1、感染性休克病例分享,寧波市第九醫(yī)院ICU包松雄,病歷特點,患者張某，女，55歲，農(nóng)民，因“惡心、嘔吐3天，少尿伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院內(nèi)科?；颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)惡心嘔吐，較頻繁，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液、抗感染等治療，1天前癥狀加重，嘔吐頻繁，尿少，并出現(xiàn)煩躁，神志模糊，急診送入我院。既往有“糖尿病”史15年，有“高血壓”史5年。,入院查體,T35.4，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，較為煩躁，皮膚鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔直徑5.0mm，對光反射遲鈍，腹軟，未見腸型及蠕動波，全腹無明顯壓痛及反跳痛，無緊張，Murphy征陰性，移動性濁音

2、陰性,輔助檢查,血常規(guī)：WBC37.5109/L，NE%74.3%，Hb98g/l，PLT646109/L腎功能：CR895umol/l,BUN23.06mmol/l血糖：12.54mmol/l電解質(zhì)、肝功能未見明顯異常頭胸CT：1、頭顱CT未見明顯異常2、右肺下葉后基底段結(jié)節(jié)樣病灶,入院診斷,感染性休克急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓,內(nèi)科搶救經(jīng)過,患者入院后予積極補液應(yīng)用血管活性藥物維持血壓ICU會診,入ICU時查體,體溫不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血壓90/43mmHg（大劑量血管活性藥物維持），深昏迷狀態(tài)，GCS評分4分，兩側(cè)瞳孔直徑8.0mm，對光反射消失，兩肺呼吸音粗，未聞

3、及明顯干濕啰音，腹略隆起，腸鳴音未聞及，雙側(cè)Babinski征未引出。,實驗室檢查,血氣分析：PH6.80，PaCO219mmHg，PaO2148mmHg，血乳酸15.0mmol/L血常規(guī)：WBC36.37109/L，NE%78.2%，Hb78g/l，PLT516109/L超敏CRP：160.0mg/L生化：CR831umol/l，BUN22.35mmol/l，ALB30.2g/L，血淀粉酶：770U/L凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s尿常規(guī)：尿糖+，尿酮體+，白細(xì)胞-,入科診斷,感染性休克糖尿病酮癥酸中毒乳酸中毒急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓,入院第一天搶救治療,氣管插管保持呼吸

4、道通暢，機械通氣保證氧供開通深靜脈通道，快速液體復(fù)蘇應(yīng)用血管活性藥物維持血壓抗感染：美羅培南針1.0q12h聯(lián)合萬古霉素1.0qd，重錘猛擊，并采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)禁食、胃腸減壓，應(yīng)用生長抑素抑制胰酶分泌6小時容量復(fù)蘇后患者尿量少，血氣提示PH持續(xù)小于6.8，Lac持續(xù)大于15mmol/l，行CRRT治療患者凝血功能PT、APTT明顯延長，給予輸注新鮮冰凍血漿,入院第二天搶救治療,患者第二天仍昏迷狀，GCS評分E1VTM3血氣分析PH7.11，Lac15mmol/l血常規(guī):WBC34.6109/l，NE%88.2%，Hb71g/l，PLT345109/l血壓仍需大劑量血管活性藥物維持繼續(xù)

5、行CRRT治療繼續(xù)應(yīng)用美羅培南+萬古霉素抗感染,入院第三天搶救治療,患者淺昏迷狀態(tài)，GCS評分E2VTM4血常規(guī)WBC13.9109/l，NE%92%，Hb70g/l，PLT170109/l超敏CRP：120.0mg/L生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶619U/L血氣PH7.32，PaCO234mmHg，PaO2129mmHg，Lac1.9mmol/l,入院第四天搶救治療,患者嗜睡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定停CRRT血常規(guī)WBC9.3109/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107109/l血氣PH7.47，PaCO232mmHg，PaO2180mmHg，La

6、c2.0mmol/l腹部CT檢查提示胰腺外形略增大伴胰周多量滲出性改變，提示重癥胰腺炎血培養(yǎng)大腸埃希菌停萬古霉素，繼續(xù)美羅培南抗感染患者血紅蛋白下降明顯，輸注紅細(xì)胞懸液3U,血培養(yǎng)大腸埃希菌,修正診斷,感染性休克（大腸埃希菌血流感染）急性重癥胰腺炎糖尿病酮癥酸中毒乳酸中毒急性腎功能衰竭2型糖尿病高血壓,入院第五天搶救治療,患者神志轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物血常規(guī)WBC9.9109/l，NE%93%，Hb81g/l，PLT104109/l超敏CRP：67mg/L,3天后復(fù)查腹部CT,出入量變化圖,單位：ml,白細(xì)胞的變化,單位：109/L,肌酐與尿素氮的變化,肌酐單位：um

7、ol/L,尿素氮單位：mmol/L,2周后復(fù)查CT,感染性休克診治體會,早期積極復(fù)蘇,低血壓或乳酸酸中毒即開始復(fù)蘇在早期復(fù)蘇最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括:中心靜脈壓(CVP)812mmHg;平均動脈壓(MAP)65mmHg;尿量0.5ml/(kgh);中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65%如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SVO2沒有達(dá)到70%，則可輸血使HCT30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以達(dá)到20ug/kg/min,搜索感染源,在抗感染治療前應(yīng)該先留細(xì)菌學(xué)標(biāo)本要進(jìn)行可疑感染源的影像學(xué)檢查應(yīng)該對每個感染性休克患者進(jìn)行感染病灶的評估，

8、并給予引流、清除或移除（潛在可能性的器械）等處理如果血管通路是潛在的感染源，則在建立另一通路后即刻拔除,抗生素的治療,在感染性休克被診斷并留取標(biāo)本后，應(yīng)該在1小時內(nèi)邊開始靜脈內(nèi)的抗生素治療開始經(jīng)驗性治療應(yīng)該使用對病原菌有活性，并且能夠穿透病灶的一種或幾種抗生素對于感染性休克患者在應(yīng)用經(jīng)驗性治療時,建議聯(lián)合治療不超過35天一旦找到病源,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委熑绻R床癥狀被證明是由非感染因素所致，應(yīng)及時停用抗生素,血管活性藥物,當(dāng)恰當(dāng)?shù)难a液試驗仍不能維持血壓，器官灌注得不到改善，應(yīng)給予血管加壓劑治療去甲腎上腺素首選血管加壓劑多巴胺僅限于心律失常風(fēng)險極低，心輸出量低下或心率慢的患者,血液制品的使用,推薦血紅蛋白低于70g/L時輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在70g/L以上當(dāng)證實有凝血因子缺乏、活動性出血或在進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冷凍血漿嚴(yán)重感染性休克患者,當(dāng)血小板計