1、兒科疾病診療規(guī)則第一章高危新生兒管理規(guī)則一、母子同室新生兒管理規(guī)則1 .在正常新生兒分娩后30分鐘內(nèi)進(jìn)行皮膚早期接觸、早期吸引。 進(jìn)入母子同室的護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宣傳指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行哺乳。2 .新生兒科醫(yī)生對(duì)剛出生的新生兒完成詳細(xì)的體格檢查，填寫(xiě)表格形式的新生兒出生記錄，對(duì)有出生缺陷的嬰兒填寫(xiě)“出生缺陷表”。 新生兒出院前做體檢，填寫(xiě)出院記錄。3 .新生兒科醫(yī)生每天對(duì)每一個(gè)人進(jìn)行檢查，填寫(xiě)新生兒檢查表，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)立即處理，必要時(shí)進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)新生兒室進(jìn)行觀(guān)察和治療。4 .護(hù)士隨時(shí)巡視病房，通知兒科醫(yī)生處理異常情況。5 .采用新生兒常規(guī)腳和血進(jìn)行新生兒篩選。 注射維生素k-1。 胎膜早破，羊水胎糞被污染

2、的新生兒通常注射氨芐西林。二、新生兒檢查1 .發(fā)現(xiàn)是否有畸形。2 .注意臍帶血和滲出。3 .第一次大便24小時(shí)，最晚排尿24-32小時(shí)，抱母乳23小時(shí)，促進(jìn)子宮收縮和催乳，母乳在24小時(shí)內(nèi)初乳抗體多，有助于兒童體質(zhì)增強(qiáng)。4 .體檢后為正常新生兒，立即放在母親身邊促進(jìn)乳汁分泌。頭部血腫和頭皮水腫的鑒別頭血腫頭皮水腫原因：顱骨骨膜下小血管破裂頭皮受到壓迫，局部組織水腫部位：頭頂骨或枕骨骨膜下前露部皮下組織布料：柔軟、有波動(dòng)感的骨緣清晰的是凹部性浮腫范圍：僅限于骨縫合內(nèi)，不限于骨縫合出現(xiàn)：出生時(shí)小，之后出生時(shí)大，變小時(shí)間： 24小時(shí)后開(kāi)始顯示消失：慢，先軟硬消失快，23天就消失三、早產(chǎn)兒主要特征是孕

3、期不足，各器官形態(tài)和生理功能不成熟，生活能力下降，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，是重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。(1)診斷要點(diǎn)1 .病史：了解早產(chǎn)的原因2 .臨床表現(xiàn)(1)外觀(guān)特征：皮膚通紅柔軟，浮腫明亮，氡毛多，皮下脂肪少，頭大，頭發(fā)細(xì)，乳腺不接觸結(jié)節(jié)，指甲軟，指尖觸不到，腳趾肌肉少。(2)體溫：體溫多不上升，容易并發(fā)硬腫癥，但在高溫下容易引起高熱。(3)呼吸淺，節(jié)奏不規(guī)則，容易無(wú)呼吸(20秒休止，心率100次/分，發(fā)紺，肌張力下降)。 并發(fā)肺不張、肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等。(4)消化功能差、吸入、吞咽功能下降、飼養(yǎng)困難、容易出乳、嗆死或引起吸入性肺炎。(5)肝功能差，生理黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，程度重，容易出現(xiàn)高膽

4、紅素血癥和膽紅素腦病。 凝血功能差，容易引起顱內(nèi)出血和肺出血，容易引起低血糖、貧血、佝僂病、低蛋白血癥。(6)腎功能下降容易導(dǎo)致酸堿不平衡。(7)免疫功能降低，容易感染，并發(fā)敗血癥。(8)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多處于抑制狀態(tài)，活動(dòng)較少。 哭聲小還是不哭，擁抱反射不完全。3 .胎齡評(píng)價(jià)：多采用上海第一婦女保健院設(shè)立的簡(jiǎn)易評(píng)價(jià)法簡(jiǎn)易胎齡評(píng)價(jià)法身體特征打分。01234腳趾紋理。沒(méi)有上半場(chǎng)的紅色痕跡不明顯紅痕前半的皺紋前2/3明顯很深的皺紋前2/3乳頭形成沒(méi)有乳輪就認(rèn)不出來(lái)乳圈薄且平坦的直徑0.75cm乳圈為點(diǎn)狀的直徑 0.75cm指甲達(dá)不到指尖達(dá)到了指標(biāo)越過(guò)指尖。皮膚組織薄明膠大人薄而光滑光滑中等厚度的皮疹從

5、表面上剝落有點(diǎn)厚的表皮皺著或剝著手腳皺紋像厚羊皮紙一樣深不膚淺胎齡周=總分27，從預(yù)產(chǎn)期開(kāi)始2周內(nèi)，按預(yù)產(chǎn)期計(jì)算胎齡，離開(kāi)2周以上，用胎齡評(píng)價(jià)計(jì)算胎齡。(2)護(hù)理和治療產(chǎn)前準(zhǔn)備，烤箱預(yù)熱，體溫、心肺、血糖監(jiān)測(cè)，仔細(xì)觀(guān)察病情變化，及時(shí)給予相應(yīng)的處理、保溫、氧氣，合理飼養(yǎng)和預(yù)防感染是互惠的主要環(huán)節(jié)。1 .保溫出生后立即擦羊水，不要擦胎脂，體溫保持在36-37之間，體重在2000克以上的人在24-26的室內(nèi)即可，2000克以下的人放入烤箱，根據(jù)早產(chǎn)兒體重的大小把烤箱的溫度在28-36之間不同體重早產(chǎn)兒暖爐的溫度體重(g ) 2000箱溫()34-3632-3430-3228-302 .呼吸管理出生后

6、幾小時(shí)內(nèi)及喂奶前短時(shí)間供氧，一般為3天以下，氧濃度為40%以下，應(yīng)監(jiān)視血?dú)?，好轉(zhuǎn)后馬上停止供氧。 呼吸暫停時(shí)，首先彈腳底、背部等，刺激呼吸，無(wú)效時(shí)用藥物治療。 首先，氨茶堿首先給與一次負(fù)荷量(5mg/kg )，在20分鐘內(nèi)靜點(diǎn)，12小時(shí)后給與維持量(每天5mg/kg，分鐘23次靜注)。 呼吸停止頻繁者，用鼻塞持續(xù)給氧(CPAP )施加正壓。3 .合理飼養(yǎng)合理飼養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒成活率的關(guān)鍵。 早期飼養(yǎng)能防止低血糖、高膽紅素的發(fā)生。 出生后1小時(shí)開(kāi)始飼養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)、呼吸、吞咽功能差的人可以進(jìn)行早產(chǎn)兒胃管鼻飼，有呼吸停止和嚴(yán)重呼吸困難不能進(jìn)行鼻飼的人可以采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)。 監(jiān)視生長(zhǎng)速度，每天測(cè)量體重

7、，計(jì)算液體量和熱量卡，一般分娩后第56天體重開(kāi)始恢復(fù)。4 .預(yù)防感染四、低出生體重兒定義：表示在分娩1小時(shí)內(nèi)測(cè)定體重2500g的新生兒，與滿(mǎn)月還是過(guò)期無(wú)關(guān)。診斷：出生體重 80%的高濃度氧，皮膚變紅后逐漸將氧濃度降低到呼吸空氣(含氧21% )，膚色變紅后停止氧氣。 停止氧氣引起發(fā)紺時(shí)，請(qǐng)給與保持膚色紅色的最低濃度的氧氣，以免引起氧氣中毒。氧流量5升/分時(shí)距離和氧濃度的關(guān)系來(lái)自口鼻(厘米)的氧濃度(% )1 802 604 40復(fù)蘇時(shí)短期內(nèi)用氧氣瓶簡(jiǎn)單濕潤(rùn)的皮管直接向口鼻上噴射氧氣，氧氣流量最好是每分鐘5升。 在距氧皮膚管口鼻的距離處得到的氧濃度如上表所示。 距離越遠(yuǎn)，氧濃度越低。 皮管出口端的

8、左右上下移動(dòng)影響濃度。 用口罩供給氧氣的話(huà)，每分鐘氧氣流量為5升，口罩緊貼孩子的表面時(shí)，氧氣濃度為60-80%。 不密合者，氧濃度約為40%。持續(xù)供給氧氣要加熱，使其潮濕，不失去熱量，氣道粘膜不干燥，有條件的人必須測(cè)定血氧濃度。復(fù)蘇后處理窒息的缺氧缺血不僅僅是心肺。 由于是全身多器官損傷，監(jiān)護(hù)觀(guān)察也需要整體觀(guān)念，一旦發(fā)現(xiàn)某一體征，就應(yīng)聯(lián)想到各種可能的原因和并發(fā)癥，然后給予早期處理，防患于未然窒息缺氧時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)是痙攣、興奮、昏迷、活動(dòng)度降低，但這些癥狀不僅僅是重度窒息后的主要并發(fā)癥缺氧缺血性腦病，其他低血糖、低血鈣、低血鈉等也發(fā)生同樣的癥狀。 原因不明時(shí)，分兩次靜脈注射芬巴

9、比妥鈉、負(fù)荷量15-20mg/kgIV維持量5mg/kg。 該藥除了有痙攣?zhàn)饔猛猓€有助于降低腦組織代謝，減少氧氣消耗，預(yù)防和減輕腦水腫和顱內(nèi)出血。對(duì)心血管系統(tǒng)影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)為發(fā)紺、心率快、心率慢、心音弱、心律不齊、心力衰竭。 這除了與缺氧缺血和酸中毒的程度有關(guān)外，還會(huì)發(fā)生其他疾病。 在查明原因的基礎(chǔ)上供給氧氣，進(jìn)行對(duì)癥治療。 酸中毒如果是抑制心肌收縮力、減少心率的人，就有必要糾正酸中毒。對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)為呼吸困難、加速、減速、暫停不規(guī)則、突發(fā)性或青紫性發(fā)作。 窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中樞神經(jīng)抑制除了可引起上述癥狀外，還可引起氣胸、肺炎、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征。 目標(biāo)是

10、在供給氧氣的同時(shí)，盡快治療。對(duì)消化系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)是有無(wú)糞、少糞、排出延遲、糞上沾有血、腸鳴音消失、腹脹。 這與胎兒窒息缺氧程度有關(guān)，或由繼發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎引起。 但是，也考慮先天性畸形、腸梗阻等其他疾病，可以盡早分析原因并采取必要的處理，從而改善預(yù)后。對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)是尿、少尿、尿中帶血，這也與窒息缺氧程度有關(guān)。 腎臟受損時(shí)，體重過(guò)度增加，出現(xiàn)低鈉。 因?yàn)榇竽X對(duì)生命的重要性比腎更重要。 為了在缺氧后血液再分布時(shí)優(yōu)先保證大腦，腎臟缺氧缺血先出現(xiàn)，癥狀的征候也很快出現(xiàn)。 臨床上可以利用其差異來(lái)估計(jì)病情的發(fā)展趨勢(shì)，處理上排除其他原因后，必須適當(dāng)限制液體量，積極治療。對(duì)代謝系統(tǒng)影

11、響最常見(jiàn)的表現(xiàn)是低血糖、代謝性酸中毒，這些表現(xiàn)的發(fā)生可在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)解除，因此可經(jīng)監(jiān)護(hù)早期發(fā)現(xiàn)處理。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容有體溫、呼吸、心率、血壓、膚色和窒息復(fù)蘇引起的痙攣、酸中毒、大便異常、感染和飼養(yǎng)問(wèn)題等。 動(dòng)態(tài)觀(guān)察重度窒息兒在設(shè)備條件齊全的醫(yī)療設(shè)備中有現(xiàn)代監(jiān)視器、血?dú)夥治銎鳌?但是，最重要的監(jiān)護(hù)需要人、設(shè)備反應(yīng)的數(shù)據(jù)由人來(lái)處理。 很多基礎(chǔ)醫(yī)療人員認(rèn)識(shí)到復(fù)蘇后處理的重要性，在沒(méi)有先進(jìn)設(shè)備之前，還是能發(fā)揮很大的作用。1、保溫是保持體溫的基本措施，窒息兒的重要性已經(jīng)敘述過(guò)了，具體做法要根據(jù)不同的實(shí)際情況，要求皮膚溫度白天保持在36.5左右的中性溫度，有利于減少氧氣消耗。2、呼吸是監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，呼吸次數(shù)和評(píng)分有助于復(fù)蘇后的觀(guān)察。 評(píng)價(jià)的生命體征和標(biāo)準(zhǔn)如表所示新生兒呼吸評(píng)分身體特征零分一分兩分胸腹部的動(dòng)作不和諧有點(diǎn)不協(xié)調(diào)感同時(shí)起伏肋間肌動(dòng)作明顯凹陷。有點(diǎn)兒凹陷沒(méi)有凹陷劍突部的動(dòng)作同上同上同上顎口動(dòng)