1、常見心律失常藥物及非藥物治療現(xiàn)狀，1。概述二?，F(xiàn)代人對(duì)抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)對(duì)幾種臨床試驗(yàn)結(jié)果的啟示傳統(tǒng)藥物分類中存在的問(wèn)題藥物選擇中存在的問(wèn)題常見心律失常藥物誘發(fā)心律失常的作用三。心律失常的非藥物治療及其存在的問(wèn)題電介入治療手術(shù)概述自20世紀(jì)80年代以來(lái)，心律失常的治療發(fā)生了重大變化，出現(xiàn)了射頻導(dǎo)管消融術(shù)、植入式自動(dòng)心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器等新技術(shù)，雖然普通醫(yī)師并不參與這些技術(shù)的直接應(yīng)用和操作，但他們應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和了解這些新技術(shù)的基本原理、適應(yīng)癥和隨訪中的注意事項(xiàng)。雖然近年來(lái)抗心律失常新藥不多，但如何合理使用抗心律失常藥物已經(jīng)出現(xiàn)了一系列重要的新概念，如抗心律失常藥物的抗心律失常作用；用于治療室性早搏或心

2、肌梗死后非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的一類抗心律失常藥物可能會(huì)增加猝死和總死亡率；奎尼丁能有效地轉(zhuǎn)化心房顫動(dòng)并減少?gòu)?fù)發(fā)，但死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。全科醫(yī)生治療心律失常的主要手段是抗心律失常藥物，學(xué)會(huì)合理使用這些藥物非常重要。心律失常的臨床意義和表現(xiàn)有很大不同。有些心律失常沒(méi)有癥狀，沒(méi)有重要的臨床意義。其中有些嚴(yán)重影響健康或生活質(zhì)量，甚至危及生命，具有重要的臨床意義。心律失常治療的必要性，對(duì)于無(wú)臨床癥狀或有惡性心律失常潛在危險(xiǎn)的患者，沒(méi)有必要盲目采取某些治療措施，但應(yīng)首先解除他們的思想顧慮，并要求他們定期檢查；對(duì)于有癥狀但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響的心律失常，應(yīng)給予小劑量抗焦慮、鎮(zhèn)靜和抗心律失常藥物，同時(shí)解除思想顧慮

3、；對(duì)于具有明顯血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)甚至危及生命的心律失常，我們應(yīng)采取最好的治療方法，不失時(shí)機(jī)地及時(shí)停止其發(fā)作。臨床醫(yī)生應(yīng)注意治療手段的雙重性。雖然所有的治療手段或方法都有有益于心律失常的方面，即治療效果，但同時(shí)都有引起新的心律失常(心律失常引起的效果)的風(fēng)險(xiǎn)，所以我們應(yīng)該高度重視各種治療方法的適應(yīng)癥和禁忌癥?？剐穆墒СＫ幬镌谂R床上應(yīng)用廣泛，因此我們應(yīng)深入了解其對(duì)自主神經(jīng)傳導(dǎo)和心臟收縮功能的影響，并熟悉其致心律失常作用。現(xiàn)代人對(duì)抗心律失常藥物的認(rèn)識(shí)、幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果及啟示IMPACT試驗(yàn)：本研究的目的是觀察Ib類抗心律失常藥物美西律對(duì)心肌梗死后室性心律失?；颊哳A(yù)后的影響，對(duì)630例患者觀察12

4、個(gè)月；結(jié)果美西律組死亡率為7.6%，安慰劑組死亡率為4.8%。CAST-1:觀察藥物為氟卡胺和依卡胺，觀察對(duì)象為2000例心肌梗死后出現(xiàn)室性早搏(6次/小時(shí))和室性心動(dòng)過(guò)速(15次/小時(shí))但無(wú)臨床癥狀的患者。結(jié)果：該研究在觀察16個(gè)月后被迫停止，因?yàn)橹委熃M心律失常的死亡率是安慰劑組的三倍。CAST-2:觀察藥物為莫來(lái)昔康，觀察對(duì)象與CAST-1基本相同，病例數(shù)為1325例。觀察到兩周內(nèi)病死率為17%，而舒適組為3%，長(zhǎng)期觀察未能降低治療組的病死率。ESVEM試驗(yàn)：該試驗(yàn)的目的是比較侵入性電生理檢查和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以預(yù)測(cè)藥物的療效。結(jié)果表明，兩種方法都有很大的預(yù)測(cè)價(jià)值。然而，在觀察過(guò)程中，意外

5、地發(fā)現(xiàn)95%在有效后繼續(xù)服用一級(jí)抗心律失常藥物一年的患者出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)，部分患者死亡，而服用索他洛爾組患者的復(fù)發(fā)率僅為67%，且無(wú)死亡。，CAMIAT和EMIAT試驗(yàn)，兩項(xiàng)研究的目的都是觀察胺碘酮是否能降低心肌梗死后室性早搏和心功能不全患者的死亡率，結(jié)果顯示其沒(méi)有可靠的效果，但經(jīng)過(guò)分層分析，發(fā)現(xiàn)胺碘酮與安慰劑組相比能分別降低38%和35%的與心律失常相關(guān)的死亡率?？偨Y(jié)了13篇關(guān)于胺碘酮的臨床研究報(bào)告，共有6500名患者。胺碘酮可將心肌梗死后室性心律失常患者的死亡率降低13%(與安慰劑組相比)，并將與心律失常相關(guān)的死亡率降低29%。劍試驗(yàn)：本研究的目的是觀察右旋西他考(被認(rèn)為具有弱阻斷作用，可

6、用于伴有左心室功能障礙的室性心律失常)。結(jié)果表明，與安慰劑相比，d-西他考可顯著提高死亡率(觀察組觀察到梗死后高危因素患者的死亡率為5.7%，安慰劑組為3.6%)。與SWORD的結(jié)果相反，JACC 1997年的研究報(bào)告和兩個(gè)關(guān)于在室性早搏中使用d-師泰的中國(guó)報(bào)告表明，d-師泰對(duì)于室性心動(dòng)過(guò)速患者是安全有效的，并且對(duì)室性早搏具有顯著的效果。國(guó)內(nèi)有一組人觀察了達(dá)斯汀克治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的療效，表明達(dá)斯汀克治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)療效顯著。CIBIS-1和MERIT-HF試驗(yàn)旨在觀察阻滯劑對(duì)心肌梗死和心律失常患者預(yù)后的影響。結(jié)果顯示，在心肌梗死和心力衰竭患者中，阻斷劑能顯著降低猝死(32%)和總死亡率(2

7、0%)。根據(jù)上述研究報(bào)告，目前可以得到以下啟示：雖然一類抗心律失常藥物能有效減少心肌梗死后室性早搏(氟卡胺和恩卡明對(duì)VPBS的有效率分別為79%和83%，而安慰劑只有37%)，但一類藥物對(duì)這些疾病的最終預(yù)后并無(wú)益處，而是有害的，猝死和總死亡率明顯增加。建議這些藥物不適用于過(guò)去有梗塞病史的患者，并且僅僅抑制VBPS不能降低猝死的發(fā)生率。第二類抗心律失常藥物能顯著改善心肌梗死和心力衰竭患者的預(yù)后，是唯一能顯著降低這兩類患者猝死和總死亡率的抗心律失常藥物。胺碘酮是一種三級(jí)抗心律失常藥物，在短期療效和長(zhǎng)期預(yù)后方面都令人鼓舞。第三類和第二類抗心律失常藥物的作用仍有爭(zhēng)議，但大多數(shù)研究報(bào)告和權(quán)威來(lái)源認(rèn)為，這

8、些藥物明顯優(yōu)于第一類抗心律失常藥物。20世紀(jì)70年代，沃恩威廉姆斯提出根據(jù)抗心律失常藥物的電生理效應(yīng)將其分為四類。根據(jù)藥物對(duì)O期上升率和復(fù)極時(shí)間影響的不同，可分為三個(gè)亞類：Ia(降低O期上升率，明顯延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間)、Ib(略微降低O期上升率，縮短復(fù)極時(shí)間)和Ic(明顯降低O期上升率，明顯延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間)。雖然VaughanWilliams的上述分類已被國(guó)際醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可，但該分類仍存在幾個(gè)問(wèn)題：(1)該分類僅適用于快速心律失常，而不適用于緩慢心律失常；藥物分類沒(méi)有嚴(yán)格的定義，例如索他洛爾，它具有二級(jí)和三級(jí)效應(yīng)。胺碘酮在分類上屬于第三類，但它也具有第一類、第二類和第四類藥物的功能；一些對(duì)心律失常有明

9、顯作用的藥物，如洋地黃、阿托品和腺苷，不在分類之內(nèi)；在相同的條件下，相同藥物的效果仍然明顯不同。例如，d-索他洛爾的阻斷作用較弱，而l-索他洛爾的阻斷作用明顯。VaughanWilliams的分類不全面、不科學(xué)、不合理、不實(shí)用，因此有必要用新的分類來(lái)代替。1991年，國(guó)外抗心律失常專家在意大利西西里島提出了一種新的分類方法，它突破了傳統(tǒng)的分類方法，根據(jù)藥物的作用靶點(diǎn)描述了每種藥物的作用通道、受體和離子泵。在這個(gè)分類中，一些未分類的藥物也找到了它們相應(yīng)的位置，這有助于理解抗心律失常藥物的作用機(jī)制。然而，由于心律失常機(jī)理的復(fù)雜性，西西里分類法仍難以在實(shí)踐中應(yīng)用，因此沃恩威廉姆斯分類法仍在臨床上使用

10、。在威廉姆斯分類的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)抗心律失常藥物治療建議增加了“其他”。這類藥物的共同特點(diǎn)是能縮短APD或Q-T間期，包括腺苷(開放延遲整流鉀電流IK)、阿托品(阻斷M2受體)和地高辛(阻斷鈉/鉀)。抗心律失常藥物臨床應(yīng)用的選擇原則，在選擇抗心律失常藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮三個(gè)方面：是否用藥：是否有用藥指征；哪種藥物的風(fēng)險(xiǎn)/收益比最??；有比藥物治療更好的方法嗎？關(guān)于適應(yīng)癥一般來(lái)說(shuō)，各種癥狀明顯的心律失常都需要治療；無(wú)明顯癥狀的心律失常和潛在的惡性心律失常應(yīng)在不進(jìn)行緊急治療的情況下進(jìn)行觀察；除抗心律失常藥物外，對(duì)于對(duì)心功能和血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的各種心律失常，應(yīng)考慮其他措施，包括非藥物措

11、施。就風(fēng)險(xiǎn)/效益比而言，使用抗心律失常藥物，必須選擇療效最明顯、風(fēng)險(xiǎn)最小的制劑。從大規(guī)模臨床試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)看，許多一類藥物處于被遺棄的地位。莫里哌酮、美西律和丙磺舒仍在臨床上使用，但大多數(shù)僅用于沒(méi)有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的患者。如需使用，應(yīng)堅(jiān)持短期、謹(jǐn)慎、嚴(yán)格的臨時(shí)護(hù)理原則。二類或三類藥物目前具有最小的風(fēng)險(xiǎn)/效益比。但在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意觀察，尤其是Q-T的變化。非藥物治療應(yīng)是以下情況的首選：(1)對(duì)于伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙(低血壓、休克和急性左心衰竭)的快速性心律失常，應(yīng)首選電擊復(fù)律；(2)心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)伴快速心室率和心力衰竭，如無(wú)近期栓塞史，血鉀不低，且無(wú)過(guò)量洋地黃，應(yīng)立即電死患者；(3)伴有休

12、克或心室顫動(dòng)的復(fù)發(fā)性惡性室性心律失常應(yīng)盡快進(jìn)行電擊復(fù)律，成功后應(yīng)盡快放置ICD。心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)是一種非常常見的心律失常，其治療有三個(gè)主要目標(biāo)：控制心室率、恢復(fù)竇性心律和預(yù)防血栓栓塞。然而，不同類型的心房顫動(dòng)有不同的治療方法：陣發(fā)性心房顫動(dòng)：這種心房顫動(dòng)可自行恢復(fù)為竇性心律，因此不需要復(fù)律治療。發(fā)作期的治療主要是降低心室率。根據(jù)疾病的特點(diǎn)，減緩心室率的藥物是不同的。對(duì)于器質(zhì)性心臟病和心力衰竭患者，如無(wú)預(yù)激的心房顫動(dòng)(旁路傳導(dǎo))，西地蘭應(yīng)為首選。對(duì)于心臟小且無(wú)心力衰竭跡象的患者，如無(wú)預(yù)激的房顫，可靜脈注射地爾硫卓或阻滯劑(也可使用維拉帕米)，通常鈣拮抗劑的用量為每次5毫克；對(duì)于心肌梗死后的心房顫

13、動(dòng)，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且心力衰竭體征不明顯，胺碘酮或索他洛爾是降低心室率的首選。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且心力衰竭跡象明顯時(shí)，D-索他洛爾是最佳選擇。如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)盡快進(jìn)行電擊復(fù)律。對(duì)于特發(fā)性心房顫動(dòng)(孤立性)患者，如果發(fā)作與交感神經(jīng)張力增加有關(guān)，且發(fā)作期間心率仍然較快，則治療應(yīng)以阻滯劑為首選；如果房顫的發(fā)生與迷走神經(jīng)興奮(通常發(fā)生在夜間)有關(guān)，且在間歇期心率緩慢，則在預(yù)防和治療房顫的過(guò)程中可適當(dāng)添加阿托品或氨茶堿。持續(xù)性房顫持續(xù)數(shù)天(通常為27天)，需要采取一些措施恢復(fù)竇性心律，稱為持續(xù)性房顫。這種房顫治療的主要目標(biāo)是復(fù)律。但是在心臟復(fù)律之前，心室率的增加也應(yīng)該得到控制。Ic和胺碘酮是心臟

14、復(fù)律的首選藥物，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)首選非藥物方法。在復(fù)律前，應(yīng)充分考慮影響復(fù)律效果的其他因素。例如心房大小、心房中是否存在血栓形成等。房顫的藥物復(fù)律：到目前為止，很少有藥物具有準(zhǔn)確的復(fù)律效果。奎尼丁、普魯卡因胺、Ic、胺碘酮和索他洛爾對(duì)維持竇性心律有積極作用，但有效率僅為60%左右?？岫『推蒸斂ㄒ虬酚捎谄錆撛诘闹滦穆墒СＷ饔枚趹?yīng)用上受到限制。最近的多中心調(diào)查和分析表明奎尼丁可增加竇性心律患者的死亡率?？剐穆墒СＫ幬锓ò泛推樟_班酮對(duì)新出現(xiàn)的Af轉(zhuǎn)換和維持竇性心律有很好的效果。600毫克普羅帕酮或300毫克氟胞嘧啶可在3小時(shí)內(nèi)達(dá)到50%的成功率，在8小時(shí)內(nèi)達(dá)到70.80%的成功率。對(duì)于

15、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)明顯心力衰竭的患者，建議切換。然而，ic藥物的致心律失常作用也受到高度重視。靜脈注射胺碘酮治療新發(fā)Af的有效率為25.83%，電復(fù)律后維持竇性心律的效果優(yōu)于其他藥物。也可用于Ic類藥物禁忌的Af及急性心肌梗死和左心功能不全患者的Af。索他洛爾主要用于Af轉(zhuǎn)換后維持竇性心律，但應(yīng)注意索他洛爾有引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的潛在危險(xiǎn)。永久性心房顫動(dòng)是指即使采用最佳的復(fù)律方法，也不能轉(zhuǎn)變?yōu)榫S持竇性心律的心房顫動(dòng)。這種心房顫動(dòng)的治療目標(biāo)是降低心室率和預(yù)防血栓栓塞性疾病。用于降低心室率的藥物與陣發(fā)性心房顫動(dòng)相同。除了洋地黃、阻滯劑和鈣拮抗劑外，索他洛爾和胺碘酮也非常有效。需要指出的是，洋

16、地黃具有明顯的減緩靜止期心室率的作用。然而，活動(dòng)后心室率的控制并不突出，這與這些藥物通過(guò)迷走神經(jīng)的作用有關(guān)；相反，包括索他洛爾和胺碘酮在內(nèi)的阻滯劑在運(yùn)動(dòng)時(shí)尤其能降低心室率，從而能明顯提高房顫患者的運(yùn)動(dòng)耐量。靜脈注射鈣拮抗劑可以迅速降低心室率。地爾硫卓可以在危急情況下靜脈注射。關(guān)于房顫的抗凝治療預(yù)防房顫栓塞的臨床試驗(yàn)表明，使用華法林可將中風(fēng)的發(fā)生率從4.5%降至1.4%，風(fēng)險(xiǎn)可降低68%，而阿司匹林只能將風(fēng)險(xiǎn)降低36%，幾乎是兩者差異的兩倍。但阿司匹林應(yīng)用后出血并發(fā)癥明顯低于華法林(阿富汗1.6%，華為5%)，使用方便，但凝血指標(biāo)需反復(fù)觀察。最近的研究表明，325mgd-1比75mgd-1更有效

17、，并且建議低劑量華法林和華法林的組合是不可取的，因?yàn)榻M合后的死亡率和死亡率高于常規(guī)治療后的死亡率和死亡率。為了達(dá)到有效的抗凝并盡可能減少出血并發(fā)癥，當(dāng)使用華法林時(shí)，INR應(yīng)保持在23水平，2無(wú)效，當(dāng)INR達(dá)到45時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。預(yù)激綜合征引起的心房顫動(dòng)：洋地黃和鈣拮抗劑可加速附加束的傳導(dǎo)速度，因此是禁用藥物。首選方法應(yīng)該是電擊復(fù)律。如果沒(méi)有條件，藥物只能選擇普魯卡因胺、普羅帕酮或胺碘酮。胺碘酮是心力衰竭患者的最佳選擇。普魯卡因酰胺適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)和室性心動(dòng)過(guò)速患者，尤其是寬QRS心動(dòng)過(guò)速難以鑒別時(shí)。通常的方法是以50毫克/分鐘的速度施加1015毫克/千克的負(fù)荷iv；然后在24毫克分鐘-1。為了防止低血壓反應(yīng)，應(yīng)該建立一個(gè)單獨(dú)的靜脈途徑來(lái)滴注多巴對(duì)于偶發(fā)性癲癇發(fā)作、無(wú)暈厥或嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，治療的目的是通過(guò)靜脈給藥停止其癲癇發(fā)作，而無(wú)需長(zhǎng)期口服藥物預(yù)防。對(duì)于頻繁發(fā)作或暈厥且血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服有效藥物，以防止其在心動(dòng)過(guò)速及時(shí)終止后復(fù)發(fā)。用于PSVT的藥物包括以下幾類：作用于慢途徑的藥物：腺苷、維拉帕米、洋地黃和阻斷劑?？焖倨鹦У乃幬铮哼胚嵋宜岷瓦胚岫∷?。對(duì)快通道和慢通道都有影響的藥物：第三類和第四類。臨床上，大多數(shù)作用于慢徑或快徑的藥物是優(yōu)選的，最常用的藥物是三磷酸腺