)習(xí)交流PPT,一項多中心的隨機、雙盲、雙模擬、雙向交叉研究，導(dǎo)入期后入組了28例COPD患者（平均FEV1為37.4%正常值）和27例健康志愿者，給予單劑量的布地奈德/福莫特羅400/12g或氟替卡松/

18、沙美特羅500/50g，檢測10小時后吸入型激素血漿濃度，收集給藥6小時后的自發(fā)排出的痰，經(jīng)過4-14天洗脫期后交叉。,DalbyC,etal.RespirRes.2009;10(1):104.,布地奈德具有適中的親脂性和親水性，較少被從痰液中排出,44,44,學(xué)習(xí)交流PPT,BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25(SupplC):C28-C41.,酯化后的布地奈德親脂性顯著增加，易于在細胞內(nèi)保存。布地奈德的酯化作用主要發(fā)生在肺部，在肌肉組織中很少，血漿中幾乎沒有。,布地奈德獨特的酯化作用，幫助延長其在氣道的停留時間，確保長效抗炎,45,45,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物滴注

19、12小時后TNF-濃度峰(pg/mL),350,300,250,200,150,100,50,0,p0.05,研究設(shè)計：取切除腎上腺的大鼠，分別將布地奈德、氟替卡松、生理鹽水按照25nmol/kg進行氣管內(nèi)滴注，6小時后在氣管內(nèi)滴注脂多糖（LPS），再過6小時后進行氣管和主支氣管灌洗，檢測灌注液TNF-水平。研究結(jié)果：藥物滴注12小時后，與生理鹽水組相比，布地奈德組、氟替卡松組的TNF-濃度峰分別減少了59%和26%布地奈德組vs對照組，-59%，p0.05；氟替卡松組vs對照組，-26%，p0.3；布地奈德祖vs氟替卡松組，p0.05；,MILLER-LARSSONA,etal.AmJRespirCritCareMed.2000;162:1455-61.,0.9%鹽水組，n=20,布地奈德組，n=23,氟替卡松組，n=23,獨特的酯化作用，使布地奈德在氣道能夠持久抗炎,46,46,學(xué)習(xí)交流PPT,LexmullerK,etal.DrugMetabDispos.2007;35(10):1788-1796.BrattsandR,etal.ClinTher.2003;25(SupplC):C28-41.,布地奈德系目前較為理想的ICS,47,47,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)正壓機械通氣(NIV)的適應(yīng)證和