1、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征,一、呼吸衰竭,（RespiratoryFailure）,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（一）定義,呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（二）病因與發(fā)病機制,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,病因,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸

2、膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,氣管支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,病因,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧或合并CO2潴留,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,病因,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,

3、肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分未經(jīng)氧合的血直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,病因,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,胸廓外傷、畸形、手術(shù)創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導(dǎo)致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,病因,呼吸道阻塞性疾病肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神

4、經(jīng)炎、重癥肌無力導(dǎo)致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,發(fā)病機制,1.低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制,2.低氧和高碳酸血癥對機體的影響,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,發(fā)病機制,（1）肺通氣功能不足（hypoventilation）（2）彌散障礙（diffusionabnormality）（3）通氣/血流比例失調(diào)（mismatch）（4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（increasedshunt）（5）氧耗量增加（increasedO2consumption）,1.低氧和高

5、碳酸血癥的發(fā)生機制,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（1）肺通氣功能不足,1）維持正常PaO2和PaCO2的最低肺通氣量:4L/min2)單位時間內(nèi)進(jìn)入肺泡的新鮮氣體量減少肺通氣不足缺氧和CO2潴留,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（2）彌散障礙,肺內(nèi)氣體交換通過彌散過程實現(xiàn)氣體彌散量的決定因素彌散面積肺泡膜的厚度和通透性氣體和血液接觸的時間氣體分壓差,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（2）彌散障礙,肺氣腫肺泡破壞彌散面積廣泛肺組織破壞纖維化間質(zhì)

6、肺水腫肺泡膜厚度肺泡滲出物增多肺泡膜通透性,氣體彌散能力,低氧血癥常無CO2潴留,CO2彌散能力比O2大20倍，且彌散時間僅需0.13s,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（3）通氣/血流比例失調(diào),1）部分肺泡通氣不足功能性動-靜脈分流2）部分肺泡血流不足無效腔樣通氣,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（3）通氣/血流比例失調(diào),通氣/血流比例失調(diào)僅導(dǎo)致低氧血癥，而PaCO2升高常不明顯由氧解離曲線和CO2解離曲線的特性決定動、靜脈血液之間氧分壓差（59mmHg）比CO2分壓差（5.9mmHg）大10

7、倍,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,CO2解離曲線和氧解離曲線,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加,功能性分流,解剖分流,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（5）氧耗量增加,在通氣功能障礙時，氧耗增加可加重低氧血癥增加耗氧的病理因素寒戰(zhàn)：耗氧量達(dá)500mlmin發(fā)熱嚴(yán)重呼吸困難，用于呼吸的氧耗量達(dá)到正常的十幾倍抽搐,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,發(fā)病機制,（1）對中樞神

8、經(jīng)系統(tǒng)的影響（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響（3）對呼吸中樞的影響（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,2.低氧和高碳酸血癥對機體的影響,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,1）對大腦皮層的影響輕度潴留間接興奮皮質(zhì)失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂嚴(yán)重潴留腦脊液H+濃度增加抑制皮質(zhì)肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制2）對腦血管的影響腦血管擴張、通

9、透性增加腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高,CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（3）對呼吸中樞的影響,特點：雙向性缺氧對呼吸中樞的影響PaO260mmHg反射性興奮呼吸中樞PaO230mmHg直接抑制呼吸中樞CO2對呼吸中樞的影響PaCO250mmHg興奮呼吸中樞PaCO280mmHg呼吸中樞抑制和麻痹,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響,1

10、）對消化系統(tǒng)的影響胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低胃酸分泌增多潰瘍等損害肝細(xì)胞丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升2）對腎功能的影響腎血管痙攣腎功能不全,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,1）嚴(yán)重缺氧代謝性酸中毒高鉀血癥2）慢性CO2潴留呼吸性酸中毒低氯血癥,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（三）分類,1.按血氣分（1）型呼衰，缺氧:PaO250mmHg），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴(yán)重2.按病程分：急性/慢性3.按病理生理分：泵衰竭（

11、神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（四）臨床表現(xiàn),呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度發(fā)紺：缺氧精神-神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血、肝腎功能損害,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,3.精神-神經(jīng)癥狀,（1）急性呼衰精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰早期興奮煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄后期，CO2潴留加重抑制表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing

12、,4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀,心動過速嚴(yán)重缺氧和酸中毒:周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停CO2潴留的癥狀：體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高并發(fā)肺心病時的癥狀：體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)腦血管擴張癥狀：搏動性頭痛,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（五）實驗室及其他檢查,血氣分析PaO250mmHg，pH正常或降低影像學(xué)檢查分析呼衰的原因X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描其他檢查肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（六）診斷要點,有導(dǎo)致呼吸衰

13、竭的病因或誘因低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn)動脈血氣分析條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO250mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（七）治療要點,保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留控制感染，積極治療原發(fā)病糾正酸堿平衡紊亂病因治療重要臟器功能的監(jiān)測與支持,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,1.保持呼吸道通暢,清除呼吸道分泌物及異物昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥建立人工氣道,.CapitalMe

14、dicalUniversitySchoolofNursing,2.氧療,急性呼吸衰竭的氧療原則在保證PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2達(dá)90以上的前提下，盡量降低吸氧濃度I型呼吸衰竭高濃度吸氧，F(xiàn)iO235II型呼吸衰竭低濃度持續(xù)吸氧,FiO235,二、急性呼吸窘迫綜合征,（AcuteRespiratoryDistressSyndrome）,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,概念,由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成病理生理

15、改變：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào),.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（二）病因與發(fā)病機制,1.病因及危險因素（1）肺內(nèi)因素即對肺直接損傷的因素化學(xué)性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等物理性因素：如肺挫傷、淹溺生物性因素：如重癥肺炎（2）肺外因素休克、敗血癥、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,損傷因素,中性粒細(xì)胞聚集、激活,氧自由基蛋白酶,炎性介質(zhì),抗炎介質(zhì)抗炎性激素,巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞,SIRSCARS,2、發(fā)病機制,AR

16、DS發(fā)病機制,NEnglJMed2000;342:13341349AmJRespirCellMolBiolVol,2005,33:319327,Diffusealveolardamage彌漫性肺泡損傷,炎癥、水腫、透明膜形成和出血,AmJRespirCellMolBiolVol33.pp319327,2005,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,3.對機體的影響肺間質(zhì)和肺泡水腫：肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺泡膜通透性增加肺泡表面物質(zhì)減少：小氣管陷閉和肺泡萎陷彌散和通氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)和肺順應(yīng)性下降病變不均重力依賴區(qū)：嚴(yán)重肺水

17、腫和肺不張非重力依賴區(qū)：肺泡通氣功能基本正常,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（三）臨床表現(xiàn),常在受到發(fā)病因素攻擊后1248小時內(nèi)發(fā)生1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷2、進(jìn)行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出汗3、體征早期：無或少量細(xì)濕啰音后期：水泡音及管狀呼吸音,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（四）實驗室及其他檢查,X線胸片：斑片狀浸潤陰影，有時稱“白肺”動脈血氣分析典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值呼吸空氣時（FiO20.21）PaO260mmHg氧合指數(shù)（PaO2/Fi

18、O2）：ALI300，ARDS200后期：PaCO2升高和pH降低血流動力學(xué)監(jiān)測：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18mmHg,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,ARDS病人胸片顯示“白肺”,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（五）診斷要點,有ALI和（或）ARDS的高危因素急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫低氧血癥，氧合指數(shù)300時為ALI，200時為ARDS胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影PCWP18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫,ARDS定義的變遷,1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

19、1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤4.沒有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHg,ALI診斷標(biāo)準(zhǔn):PaO2/FiO2300mmHg,沒有體現(xiàn)ARDS的本質(zhì)（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應(yīng)）thebasictenetsofARDS,namelyincreasedlungpermeability,increasedextravascularlungwaterandlunginflammation,arenotspecificallyidentifiedbythisdefinition,TheBerlinDefinitionARDS,T

20、heBerlinDefinitionofAcuteRespiratoryDistressSyndrome,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（六）治療要點,治療原發(fā)病氧療機械通氣液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護其他治療,原則：面罩給氧高濃度：FiO250%使PaO260mmHg或SaO290。,原則：早期：高濃度氧療無效時肺保護性通氣小潮氣量壓力控制通氣加用PEEP,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（六）治療要點,治療原發(fā)病氧療機械通氣液體管理營養(yǎng)支持與監(jiān)護其他治療,原則：以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán)早期不輸

21、膠體液輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應(yīng)加用微過濾器,原則：補充足夠的營養(yǎng)，宜期開始胃腸營養(yǎng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等,糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮、膜肺,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,ARDS六步法,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（七）預(yù)后,病死率：30%70%多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復(fù)到接近正常,三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護理,（NursingCareofPatientswithRF&ARDS）,.Capita

22、lMedicalUniversitySchoolofNursing,（一）常用護理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動（2）給氧（3）促進(jìn)有效通氣（4）用藥護理（5）心理支持（6）病情監(jiān)測（7）配合搶救,1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（2）給氧,1）給氧方法,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（2）給氧,2）效果觀察有效指標(biāo)：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢3）注意事項保持吸入氧氣的濕化妥善固定給氧氣的導(dǎo)管、面罩、氣管導(dǎo)管等保持給氧管道和面罩的清潔與

23、通暢囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動氧流量,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（一）常用護理診斷/問題、措施及依據(jù),（1）體位、休息與活動（2）給氧（3）促進(jìn)有效通氣（4）用藥護理（5）心理支持（6）病情監(jiān)測（7）配合搶救,1.潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,針對II呼吸衰竭病人指導(dǎo)縮唇呼吸、腹式呼吸,按醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥觀察療效及不良反應(yīng)使用呼吸興奮劑保證呼吸道通暢情況下給予緩慢靜脈點滴出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時減慢滴速出現(xiàn)肌肉抽搐時及時通知醫(yī)生,.CapitalMedicalUniversitySchoolofNursing,（5）心理支持,了解和關(guān)心病人的心理狀況對建立人工氣道和使用機械通氣的病人應(yīng)經(jīng)常巡視鼓勵病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素指導(dǎo)病人應(yīng)用放松、分散注意力和