1、等級醫(yī)院自查匯報情況一、綜合管理 本欄達標數(shù): 達標率： %（一）規(guī)模與資源 4急診科床位數(shù)搶救床位占核定床位數(shù)的百分比（含EICU）：三級乙等1.2%，EICU不少于3張 應(yīng)1.2%*600=7.2張急診床位數(shù) (含留觀和急診病房床位數(shù))占核定床位數(shù)的百分比2.0%應(yīng)2%*600=14張搶救床位數(shù)（含EICU）：6 張EICU床位數(shù)： 0 張留觀+急診病房床位數(shù)： 12張是 否5衛(wèi)技人員配備三級乙等：（1）床位衛(wèi)技人員=11.15 以上（2）床位護理人員=10.6 以上（1）床位衛(wèi)技人員=（2）床位護理人員=按照搶救床EICU床位數(shù)1.2%600=7.2張計，需配備護士7.22.5=18人；

2、12張急診留觀床位需配備護士120.4=4.8人；10張無主病床需配備護士100.4=4人；輸液/注射室需配備護士5+1.5+1.5=8人；合計急診科需配備護士34.8人，目前僅有護士共25人，缺編9.8人。是 否6重要部門護理人員配備病房護士與床位至少達到0.4：1，其中三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房達到0.45：1（1）病房護士：實際開放床位= ；示范病房護理人員比例=(2）ICU護士：實際開放床位=(3）手術(shù)室護士：實際開放手術(shù)床位=(4) 麻醉后恢復(fù)室護士:實際開放恢復(fù)室床位=是 否7主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備三級甲等 三級乙等 二級甲等 二級乙等(1)急診科 （2A） （1A

3、） （2B） （1B） 檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)（護）師為A，副主任醫(yī)（護）師為B，主治（管）醫(yī)（護）師為C(1）急診科 少（1A） 是 否（二）功能與任務(wù)（醫(yī)、教、研三大主要功能已列入專題）編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果是否達標20緊急救援任務(wù) (2)有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案（2）突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案 (2)有 沒有是 否（三）能力與效率 編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果是否達標24年門急診人次三級乙等 60萬人次 目前夜間五官、眼、兒、皮均不掛急診號致不達標評審上一年度醫(yī)院業(yè)務(wù)報表及財務(wù)報表年門急診人次：急診內(nèi)外科41000 是 否29每門急診人次平均收費水平每門急診人

4、次平均收費水平增長率為零（政府部門另有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行）2010年7月（含）以后的醫(yī)院財務(wù)報表增長率： %是 否三、技術(shù)水平 本欄達標數(shù): 達標率： %10急診醫(yī)學(xué)科病種1MODSMOF 10例是 否 是 否 2多發(fā)傷10例3急性冠脈綜合癥10例4腦卒中10例5急性消化道、呼吸道大出血9例6休克（感染性、出血性等）6例7急性呼吸衰竭（ARDS）3例8昏迷10例9急性中毒10例10心肺驟停10例操作技術(shù)1急診內(nèi)鏡診治技術(shù)（氣管鏡或喉、胃鏡等）需與五官科喉鏡共享是 否 2多發(fā)傷救治手術(shù)10例3超聲評估及監(jiān)測技術(shù)無4血液凈化技術(shù)無5有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)2例6呼吸機使用技術(shù)10例7心臟臨時起搏技術(shù)1

5、例8人工氣道開放技術(shù)10例9.心肺復(fù)蘇技術(shù)10例10基本搶救技術(shù)（洗胃、穿刺及置管技術(shù)）10例三類指標（評價指標） （三）完善急診服務(wù)編號評審內(nèi)容檢查要點評價方法得分扣分理由該項得分9合理配置急診人力資源，保證搶救能力(1) 急診24小時開放實地檢查及查看工作日志達標(2) 實行分?？萍痹\，由內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科等醫(yī)師分別承擔本專業(yè)急診工作（二級醫(yī)院對眼科、耳鼻喉科不作要求）實地檢查、核對排班表及工作日志達標(3) 通訊、呼叫系統(tǒng)通暢現(xiàn)場呼叫，按指定時間到指定地點達標*(4) 遇突發(fā)事件或大規(guī)模緊急救援時，有緊急人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案查預(yù)案，能迅速調(diào)配到位，有改進措施

6、不達標當群體發(fā)病大于16人時床位調(diào)配成問題10加強急診分診，及時救治急危重癥患者(1) 急診流程合理，標志燈光醒目，搶救車道通暢現(xiàn)場查看不達標搶救車道欠通暢(2) 設(shè)立急診分診臺，落實急診分診制度查看急診分診情況達標(3) 有效分流非急危重癥病人，保證急危重癥病人及時得到救治查看分流患者措施及工作日志，重點檢查晚上與節(jié)假日的分流登記資料ICU與部分?？仆砩暇苁准蔽Ｖ匕Y病人致病人滯留 (4) 急診優(yōu)先，付費、檢驗、影像、取藥等環(huán)節(jié)設(shè)置合理查看各環(huán)節(jié)急診優(yōu)先安排，改進措施達標11落實首診負責(zé)制，建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度 (1) 醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行首診負責(zé)制度現(xiàn)場詢問并查看處理患者流程達標(2)

7、 與120急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制，承擔院前急救任務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，其配置的車輛、人員、急救設(shè)備應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定查記錄不達標無聯(lián)動協(xié)調(diào)機制(3) 與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機制查登記資料不達標無轉(zhuǎn)接服務(wù)登記資料(4) 轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救詢問并檢查相關(guān)資料達標*(5) 有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯，開展質(zhì)量評價查制度、記錄、質(zhì)量評價及改進措施部分達標質(zhì)量評價12實施急診分區(qū)救治(1) 分區(qū)設(shè)置急診醫(yī)療區(qū)域和生命支持區(qū)域（急診搶救室與重癥監(jiān)護室）現(xiàn)場檢查不達標(2) 急診可以及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結(jié)果查看獲取相應(yīng)

8、檢查結(jié)果的方法達標13建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范， “綠色通道”暢通*(1) 建立危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，各科室之間緊密協(xié)作，流程順暢查制度、流程，檢查各科室具體操作方法，查危重患者診療流程，評價協(xié)調(diào)能力達標(2) 建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的搶救綠色通道現(xiàn)場檢查重點病種搶救程序達標(3) 緊急搶救的危重患者實行先救治后結(jié)算的機制查制度及記錄達標 (七)急診管理與持續(xù)改進編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分79急診科布局、設(shè)備設(shè)施、人員配置合理（1）急診科布局、設(shè)施設(shè)備符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求現(xiàn)場檢查急診布局合理性，設(shè)施、設(shè)備完

9、整性基 本達 標布局欠合理(2)吸引器、監(jiān)護儀每床（搶救床+EICU）1臺，三級醫(yī)院呼吸機每床（搶救床+EICU）0.5臺以上現(xiàn)場檢查基 本達 標少呼吸機，心電監(jiān)護儀，吸痰器、洗胃機、心電圖機各一臺(3) 急診科應(yīng)當配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練的醫(yī)護人員。固定的急診醫(yī)師、護士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師、護士數(shù)的75% 查急診醫(yī)護人員的排班及人事檔案，核查省行業(yè)崗位培訓(xùn)中心簽發(fā)的上崗證不達標醫(yī)生護士均有缺編，急診醫(yī)生固定率7/11=63.6%，醫(yī)生固定數(shù)少于75%，查人事檔案可知輪轉(zhuǎn)醫(yī)生輪轉(zhuǎn)時間有小于6個月，*（4）急診醫(yī)護人員全能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄查看培

10、訓(xùn)計劃、實施方式、考核內(nèi)容及改進措施基本達標(5)建立醫(yī)院急診急救領(lǐng)導(dǎo)小組，組織協(xié)調(diào)群體傷、群體中毒等重大突發(fā)事件的搶救查文件，模擬群體傷進行搶救達標80明確急診搶救、服務(wù)工作流程(1) 有明確的急診搶救和會診的相關(guān)制度、職責(zé)分工與服務(wù)時限要求查制度，詢問醫(yī)護人員達標*(2) 有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診、搶救工作流程與規(guī)范查流程與規(guī)范，現(xiàn)場查看病人進入流程的情況達標(3) 急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)查排班，現(xiàn)場核對達標(4) 醫(yī)院各部門應(yīng)提供“24小時七天”連貫不間斷的急診服務(wù)查工作日志，實地察看達標81急救儀器裝備、藥品配置達到標準，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用 (1) 急救儀

11、器裝備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標準，處于隨時可用完好狀態(tài)現(xiàn)場檢查藥品及設(shè)施達標(2) 有儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配支持的制度與流程查制度及登記不達標少制度(3) 醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備現(xiàn)場抽查2人操作達標*(4) 醫(yī)護人員能夠熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，有技能評價與再培訓(xùn)的記錄查操作規(guī)范，培訓(xùn)與考核記錄達標*(5) 定期評價醫(yī)院急診體系對緊急事件處理的反應(yīng)性，有持續(xù)改進的評價記錄查制度、記錄及改進措施整個醫(yī)院急救體系應(yīng)由醫(yī)院做評價醫(yī)務(wù)科負責(zé)82控制留觀時間，收住入院實行急診優(yōu)先(1) 有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間查留觀病歷及登記記錄達標(2) 醫(yī)療管

12、理部門對急診留觀時間超過 72 小時的患者有管理與協(xié)調(diào)的職責(zé)查相關(guān)規(guī)定及處理記錄醫(yī)療管理相應(yīng)部門出具(3) 有急診患者優(yōu)先的制度與機制，保證急診患者及時入院查制度及實施情況達標*(4) 定期與不定期評價急診危重患者的流向情況，有改進的措施查制度、實施及改進措施不達標83規(guī)范急診病歷書寫與質(zhì)量控制(1) 按規(guī)定書寫急診病歷、急診留觀病歷、急診搶救病歷、EICU及急診病房住院病歷各抽查2份現(xiàn)癥及出院病歷達標*(2) 有病歷質(zhì)量評價的記錄，評價結(jié)果納入醫(yī)師、護士個人的技能評價查考核記錄達標84加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。(1) 成立科室急診質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄

13、查看相關(guān)文件及工作記錄達標(2) 醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標，重點為急診高?；颊弑壤ǘ喟l(fā)傷、外傷性顱腦損傷、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）、急診搶救比例、急診搶救死亡比例查看相關(guān)記錄醫(yī)務(wù)科出具*(3) 對急診質(zhì)量進行定期評價，有持續(xù)改進記錄有計劃、實施、評價、改進的記錄達標（十二）傳染病管理與持續(xù)改進編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法得分扣分理由該項得分110傳染病科的設(shè)置及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度知識的培訓(xùn)與實施(1) 設(shè)置感染性疾病科，有獨立的腸道門診、發(fā)熱呼吸道門診等，設(shè)有單獨候診區(qū)、掛號收費、常規(guī)檢驗、藥房，或有防止交叉感染的措施查文件、科室設(shè)置

14、，現(xiàn)場查看(2) 醫(yī)院感染科病房及門診的通道和輔助設(shè)施設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定和當?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，應(yīng)三區(qū)分界清楚現(xiàn)場查看(3)貫徹并嚴格執(zhí)行傳染病防治法、傳染病疫情上報制度、消毒隔離制度查疾控檢查資料*(4) 感染科應(yīng)建立健全各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。制定并執(zhí)行傳染病診療常規(guī)查制度、操作規(guī)范，督查記錄及整改措施(5) 加強傳染病相關(guān)法律法規(guī)知識的培訓(xùn)查培訓(xùn)記錄111有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報(1)專門部門和人員負責(zé)傳染病疫情報告工作查資料并詢問(2)有網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)查詢網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)(3)法定傳染病報告率100%，及時率100%查疾控檢查資料112傳染病患者入出院管理(1)制定傳染病患者的收治范圍和出科標準查資料并抽查出院病歷核查(2)對入住感染科的患者實行疾病分類評估，實行分診分住現(xiàn)場查看113傳染病知識的培訓(xùn)及技術(shù)準入(1) 對感染科醫(yī)師和護士實行傳染病防治知識