1、.,熱愛自然就是熱愛生命,.,腰腿痛的鑒別診斷,杭州市紅十字會醫(yī)院骨科畢大衛(wèi)費駿,.,病人腰痛醫(yī)生頭痛?,.,腰腿痛是指臨床上具有腰腿疼痛癥狀的一類疾病，其包含的病種較為復(fù)雜。我們必須通過詳細地詢問病史，仔細地體格檢查，結(jié)合必要的影像學(xué)檢查，才能作出比較正確的診斷。,.,解剖復(fù)習(xí),.,頸椎1-7,胸椎1-12,腰椎1-5,骶椎,.,脊柱的生理彎曲,頸椎前曲胸椎后曲腰椎前曲骶椎后曲,.,腰椎,水平方向的棘突,強壯的椎體,矢狀位的小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面,.,腰椎共有五塊，成人腰椎橫徑約4.5cm，矢徑約3.5cm,高度約2.5cm，兩個椎體之間是椎間盤，椎間盤厚約8-10mm。兩側(cè)椎弓根與椎板圍成椎弓，椎弓

2、與椎體后緣組成椎孔。,.,棘突,關(guān)節(jié)突,橫突,椎弓根,椎體,椎管,椎弓,腰椎的解剖,.,松質(zhì)骨結(jié)構(gòu),皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu),皮質(zhì)終板,.,腰椎的韌帶,前縱韌帶,后縱韌帶,黃韌帶,棘間韌帶,棘上韌帶,.,脊柱的韌帶,.,腰部的肌肉,腰大肌,腰方肌,L2,骶棘肌,胸腰筋膜前層,胸腰筋膜后層,.,腰椎間盤,位于兩個相鄰終板之間是一個“水墊”（“waterpad”）和減震器能夠均勻地分布載荷由髓核和纖維環(huán)組成,.,纖維環(huán)及髓核,髓核柔軟的膠凍狀物質(zhì)，具有流體靜力特性,纖維環(huán)堅強的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，不同方向呈網(wǎng)狀包繞髓核,.,纖維環(huán)纖維不同的走行方向,.,纖維環(huán)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),.,成人的椎間盤內(nèi)幾乎沒有血管，僅纖維環(huán)周圍有

3、些小血管穿入，其營養(yǎng)主要靠椎體內(nèi)血管經(jīng)軟骨板彌散而來。,.,成人椎間盤沒有血供,新生兒,65歲,.,椎間盤在出生時含水分最多，隨年齡的增長而逐漸減少，在出生時約為88%，18歲時約80%，77歲時只有69%。,.,7歲,30歲,70歲,椎間盤含水量隨年齡遞減,.,髓核作為“運動中心”，其流動被韌帶、肌肉和骨結(jié)構(gòu)所限制,椎間盤的運動中心,.,一個運動節(jié)段,小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),椎間孔,兩個椎體,椎間盤,.,80%,20%,載荷的轉(zhuǎn)移,.,不同體位下的椎間壓力,.,椎間盤隨年齡增長可發(fā)生脫水和纖維化等退行性改變，引起椎間盤突出或椎間盤萎縮，繼而發(fā)生椎間隙變窄，椎節(jié)失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)增生，周圍韌帶肥厚，導(dǎo)致神經(jīng)根

4、通道狹窄而引起腰腿痛。椎間盤的退行性改變是引起腰腿痛的根本原因。,.,腰神經(jīng)通道的概念,腰神經(jīng)根自離開硬膜囊直至從椎間管外口穿出，經(jīng)過一條較窄的骨纖維性管道，統(tǒng)稱為腰神經(jīng)通道。其分為兩段，第一段為神經(jīng)根管，即從硬膜囊穿處至椎間管內(nèi)口的距離，第二段為椎間管。,.,在神經(jīng)根管段，神經(jīng)根走行過程中存在幾個間隙，可使神經(jīng)根受到卡壓：（1）椎間盤與黃韌帶間隙；（2）側(cè)隱窩（又稱側(cè)椎管，是神經(jīng)根管的狹窄部分，經(jīng)常由于上關(guān)節(jié)突的增生而引起側(cè)隱窩的狹窄而造成神經(jīng)的卡壓）；（3）上關(guān)節(jié)突旁溝；（4）椎弓根下溝。,.,椎間管由腰椎上下切跡圍成，當椎間盤退變致椎間隙狹窄、椎間關(guān)節(jié)紊亂，以及黃韌帶增厚等原因均可使椎間

5、管發(fā)生狹窄而使神經(jīng)受到卡壓。,.,骶叢神經(jīng),由L4部分前支及L5-S4前支組成。主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)經(jīng)梨狀肌上下孔出盆腔支配臀肌及闊筋膜張肌。（2）陰部內(nèi)神經(jīng)（S2-4）（3）股后皮神經(jīng)(S1-2)（4）坐骨神經(jīng)(L4-S5):由梨狀肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，達腘窩上角處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。,.,腰叢神經(jīng),由L1-L3前支及L4部分前支組成。主要分支：（1）髂腹下神經(jīng)(L1)（2）髂腹股溝神經(jīng)(L1)（3）股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3)（4）生殖股神經(jīng)(L1-2)（5）閉孔神經(jīng)(L2-4)（6）股神經(jīng)(L2-4)：是腰叢最大的分支，經(jīng)腹股溝韌帶深面的肌腔隙的

6、內(nèi)側(cè)進入股三角，發(fā)出肌支支配股四頭肌，恥骨肌，縫匠肌，其末支為隱神經(jīng)，在股動脈前面進入收肌管。,.,Spring,.,體格檢查,.,脊柱的生理曲度定位：骨性標志：兩髂骨最高點連線相當于腰4平面；臍相當于腰3平面。壓痛點：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺3.有無放射痛脊柱功能檢查：記錄活動度，注意生理曲度有無代償現(xiàn)象，活動時有無疼痛。,.,特殊檢查,壓痛點封閉：棘上韌帶炎與棘間韌帶炎鑒別拾物試驗骨盆分離試驗擠壓試驗（檢查骶髂關(guān)節(jié)）弓弦試驗(Bowstringtest)屈頸試驗(Lindnersign)直腿抬高試驗(Lasequesign),.,直腿抬高加強試驗(Bragardtest)“4

7、”字試驗(Partricktest)床邊試驗(Gaenslentest)仰臥挺腹試驗股神經(jīng)牽拉試驗(Yeomanstest),.,影像學(xué)檢查,X線攝片檢查：正側(cè)位、左右斜位、動力位觀察腰椎生理曲度、排列序列、椎間隙高度、椎間孔、小關(guān)節(jié)突增生、骨質(zhì)密以及椎節(jié)穩(wěn)定性等CT掃描椎板厚度（正常5mm）；椎管矢狀徑（12-20mm平均16mm）；橫徑(椎弓根之間的距離)平均23mm,下限為18mm；椎間盤、小關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚（正常2-3mm）等,.,MRI檢查觀察腰椎間盤是否有變性、椎間盤突出的節(jié)段和程度、椎管的矢狀徑、椎管內(nèi)是否有占位性增生、椎體是否有異常的信號改變等。,.,肌電圖檢查,可以對神

8、經(jīng)損害作出定性和定量檢查，是判斷預(yù)后和評價治療前后療效的客觀依據(jù)。,.,腰腿痛的分類,根性腰腿痛干性腰腿痛叢性腰腿痛牽涉性腰腿痛,.,根性腰腿痛,腰椎間盤突出癥側(cè)隱窩狹窄癥腰椎管狹窄癥腰椎滑脫癥下腰椎失穩(wěn)癥椎管內(nèi)腫瘤及脊柱骨病等,.,臨床特征,椎旁壓痛屈頸試驗直腿抬高試驗脊神經(jīng)根的定位癥狀：感覺、運動、反射,.,干性腰腿痛,坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥股神經(jīng)干性神經(jīng)痛,.,臨床特征,壓痛點環(huán)跳穴或腹股溝中點壓痛伴放射痛，下腰部無明確壓痛。下肢旋轉(zhuǎn)試驗或髖關(guān)節(jié)過伸試驗干性定位癥狀表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)的感覺、運動及反射障礙。,.,叢性腰腿痛,婦科疾病如慢性盆腔炎、附件炎等前列腺疾病直腸疾病骶髂關(guān)

9、節(jié)疾病,.,臨床特征,多干性疼痛腰骶部叩擊試驗叩擊腰骶部，患者不僅無痛感，反而覺得“舒服”（腫瘤除外）。盆腔系統(tǒng)?？茩z查反射改變：膝反射和跟腱反射多同時出現(xiàn)減弱或消失。,.,牽涉性腰腿痛,又稱“假性腰腿痛”。由于腰部脊神經(jīng)后支與組成下肢神經(jīng)的前支由共同的神經(jīng)根發(fā)出，當后支受到刺激后，就猶如刺激是來自前支一樣，也能感到下肢痛。特征：1.膝上的模糊性疼痛；2.無神經(jīng)放射性質(zhì)；3.無神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；4.直腿抬高試驗陰性；5.影像學(xué)檢查多為陰性。,.,根性痛和干性痛的鑒別,.,SUMMER,.,常見根性腰腿痛,.,1.腰椎間盤突出癥,.,.,椎間盤突出,椎間盤疝出,椎間盤脫垂,游離,.,病因,椎間盤

10、及其部分纖維環(huán)的營養(yǎng)不良;椎體間的運動過度造成椎間盤纖維環(huán)的磨損,以后逐漸發(fā)生纖維變性;各種外傷如扭傷挫傷負重等。,.,有文獻報道突出的椎間盤中，己糖和還原糖的成分比正常椎間盤明顯減少，而膠原和氮的成分卻有所增加。在椎間盤突出患者中這種改變與年齡無關(guān)，但與病程長短有關(guān)。,.,發(fā)病特點,多發(fā)于20-40歲青壯年男性多于女性，約7101多為單側(cè)性根性腰腿痛，左側(cè)多于右側(cè)，約1.51，部分病人表現(xiàn)為雙側(cè)性。突出節(jié)段多在L4-5或L5-S1節(jié)段，L3-4較少。,.,椎間盤單側(cè)突出和中央型突出,.,.,.,癥狀與體征,腰腿疼痛，一般先腰痛，后逐漸向臀部及下肢放射，或外傷后急性發(fā)作，咳嗽噴嚏彎腰時疼痛加重

11、，休息后減輕。腰部前屈活動受限。脊柱側(cè)彎，多彎向健側(cè)，腰椎生理弧度消失，椎旁壓痛，叩擊痛（+），可伴下肢放射痛。直腿抬高試驗（+）。,.,感覺減退，在受壓神經(jīng)根分布區(qū)。肌力減退，馬尾神經(jīng)受壓可出現(xiàn)括約肌功能障礙和馬鞍區(qū)麻木。腱反射消失或減弱。,.,腰椎間盤突出癥的體征,.,椎間盤突出引起脊柱保護性側(cè)彎,.,輔助檢查,X線片正位、側(cè)位、動力位CT掃描MRI掃描肌電圖檢查：提示有神經(jīng)根損害。,.,保守治療,急性期臥硬板床休息3周，配合牽引及藥物。另外還可以采取骶管封閉治療、硬膜外腔滴注、電腦三維牽引復(fù)位等方法治療。,.,手術(shù)治療,對正規(guī)保守治療6個月以上無效，嚴重影響生活質(zhì)量的，椎間盤突出程度嚴重

12、，有明顯神經(jīng)損害癥狀的，可考慮采取手術(shù)治療，在徹底減壓和松解神經(jīng)根的前提下，應(yīng)盡量保留小關(guān)節(jié)，以維持脊柱的穩(wěn)定性。,.,我們認為：對單純性椎間盤突出，術(shù)中對腰椎后柱的骨-韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的損傷應(yīng)盡可能小，以減少對脊柱穩(wěn)定性的影響。近年以經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)和經(jīng)椎間盤鏡椎間盤摘除術(shù)為代表的顯微椎間盤手術(shù)已始流行，也許會成為一種趨勢。,.,經(jīng)椎間盤鏡椎間盤摘除術(shù),.,經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù),.,如術(shù)中為徹底松解神經(jīng)根，需行全椎板切開、小關(guān)節(jié)突的部分切除，會造成對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的較大損害，可能會導(dǎo)致術(shù)后遠期發(fā)生腰椎失穩(wěn)，所以我們提出：應(yīng)全面評估患者術(shù)前的脊柱穩(wěn)定性和手術(shù)對腰椎穩(wěn)定的影響，制定個體化的治療方案。在保證

13、神經(jīng)根徹底減壓的同時，盡可能重建脊柱穩(wěn)定。,.,.,.,.,.,.,Autumn,.,2.側(cè)隱窩狹窄癥,.,發(fā)病特點,好發(fā)于45歲以上男性其主要原因是腰椎的退行性改變，患者多有腰部慢性積累性損傷病史。臨床以反復(fù)發(fā)作的根性腰腿劇痛為特征，病史一般較長，保守治療效果不佳。,.,腰椎的退行性改變,.,癥狀與體征,下肢痛與體位有明顯關(guān)系站立或行走或仰臥時疼痛加重，彎腰、蹲位、坐位或屈腿側(cè)臥時疼痛減輕?？人詴r疼痛不加重。腰椎后伸明顯受限，椎旁壓痛、放射痛，直腿抬高試驗多在40以下。,.,輔助檢查,X線平片可見小關(guān)節(jié)突呈球形增生性改變。椎管造影：神經(jīng)根袖不顯影，外側(cè)緣呈鋸齒狀缺損。CT掃描：側(cè)隱窩矢狀徑小

14、于0.5cm即可確診。,.,治療,一般需行手術(shù)治療，予以側(cè)隱窩減壓神經(jīng)根松解。癥狀較輕者，可予保守治療，包括臥床休息、理療、藥物對證治療。,.,.,.,.,Winter,.,3.腰椎管狹窄癥,.,發(fā)病特點,好發(fā)于老年患者，以男性多見。狹窄部位以L5-S1節(jié)段最多見，以主訴多，體征輕、腰部后伸受限及間歇性跛行為特征。,.,病因,先天性和發(fā)育性原因退行性改變?nèi)缱蛋逶錾?，黃韌帶肥厚，退行性脊柱滑脫等脊柱滑脫創(chuàng)傷性如椎體骨折醫(yī)源性如椎板切除術(shù)后，脊柱融合術(shù)后,.,診斷,間歇性跛行腰部后伸受限CT提示（1）矢徑10mm者為絕對型椎管狹窄;（2）矢徑小于等于10-12mm為相對型椎管狹窄椎管造影：顯示“蜂

15、腰狀”改變,.,椎管造影,“蜂腰狀”改變,.,治療原則,保守治療主要強調(diào)腹肌鍛煉、腰部保護和對癥處理。保守治療無效者，應(yīng)行椎管擴大減壓術(shù)。,.,.,.,.,.,4.腰椎滑脫癥,.,L5椎體滑脫,.,定義,Tailard將脊柱滑脫定義為由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移。,.,鑒于脊柱滑脫是是帶動整個軀干一起滑移的，所以脊柱滑脫應(yīng)該“是上位脊椎相對于下位脊椎的滑移”。,.,.,.,椎弓峽部斷裂,.,Marchetti-Bartolozzi分類（1994年）,發(fā)育性獲得性高度發(fā)育不良創(chuàng)傷性病理性A.合并崩裂A.急性骨折A.局部病變B.合并延長B.應(yīng)力骨折B.

16、全身性疾病低度發(fā)育不良手術(shù)后退行性A.合并崩裂A.直接手術(shù)A.原發(fā)B.合并延長B.間接手術(shù)B.繼發(fā),.,發(fā)病特點,好發(fā)于青壯年男性以L5椎體滑脫最常見，其次是L4椎體下肢根性痛多為雙側(cè)性呈慢性發(fā)病經(jīng)過,.,臨床分級,I25%,II50%,III75%,IV100%,.,癥狀與體征,腰痛腰部后伸及旋轉(zhuǎn)時加重。后期伴單側(cè)或雙側(cè)根性疼痛癥狀腰部變短，肋緣至髂嵴間距離縮短腰部前凸增加腰骶部棘突壓痛,.,輔助檢查,X線攝片側(cè)位片提示病椎向前滑脫斜位片可見“狗脖子”斷裂,.,腰椎滑脫的進展,.,治療原則,病程短、癥狀輕者予以腰圍保護，腰背肌功能鍛煉一般多行手術(shù)治療，予以椎弓根螺釘系統(tǒng)將病椎復(fù)位固定加融合，必要時行神經(jīng)探查松解。,.,.,.,.,椎間融合器CAGE,.,.,Springiscoming,.,5.下腰椎失穩(wěn)癥,.,.,發(fā)病特點,好發(fā)于中老年，女性多于男性起病緩慢，漸進性加重以L4-5節(jié)段多見發(fā)病與腰椎的退行性改變有關(guān)，椎間盤退變、椎間隙變窄、小關(guān)節(jié)增生、韌帶松弛使腰椎穩(wěn)定性降低，出現(xiàn)異常活動位移，稱之為“失穩(wěn)”。,.,癥狀與體征,腰部酸脹無力，不能久坐久站，腰部有“折斷感”。根性刺激癥狀，平臥后癥狀消失或