1、醫(yī)院質(zhì)量管理體系介紹，定義醫(yī)院質(zhì)量管理體系醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)院質(zhì)量管理體系設(shè)計(jì)附錄-專業(yè)術(shù)語表，目錄，內(nèi)容：藥事管理，事件質(zhì)量管理，合理的血液管理，醫(yī)療質(zhì)量和安全管理(手術(shù)患者的安全機(jī)構(gòu)檢查)，核心制度的執(zhí)行管理，護(hù)理質(zhì)量管理，醫(yī)院感染管理， 定義了醫(yī)院質(zhì)量管理體系，如技術(shù)認(rèn)可和進(jìn)入(新技術(shù)進(jìn)入)，將醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的評價(jià)和監(jiān)視流程分開，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視指標(biāo)包括工作效率指標(biāo)(平均住院日、病床使用率、病床回轉(zhuǎn)次數(shù)等日平均使用病床數(shù))在內(nèi)的工作量指標(biāo)(門急救人數(shù)、住院患者數(shù)、手術(shù)件數(shù)、檢查人數(shù)) 工作質(zhì)量指標(biāo)分為診斷質(zhì)量指標(biāo)和治療質(zhì)量指標(biāo)，前者主要包括住院和出院的診斷符合率、三天的確診率、臨床和病理診斷

2、符合率、手術(shù)前后的診斷符合率等，后者主要包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率、急救成功率、無菌手術(shù)切口愈合率、無菌手術(shù)感染率、院內(nèi)感染率、非計(jì)劃再住院/再手術(shù)率等。 其中，管理層特別關(guān)注評價(jià)生產(chǎn)率的指標(biāo)。 指標(biāo)分析：床使用率說明了床的一般負(fù)荷情況，床的轉(zhuǎn)速反映了床的生產(chǎn)率，出院者的平均住院日的長度直接影響床的使用率和床轉(zhuǎn)速的高低。 1、說明實(shí)際床位數(shù)、出院患者數(shù)、住院手術(shù)人數(shù)和床位轉(zhuǎn)數(shù)呈增加傾向，平均住院日呈減少傾向，醫(yī)療業(yè)務(wù)的工作量呈發(fā)展傾向；2、平均住院日的減少傾向，緩慢地說明了平均住院日縮短瓶頸期。 單純地?cái)U(kuò)大規(guī)模無法滿足社會醫(yī)生的需要。 在確保診療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，開展日中手術(shù)，加強(qiáng)臨床路徑管理(

3、通過臨床路徑的管理，減少不合理的診療行為，提高診療活動(dòng)的計(jì)劃性和合理性，縮短平均住院日)，開展社區(qū)慢性病管理，開設(shè)家庭康復(fù)床等，合理縮短平均住院日3、床的使用率和旋轉(zhuǎn)次數(shù)高，反映出床不能滿足患者的需要，容易發(fā)生患者等待床的時(shí)間變長而流失的現(xiàn)象，床的使用率和旋轉(zhuǎn)次數(shù)上升到一定的限度，放床太多，醫(yī)療質(zhì)量會成為各種因素的4、床的使用率高、周轉(zhuǎn)次數(shù)低表示患者住院時(shí)間長，在慢性患者、重癥患者中所占的比例高，在患者滿意的前提下提高治療能力，在保證治療效果的基礎(chǔ)上使患者提前出院，縮短平均住院日，加快旋轉(zhuǎn)，提高床的工作效率5、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)低，提示診療科病床沒有充分利用，部分病床和工作人員處于空閑狀態(tài)，

4、受病種制約和季節(jié)因素的影響很大，診療科要注意提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，改善病房環(huán)境，吸引患者。 6、床的使用率低、旋轉(zhuǎn)次數(shù)高，表示出院者的平均住院日短、床的旋轉(zhuǎn)快、床的旋轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)。 使用率低，床無法有效利用，供給超過需求，導(dǎo)致資源浪費(fèi)。 診療科為了達(dá)到床的旋轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，必須無視患者的實(shí)際情況，不讓患者出院。 分述-醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的評價(jià)和監(jiān)測指標(biāo)的分析，分述-病案最終質(zhì)量管理流程，最終質(zhì)量管理病歷的提取原則：根據(jù)質(zhì)量管理資源的配置情況和管理力，設(shè)置病歷提取規(guī)則(當(dāng)月住院出院患者的比例)應(yīng)包括住院4-10天的病歷重點(diǎn)類型分述-事件最終質(zhì)量管理注意事項(xiàng)、干預(yù)途徑：管理層通過查看事件質(zhì)量管理報(bào)告反

5、饋的問題和醫(yī)生頻率分布來進(jìn)行監(jiān)督干預(yù)。 介入手段：入團(tuán)學(xué)習(xí)會話、課通報(bào)批評、獎(jiǎng)金分配比率調(diào)整。住院級質(zhì)量管理能力大，科學(xué)級質(zhì)量管理能力小，關(guān)注點(diǎn)一般是病案主頁，分述-醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全以核心制度建設(shè)和病歷記錄的檢查形式驗(yàn)證和管理執(zhí)行情況。 無論是休息日，為了確保上級醫(yī)生對下級醫(yī)生的指導(dǎo)，科主任都需要確保一線、二線、三線醫(yī)生的值班和值班制度。 科主任根據(jù)醫(yī)生的角色、工作年限、擅長的方向、技術(shù)能力等綜合因素進(jìn)行分組，組成技術(shù)團(tuán)隊(duì)。 手術(shù)科主任實(shí)行手術(shù)等級管理制度，對手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行等級認(rèn)可，根據(jù)醫(yī)生的相應(yīng)等級匹配相應(yīng)的手術(shù)等級，實(shí)行嚴(yán)格禁止醫(yī)生范圍外手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)制度，嚴(yán)格掌握手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的充分評

6、價(jià)手術(shù)適應(yīng)證，充分選擇手術(shù)方式的術(shù)前準(zhǔn)備， 完善各種術(shù)前檢查，控制血糖血壓水平，減少手術(shù)壓力引起的術(shù)后癥狀惡化術(shù)中慎重操作，避免副損傷，術(shù)后仔細(xì)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理好的并發(fā)癥。 技術(shù)上有技術(shù)上的困難，科主任必須立即到現(xiàn)場處理，不能拒絕。 季度醫(yī)院科二級組織非計(jì)劃再手術(shù)分析會通過分析非計(jì)劃再手術(shù)的原因并制定改進(jìn)措施，減少非計(jì)劃再手術(shù)后負(fù)面事件的發(fā)生，持續(xù)改善診療環(huán)節(jié)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺陷。 科主任對全科醫(yī)療安全。 PS :衛(wèi)生局一年兩次醫(yī)院質(zhì)量管理檢查，藥師事組檢查合理藥品，輸血組檢查合理血液，事件質(zhì)量管理組檢查事件質(zhì)量，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，護(hù)理組檢查護(hù)理質(zhì)量，醫(yī)院感組檢查醫(yī)院報(bào)告情況， 核心制度

7、檢查組檢查核心制度的執(zhí)行情況，醫(yī)療安全組檢查手術(shù)等級管理制度的執(zhí)行情況。 合理的藥品管理流程、合理的藥品管理，即藥事管理包括醫(yī)院處方集、藥品供應(yīng)目錄的制定、加強(qiáng)病區(qū)藥品管理、加強(qiáng)藥品副作用監(jiān)測、實(shí)施臨床藥品動(dòng)態(tài)分析、處方醫(yī)生指示評價(jià)等多方面的內(nèi)容。 臨床藥品管理的最終目的是合理用藥。 管理策略：管理層周期性統(tǒng)計(jì)每個(gè)需要多次監(jiān)督管理不合理藥品的醫(yī)生的抗菌藥使用情況(抗菌藥的使用強(qiáng)度、抗菌藥的使用率等)，然后向?qū)＜覍彶槌瑯?biāo)的病歷診斷、醫(yī)生的指示內(nèi)容，分析指標(biāo)超過規(guī)定限制值的原因，分析不合理的藥品工作制度：以提取病歷為主，重點(diǎn)持續(xù)監(jiān)督管理抗菌藥的專業(yè)建設(shè)和一般藥的質(zhì)量控制(不合理用藥情況)。 在抗菌

8、藥的專業(yè)整備中，需要按課分別統(tǒng)計(jì)報(bào)告“抗菌藥的使用強(qiáng)度(40 )、住院患者的抗菌藥使用率(60% )、特殊使用級抗菌藥微生物檢查率(80% )、使用級抗菌藥微生物檢查率(50% )、類切口抗菌藥使用率(30% )。 現(xiàn)階段管理層面臨的困難：數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作量太大，無法持續(xù)監(jiān)督管理的管理延誤。 分述-合理的藥品管理，分述-合理的血液管理流程和說明，分述-病歷環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理流程和說明，病歷環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理包括康奈爾病歷審查票、住院級運(yùn)行病歷吸引檢查，分述-核心制度實(shí)行管理， 首次責(zé)任制三級醫(yī)生檢查室制度危重患者急救制度難病例討論制度死亡例討論制度病歷管理制度值班、交接制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度新技術(shù)和新項(xiàng)目進(jìn)入制度臨床用血液審查制度抗菌藥分級管理制度三檢七對制度手術(shù)安全檢查制度分級護(hù)理制度危急值報(bào)告制度不良事件報(bào)告制度管理層有病歷記錄、登記記錄等記錄內(nèi)容