1、第 九 章 控 制,人類認(rèn)識世界和改造世界的一切活動都是有目的的活動。作為護(hù)理管理者，在護(hù)理管理過程中的各種管理活動，都是以實(shí)現(xiàn)組織的最終目標(biāo)及保護(hù)護(hù)理組織的各種活動不偏離目標(biāo)而展開的。,第一知識點(diǎn) 控制概述,一、控制的基本涵義（識記） 控制是指按照既定的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，對組織活動進(jìn)行衡量、監(jiān)督、檢查和評價(jià)，發(fā)現(xiàn)偏差，采取糾正措施，使工作按原計(jì)劃進(jìn)行，或恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整計(jì)劃，使組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的活動過程。 包括三層含義： 1）保證組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo) 2）控制是一個(gè)過程 3）通過監(jiān)督和糾偏來實(shí)現(xiàn),“控制就是核實(shí)所發(fā)生的每一件事是否符合所規(guī)定的計(jì)劃?！?亨利法約爾,控制與其他管理職能密切相關(guān)（理解） 控制職能是與

2、計(jì)劃、決策、人員管理等活動密切聯(lián)系在一起作為管理過程的整體發(fā)揮管理作用。 控制與計(jì)劃的關(guān)系 控制是計(jì)劃實(shí)施的保證，計(jì)劃是控制的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù) 控制與決策的關(guān)系 決策目標(biāo)決定控制方向，控制為實(shí)現(xiàn)決策目標(biāo)服務(wù) 控制與組織的關(guān)系 控制要有組織機(jī)構(gòu)，控制活動按一定組織層次進(jìn)行,二、控制的類型（理解）,1、 按控制點(diǎn)的位置： 前饋控制、過程控制、反饋控制 2、按控制的性質(zhì)： 預(yù)防性控制、更正性控制 3、管理的手段：直接控制、間接控制 4、管理控制的方式： 正式組織控制、群體控制和自我控制 5、按控制的來源： 內(nèi)部控制、外部控制,按控制點(diǎn)的位置, 前饋控制(feedforward control): 輸入階段

3、進(jìn)行的控制，又稱預(yù)防控制。是最經(jīng)濟(jì)的一種控制方法。 如：防病人跌傷的措施（設(shè)施、約束、教育等）；消毒隔離措施；控制飲食防止長胖等等。,控制的基本類型, 過程控制(process control)： 計(jì)劃執(zhí)行過程中進(jìn)行的同步控制。（有些情況是預(yù)防控制難以防范的，如操作前忘了查對，操作不夠規(guī)范等）持續(xù)監(jiān)督和指導(dǎo)員工活動。 *現(xiàn)場控制：如護(hù)士長一日五檢查，夜查房，帶教老師放手不放眼，護(hù)士的慎獨(dú)。 *遙控控制：如護(hù)理部對病房工作的監(jiān)督和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題護(hù)士長向護(hù)理部請示、匯報(bào)。, 反饋控制(feedback control)： 計(jì)劃完成后進(jìn)行的評價(jià)性控制，又稱事后控制。如每月的護(hù)理質(zhì)量檢查。, 執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入

4、制度：前饋、正式組織、預(yù)防 臨床帶教：過程控制、直接、正式,扁鵲的醫(yī)術(shù),魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？” 扁鵲答：“長兄最好，中兄次之，我最差。” 文王再問：“那么為什么你最出名呢？” 扁鵲答：“長兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去；中兄治病，是治病于病情初起時(shí)。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及本鄉(xiāng)里。而我是治病于病情嚴(yán)重之時(shí)。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以以為我的醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國?！?管理心得：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制，可惜大多數(shù)的

5、事業(yè)經(jīng)營者均未能體會到這一點(diǎn)，等到錯(cuò)誤的決策造成了重大的損失才尋求彌補(bǔ)。,三、控制的功能（識記）,限制偏差積累：及時(shí)糾偏，減少偏差積累 適應(yīng)環(huán)境變化：預(yù)測和識別變化，及時(shí)做出反應(yīng),四、控制的原則（識記） 1、與計(jì)劃一致原則 2、組織機(jī)構(gòu)健全原則 3、控制關(guān)鍵問題原則 4、例外情況原則 5、控制趨勢原則 6、靈活經(jīng)濟(jì)原則,第二節(jié) 控制方法,一、控制對象 控制對象也稱控制的內(nèi)容，美國管理學(xué)家斯蒂芬.羅賓將控制內(nèi)容歸納為人、財(cái)、作業(yè)、信息和組織的總體績效五個(gè)方面。,對人員的控制：護(hù)理管理者的控制對象包括各級護(hù)理管理者、各級護(hù)理人員、各類護(hù)理學(xué)生。 常用方法：直接巡視、系統(tǒng)評價(jià) 對財(cái)務(wù)的控制： 護(hù)理預(yù)

6、算和護(hù)理成本控制,控制對象,對作業(yè)的控制：作業(yè)是指從勞動力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和服務(wù)的轉(zhuǎn)換過程。 對護(hù)理而言就是護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù)的過程。護(hù)理中常用的作業(yè)控制有：護(hù)理技術(shù)控制、護(hù)理質(zhì)量控制、醫(yī)療用品、耗材、庫存控制等。 對信息的控制：建立一個(gè)管理信息系統(tǒng)，使它能及時(shí)為管理者提供充分、可靠的信息。 護(hù)理信息系統(tǒng)包括護(hù)理業(yè)務(wù)管理、行政管理、科研教學(xué)三個(gè)信息系統(tǒng)。,控制對象,對組織績效的控制： 組織績效是組織上層管理者控制的對象，組織目標(biāo)的達(dá)成與否都從這里反應(yīng)出來。要有效實(shí)施對組織績效的控制，關(guān)鍵在于科學(xué)的評價(jià)、衡量組織績效。 包括經(jīng)濟(jì)效益、社會效益。,控制對象,三、控制過程(contr

7、ol processes),包括三個(gè)關(guān)鍵步驟 建立標(biāo)準(zhǔn) 衡量和評價(jià)成效，找出偏差 糾正偏差,（一）確立標(biāo)準(zhǔn) 控制的首要環(huán)節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)是作為模式或規(guī)范建立起來的測量單位或具體的尺度，是人們檢查工作及其結(jié)果的規(guī)范。 是衡量績效的依據(jù)和準(zhǔn)繩，是控制的基礎(chǔ)。 制定標(biāo)準(zhǔn)就是確定控制對象、選擇控制關(guān)鍵點(diǎn)、分解計(jì)劃目標(biāo)的過程。,控制過程,1、確定控制對象 2、選擇控制的關(guān)鍵點(diǎn) 良好的控制來源于關(guān)鍵控制點(diǎn)的正確選擇。選擇關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)要考慮 影響整個(gè)工作運(yùn)行過程的重要操作與事項(xiàng) 在重大損失出現(xiàn)之前顯示出差異的事項(xiàng) 選擇若干能反映主要績效的控制點(diǎn),確立標(biāo)準(zhǔn),護(hù)理管理控制的關(guān)鍵點(diǎn)： 關(guān)鍵制度 消毒隔離、查對、搶救 高危護(hù)士

8、 護(hù)理骨干、新上崗護(hù)士、護(hù)生 高危病人 危重、特殊檢查治療、自殺傾向 高危部門 急診、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室. 高危時(shí)間 - 交接班、節(jié)假日、薄弱環(huán)節(jié) 高危環(huán)節(jié)- 病人轉(zhuǎn)運(yùn)等,確立標(biāo)準(zhǔn),3、制定標(biāo)準(zhǔn)的方法 將計(jì)劃中的目標(biāo)分解為一系列具體可操作的控制標(biāo)準(zhǔn)，是確立標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 控制標(biāo)準(zhǔn)：包括定性標(biāo)準(zhǔn)和定量標(biāo)準(zhǔn),確立標(biāo)準(zhǔn),（二）衡量偏差信息 控制的測量階段,1、確定適宜的衡量方式 確定適宜的衡量頻率 確定信息反饋系統(tǒng)如何衡量？ 個(gè)人觀察 建立工作匯報(bào)制定 建立監(jiān)督檢查機(jī)構(gòu),控制過程, 通過衡量成績，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的客觀性和有效性 是否有偏差，如有，原因： 執(zhí)行的問題 標(biāo)準(zhǔn)的問題,衡量工作績效,（三）評價(jià)并糾正

9、偏差 控制的目的不是單純?yōu)榱撕饬靠冃?，而是為了達(dá)到預(yù)定的績效。,控制過程,比較：注意偏差的大小和方向 注意偏差的范圍,1、評價(jià)偏差及其嚴(yán)重程度 將成效與標(biāo)準(zhǔn)比較,2. 采取行動 - 糾正偏差 分析偏差的原因 改進(jìn)實(shí)際績效： 偏差由于績效不足產(chǎn)生，應(yīng)采取糾正行動糾正偏差 修訂標(biāo)準(zhǔn)： 修訂不現(xiàn)實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)過高、標(biāo)準(zhǔn)過低,總結(jié)控制過程：,將實(shí)際績效與標(biāo)準(zhǔn)績效進(jìn)行比較,目標(biāo),標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)正被 達(dá)到嗎,差異是可以 接受的嗎,標(biāo)準(zhǔn)是可以 接受的嗎,衡量實(shí)際績效,通過,通過,識別差 異的原因,糾正績效,修改標(biāo)準(zhǔn),是,是,是,否,否,否,三、控制技術(shù)(理解),控制技術(shù)可分為硬技術(shù)和軟技術(shù)。 控制硬技術(shù)指實(shí)施控

10、制所采用的技術(shù)設(shè)備、裝置和儀器等。 控制軟技術(shù)是指控制方法。,四、有效控制系統(tǒng)的特征（識記）,目的性 及時(shí)性：防止偏差積累 客觀性：測量客觀、標(biāo)準(zhǔn)客觀 預(yù)防性： 促進(jìn)自我控制,第三節(jié)控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用,一、風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 是指在醫(yī)療領(lǐng)域中，因護(hù)理行為引起的遭受不幸或損失的一種可能性。 分類：醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)士的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、探視者或陪護(hù)等其他人人員的風(fēng)險(xiǎn)。,風(fēng)險(xiǎn)的來源,1、病人因素所致的風(fēng)險(xiǎn) 2、護(hù)理行為所致的風(fēng)險(xiǎn) 3、系統(tǒng)因素所致的風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理,三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的程序,風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理,（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別,定義：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別（medical ris

11、k identification）指分析、識別醫(yī)療服務(wù)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件 常用的識別技術(shù) 工作流程圖法、調(diào)查法,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的事件類別,（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估（medical risk measurement）指在識別了可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對各類風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率和可能造成損失的程度進(jìn)行評價(jià)；并從整體上計(jì)算出風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，醫(yī)院潛在損失的大小。,（二）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評估,（三）風(fēng)險(xiǎn)處理,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評價(jià)（medical measurement evaluation）指對風(fēng)險(xiǎn)處理手段的適用性和效益性進(jìn)行分析、檢查、修正和評估。,（四）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的效果評價(jià),護(hù)理人員在風(fēng)險(xiǎn)管理中的角色,

12、第一線的報(bào)告者 降低風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)施者 風(fēng)險(xiǎn)管理的在職教育者 風(fēng)險(xiǎn)管理成效的評價(jià)者,“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐， 從醫(yī)如臨深淵，如履薄冰?！?北京協(xié)和醫(yī)院老前輩 張孝騫,二、護(hù)理安全管理,護(hù)理安全(nursing safty)識記： 是指在實(shí)施護(hù)理服務(wù)全過程中，不發(fā)生允許范圍以外的不行。或損失的風(fēng)險(xiǎn)。 護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系（理解）,風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理,二者的區(qū)別 風(fēng)險(xiǎn)管理內(nèi)容更廣范，目標(biāo)是盡可能減少風(fēng)險(xiǎn)的損失 安全管理強(qiáng)調(diào)減少事故，給勞動者最佳的工作環(huán)境。,風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理,護(hù)理安全管理(nursing safty management)： 包括病人安全管理和護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)

13、。 1、病人安全（patient safety)：在醫(yī)療過程中避免和預(yù)防病人出現(xiàn)不良結(jié)果或受到傷害，包括預(yù)防錯(cuò)誤、偏差與意外。,風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理, 病人安全管理： 建立國家病人安全管理中心 健全醫(yī)療錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng) 制定保證病人安全的操作規(guī)范 實(shí)施安全計(jì)劃，執(zhí)行操作規(guī)范，保證病人安全,風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理,醫(yī)療事故等級,一級醫(yī)療 事故,二級醫(yī)療 事故,三級醫(yī)療 事故,造成患者死亡、重度殘疾的,是造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的,造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的,不構(gòu)成醫(yī)療事故的情形,1.在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇〉木o急醫(yī)學(xué)措施造成的不良后果 2.在

14、醫(yī)療活動中由于患者病情異常或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外 3.在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果 4.無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果 5.因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果 6.因不可抗力造成不良后果,自愿協(xié)商解決,申請行政調(diào)解,向人民法院提起民事訴訟,途徑,醫(yī)療事故處理途徑,2、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)：,風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理,(一)機(jī)械性損傷的防范 1.針刺傷的防范 小心地處理使用過的針頭 禁止用雙手回套針帽 不要彎曲、損毀或剪割針器 加強(qiáng)對針器廢物的處理機(jī)丟棄過程的管理 患者的體液、血液被視為傳染源，解除體液、血液的操作應(yīng)戴手套 使用有安全性能的針具、器械 按操作規(guī)程操作 被針

15、刺傷后上報(bào)針刺情況，便于及時(shí)采取相應(yīng)的措施,三、護(hù)理職業(yè)損傷性的防范,2.銳器與割傷的防范 合理收集使用后的銳器 掰安瓿、撬瓶蓋要使用正確的手法 手術(shù)及操作后要自己處理用物，使用過的針頭、刀片等銳器應(yīng)及時(shí)、正確放入專門的容器中 絕對不能徒手處理破碎的玻璃,(一)機(jī)械性損傷的防范,化學(xué)性損傷的防范 1.化學(xué)消毒劑使用的防范 選擇性戴好防護(hù)用具，如口罩、手套、眼罩等 正確保管化學(xué)消毒劑 保持良好的通風(fēng)環(huán)境 盡量選擇對空氣污染小的消毒劑 教育培訓(xùn)相關(guān)人員遵守規(guī)章制度 正確配置消毒劑，如禁止熱水沖泡消毒劑，以免引起灼傷 嚴(yán)格按科學(xué)方法使用化學(xué)消毒劑濃度,化學(xué)性損傷的防范 2.細(xì)胞毒性藥物使用的防范 配

16、置細(xì)胞毒性藥物必須在安全保護(hù)設(shè)施齊全的環(huán)境中進(jìn)行 建立健全細(xì)胞毒性藥物配置過程中的隔離保護(hù)措施，如穿隔離衣、戴口罩、帽子、戴乳膠手套和目鏡 所有接觸化療藥物的用物應(yīng)放入特制的防滲透的污物袋內(nèi)一并銷毀,生物性損傷的防范,1.普及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的理解與實(shí)施 2.洗手 3.使用職業(yè)防護(hù)工具 4.正確進(jìn)行血標(biāo)本處理 5.提供安全的工作環(huán)境 6.暴露后的處理,患者安全十項(xiàng)目標(biāo)（p211）,2002年1月 世界衛(wèi)生組織（who）執(zhí)委會 就有關(guān)病人安全問題進(jìn)行了廣泛討論，并在此基礎(chǔ)上擬就了一份決議草案。 2002年5月 第55屆世界衛(wèi)生大會 通過決議，呼吁who會員國密切關(guān)注病人安全問題，建立和加強(qiáng)增進(jìn)患者安全和

17、提高保健質(zhì)量所必須的科學(xué)系統(tǒng)，包括對藥物、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測。 2004年5月 世界衛(wèi)生大會 再次討論了病人安全問題，并舉行了一次技術(shù)性介紹會。 2004年5月 第57屆世界衛(wèi)生大會 審議并通過關(guān)于病人安全工作的進(jìn)展報(bào)告及建議書，該建議書提出成立世界患者安全國際聯(lián)盟。,背景沿革,世界患者安全聯(lián)盟（world alliance for patient safety）自2005年10月發(fā)起“全球患者安全挑戰(zhàn)”行動。 2007年11月27日 衛(wèi)生部黃潔夫副部長代表我國政府在中國參加“全球患者安全倡議活動”啟動儀式。 中國醫(yī)院協(xié)會（cha）于2006年10月參考美國jcaho（美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會），

18、推出2007年患者安全目標(biāo)，后陸續(xù)制訂了2008-2011年患者安全目標(biāo)。,目標(biāo)一 確立查對制度，識別患者身份,2003年11月-2005年7月 英國國家患者安全機(jī)構(gòu)報(bào)告了236例腕帶事故。 男女 a患者b患者 少數(shù)民族漢族,1、患者標(biāo)識及腕帶管理醫(yī)院患者腕帶身份識別制度、醫(yī)院患者腕帶身份識別流程和醫(yī)院患者腕帶身份識別管理制度 2、查對制度醫(yī)院查對制度 3、交接登記醫(yī)院患者轉(zhuǎn)科交接等級制度及流程,目標(biāo)二 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟,1995-2006向美國聯(lián)合委員會報(bào)告的警訓(xùn)事件的主要根本原因是：無效溝通。 澳大利亞：2.5-3萬例導(dǎo)致終身殘疾的本可避免的不良事件中11%

19、是由于溝通問題。 1、規(guī)范醫(yī)囑 2、臨時(shí)醫(yī)囑 3、危機(jī)值確認(rèn) 要求達(dá)到 溝通的內(nèi)容和方式標(biāo)準(zhǔn)化,目標(biāo)三 確立手術(shù)安全核查制度，杜絕做錯(cuò)患者、手術(shù)部位及術(shù)式的發(fā)生,2005年向美國聯(lián)合委員會報(bào)告手術(shù)部位錯(cuò)誤共88例。 手術(shù)部位：探查術(shù)，開關(guān)手術(shù) 術(shù)式：腔鏡開腹 醫(yī)師非手術(shù)者；手術(shù)會診,措施： 1、擇期手術(shù)醫(yī)囑前評估 2、部位識別 3、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估,目標(biāo)四 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,發(fā)達(dá)國家醫(yī)源性感染（hai）發(fā)生率5-10%，資源貧乏環(huán)境可超過20%。 美國每135名患者中就有1名因院內(nèi)感染導(dǎo)致病情嚴(yán)重，相當(dāng)于每年200萬例，45-57億美元的額外花費(fèi)，以及9萬人

20、的死亡。 手衛(wèi)生是確保患者安全的基本行為。,目標(biāo)五 特殊藥物的管理，提高用藥安全,67%的患者用藥史有缺陷。 美國年用藥錯(cuò)誤受害人群150萬人，死亡數(shù)千例，經(jīng)濟(jì)損失35億美元。 措施： 1、特殊藥物、高濃度電解質(zhì)和易混淆藥物嚴(yán)格管理。 2、醫(yī)囑核對。,患者安全十項(xiàng)目標(biāo),目標(biāo)七 防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 目標(biāo)八 防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 目標(biāo)九 鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 目標(biāo)十 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與護(hù)理安全,創(chuàng)新錯(cuò)誤，多次機(jī)會； 能力問題，三次機(jī)會； 態(tài)度錯(cuò)誤，一次機(jī)會； 人品錯(cuò)誤，沒有機(jī)會。 第一次犯錯(cuò)是不知道， 第二次犯錯(cuò)是不小心， 第三次一定是故意的！,身份溝通核

21、部位， 洗手用藥驗(yàn)危機(jī)。 別倒別壓不良報(bào)， 鼓勵(lì)病安與管理。,三、護(hù)理成本管理,（一）基本概念（理解） 成本(cost)：是生產(chǎn)過程中所消耗的物化勞動和或勞動價(jià)值的貨幣表現(xiàn)。 費(fèi)用(expense)：一定時(shí)期由于醫(yī)療服務(wù)活動所發(fā)生的現(xiàn)金流出或其他資產(chǎn)的消耗。,護(hù)理成本（識記）：是指在給病人提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)的過程中的物化勞動和或勞動消耗。 成本管理：是以降低成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，增加社會財(cái)富為目標(biāo)而進(jìn)行各項(xiàng)管理工作的總稱。,護(hù)理成本控制,（二）護(hù)理成本管理的內(nèi)容與程序（理解） 編制護(hù)理預(yù)測 成本計(jì)劃 護(hù)理服務(wù)成本核算 成本控制 護(hù)理成本效益分析 成本考核,護(hù)理成本控制,護(hù)理

22、成本核算方法（理解） 項(xiàng)目法： 以護(hù)理項(xiàng)目為對象，歸集費(fèi)用與分配費(fèi)用來核算成本的方法。如：靜脈輸液、褥瘡護(hù)理等,護(hù)理成本控制, 床日成本核算： 將護(hù)理費(fèi)用包含在平均的床日成本中，護(hù)理成本與住院時(shí)間直接相關(guān)的一種成本核算方法。 將一般常規(guī)性服務(wù)包含在內(nèi)：如一般治療、護(hù)理、床位費(fèi)等不再另收費(fèi)。,護(hù)理成本核算方法, 相對嚴(yán)重度測算： 將病人的嚴(yán)重程度與利用護(hù)理資源的情況相聯(lián)系的成本核算方法。 病人分類法： 以病人分類系統(tǒng)為基礎(chǔ)測算護(hù)理需求或工作量的成本核算方法。病人分類包括：1）原型分類：分級護(hù)理 2）因素型分類法,護(hù)理成本核算方法, 病種分類法： 以病種為成本計(jì)算對象，歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算出每一病

23、種所需護(hù)理照顧成本的方法。 綜合法： 結(jié)合病人分類法及病種分類法，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立相應(yīng)護(hù)理需求的標(biāo)準(zhǔn)，來決定某組病人的護(hù)理成本。,護(hù)理成本核算方法,護(hù)理成本效益分析 成本與收費(fèi)的比較分析 - 實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的比較分析 成本內(nèi)部構(gòu)成分析 人力、耗材、設(shè)備折舊 量本利分析 服務(wù)量、成本、收益,護(hù)理成本控制,（五）護(hù)理成本控制（nursing cost control) 定義: 按照既定的成本目標(biāo)，對構(gòu)成成本的一切耗費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算、考核和監(jiān)督，采取及時(shí)有效措施，使成本被限制在預(yù)定的目標(biāo)范圍之內(nèi)的管理方法。 成本控制的程序： 制定成本標(biāo)準(zhǔn) 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 確定差異 消除差異,護(hù)理成本控制,（六）降低

24、護(hù)理成本途徑 人力成本 物力成本 零缺陷管理,護(hù)理成本控制,案例分析 p219,護(hù)理成本,目前，醫(yī)院的護(hù)理費(fèi)都是按1999年制定的北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來收取的：特級、一級、二級、三級護(hù)理每日標(biāo)準(zhǔn)分別是25元、7元、5元、3元。三級醫(yī)院可在此基礎(chǔ)上加收兩元，二級醫(yī)院可加收1元。,護(hù)理成本,口腔護(hù)理不收費(fèi),輸液注射收費(fèi)，一次2元，加上觀察費(fèi)共12元；肌肉注射0.5元，皮試0.5元，皮下注射0.5元，靜脈推注1元，吸痰1.5元，靜脈采血1元，拆線0.8元,護(hù)理成本,北京市衛(wèi)生局通過專門的成本核算，前北京市一級護(hù)理的成本一天要96元錢，因此提出一級護(hù)理收費(fèi)90元，二、三級護(hù)理收費(fèi)70元、50元的

25、標(biāo)準(zhǔn)。,thank you！,管理高危人群,根據(jù)近5年的護(hù)理糾紛統(tǒng)計(jì)，年輕護(hù)士是主要的投訴對象，尤其是工作5年以下的年輕護(hù)士引起的糾紛占95%。低年資護(hù)士遇到緊急情況，常常反應(yīng)不夠靈敏，操作程序混亂，問題處理能力差，從而導(dǎo)致一系列護(hù)患糾紛的發(fā)生，增加護(hù)患糾紛解決的難度。,管理，說到底就是在管這三種人,1、只要你告知他的工作對象及目標(biāo)，他就能把工作做好了。,3、你讓他往東走，他偏要望西走。,放手讓他們?nèi)プ?，激?lì)其進(jìn)一步發(fā)展、進(jìn)步。,嚴(yán)格制度、規(guī)范行為,2、你得教會他怎樣操作，你教他一，他就做一，你教他二，他就做二。,應(yīng)該培養(yǎng)他們對工作的自覺性。教會他們怎樣在工作中發(fā)現(xiàn)、思考和解決問題。怎樣在工作

26、中積累經(jīng)驗(yàn)，傳承經(jīng)驗(yàn)。,護(hù)理行為所致風(fēng)險(xiǎn),護(hù)士綜合素質(zhì)低下,護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng),護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范,護(hù)理文書記錄不規(guī)范,告知行為不規(guī)范,忽視患者合法權(quán)利,一、護(hù)士綜合素質(zhì)低下,臨床護(hù)士普偏年輕化 護(hù)士年資低、學(xué)歷低 護(hù)士對護(hù)理基礎(chǔ)知識及?？浦R不足 護(hù)士的操作技能不熟練 護(hù)士對新的醫(yī)療設(shè)備使用不熟悉,案例1：搶救技術(shù)不熟練,1）一老年患者行直腸癌根治術(shù)后留置導(dǎo)尿，由于護(hù)士不熟悉三腔導(dǎo)尿管的正確使用方法，在尿管剛進(jìn)入膀胱而氣囊尚在后尿道時(shí)即注入氣體，充盈的氣囊壓迫尿道粘膜。造成損傷，不得已行膀胱切開取出氣囊和導(dǎo)尿管。 2）某晚期腫瘤患者痰液梗阻，醫(yī)生囑立即吸痰，值班護(hù)士由于不熟練新更換的吸痰裝置

27、，在為患者吸痰時(shí)安裝不熟練，吸痰時(shí)間延遲?；颊呒覍僖浴皩?dǎo)致患者死亡的根本原因是關(guān)鍵時(shí)刻護(hù)士不能及時(shí)盡快給患者吸痰，延誤搶救”為由向醫(yī)院提出經(jīng)濟(jì)賠償?shù)脑V訟。,二、護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng),護(hù)士對本職工作缺乏責(zé)任感，工作消極、拖沓 原 因： 1、臨床護(hù)士大量缺編，護(hù)士工作相對責(zé)任重大、 工作辛苦、不被重視 2、護(hù)士工資低、地位、職稱低，使護(hù)士的生理和心理長期處于疲勞和淡漠狀態(tài)，從而缺乏工作熱情，導(dǎo)致工作被動，易使患者產(chǎn)生不滿情緒，最后導(dǎo)致糾紛,用錯(cuò)藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%; 違反操作規(guī)程占12%; 嬰兒護(hù)理事故占12%; 灌腸操作占8%; 輸血事故占6%; 其他因素占12%;,據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)

28、，在護(hù)理事故中：,案例1：護(hù)士夜間未巡房 患者睡眠中猝死,精神病患者黃某，于2001年進(jìn)入上海市某精神衛(wèi)生中心接受治療，去年1月27日上午8時(shí)30分左右，家屬接到該院電話，告知患者黃某在醫(yī)院突然死亡。根據(jù)檢驗(yàn)記錄上死者的腳上沒有任何針孔的記載，家屬判斷院方?jīng)]有對死者進(jìn)行過靜脈輸液，并認(rèn)為病歷上的搶救病史是偽造的。為此，家屬起訴至法院，要求醫(yī)院賠償搶救費(fèi)等共計(jì)人民幣11萬余元。 在審理中，因家屬申請，法院委托區(qū)醫(yī)學(xué)會對該案做了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。但根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)生與家屬交涉時(shí)的錄音來看，護(hù)士夜間是在睡覺，未按制度巡房。 法院審理后認(rèn)為，醫(yī)院護(hù)理人員未按制度巡房，違反醫(yī)院規(guī)章制度，

29、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育，但與患者的死亡無法律上的因果關(guān)系。最后，法院判決醫(yī)院補(bǔ)償家屬人民幣1萬元。,案例2：違反護(hù)理常規(guī) 造成一級醫(yī)療事故,患者，女，76歲。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。就診后，護(hù)士甲為其靜脈輸液。甲為其穿刺完畢后，由于患者的衣袖滑下將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。 隨后甲交由護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙為其靜注藥液，并且補(bǔ)液，在整個(gè)過程中患者多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙認(rèn)為是由于藥物刺激靜脈所致，6小時(shí)后，輸完500ml液體，由護(hù)士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為少量液體外滲未予處理。 靜脈穿刺9小時(shí)后，家屬為患者做局部熱敷時(shí)發(fā)現(xiàn)止血帶還

30、未取下，于是立即取下并報(bào)告護(hù)士乙，乙查看后未報(bào)告醫(yī)生。止血帶松解4h后，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)患者右前臂有2個(gè)22cm水皰，誤認(rèn)為是熱敷引起的燙傷，仍未做報(bào)告和處理。,又過6h后，患者前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才報(bào)告醫(yī)生和院長。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護(hù)車暫行對癥處理。2天后，患者右前臂遠(yuǎn)端2/3已呈紫色，遂往上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)院后第3天才行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后1周死亡。 經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。 處理：護(hù)士甲給予行政降職處分；護(hù)士乙給予行政記過處分；院長給予行政警告處分；將本次事故通報(bào)本地區(qū)各縣醫(yī)院；免去患者全部住院費(fèi)，并給家屬一次性補(bǔ)償500

31、0元。,案例3：護(hù)士觀察到位了嗎？,某孕婦因高血壓妊娠中毒癥而住進(jìn)醫(yī)院。 入院1周后患者出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠靈1號2ml肌肉注射。護(hù)士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時(shí)左右，病人癥狀仍末緩解。再次用冬眠靈 l號2毫升肌肉注射，以后病人入睡。夜間護(hù)士曾一次次巡視病房，均以為病人是正常入睡，并末走近床邊聽聽呼吸，摸摸脈搏。次晨6時(shí)該護(hù)士去病房發(fā)藥時(shí)，才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉、心跳、呼吸全無。,四、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范,醫(yī)囑是護(hù)士對患者施行治療措施的依據(jù) 不得隨意執(zhí)行和篡改用法、用量或途徑。這樣做存在很大的安全隱患，一旦出現(xiàn)問題，就屬于違法行為 如果護(hù)士知道醫(yī)囑有明顯錯(cuò)誤并可能會給患者造成不良后果的，而依舊執(zhí)行醫(yī)囑的，護(hù)士和醫(yī)生都需承擔(dān)法律責(zé)任,案例1：注射胰島素超量致患兒死亡,患兒某，4歲，男性，診斷糖尿病。醫(yī)囑胰島素 “3u”，護(hù)士將注射牌上寫的胰島素“3u”誤認(rèn)為是胰島素“3cc”而給患兒注入，胰島素含量為每毫升80個(gè)單位，3毫升即為240單位，剛注完，患兒立即出現(xiàn)胰島素休克，經(jīng)全力搶救無效死亡。 原因分析： 護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，玩忽職守，工作經(jīng)驗(yàn)不足是造成醫(yī)療事故發(fā)生的重要原因。 措施： 1、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)有疑問或不清楚的地方，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，防范差錯(cuò)