1、a,1,肩 袖 損 傷 護(hù) 理 查 房,a,2,患者陳XX，男，因“右肩外傷后腫痛、活動(dòng)受限半月”入院。門(mén)診擬“右肩袖損傷”于11月4日收住入院。MRI檢查示：右肩袖損傷（右側(cè)岡下肌損傷，右側(cè)岡上肌不完全性撕裂）。查體：神志清，呼吸平，對(duì)答好。右肩局部腫脹輕度，肩鎖關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)處壓痛陽(yáng)性，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可，主動(dòng)外展受限，被動(dòng)外展至90度后即可主動(dòng)外展上舉，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)可，右手感覺(jué)、活動(dòng)、肌力好。,病例匯報(bào),a,3,入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，于11月13日在全麻下行“關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)”，帶回右下肢淺靜脈留置針接鎮(zhèn)痛泵及留置導(dǎo)尿。術(shù)后醫(yī)囑予二級(jí)護(hù)理A、心電監(jiān)護(hù)、雙腔鼻導(dǎo)管吸氧3升/分，

2、予維生素C、氯化鉀補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)治療。術(shù)后腋溫均在37.6以下。術(shù)后第3天，予拔除導(dǎo)尿管及鎮(zhèn)痛泵，醫(yī)生予右肩外展固定支具固定。,治 療,a,4,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,術(shù)前 護(hù)理診斷：舒適的改變：與肢體腫脹、 疼痛有關(guān),護(hù)理措施： 1、指導(dǎo)患者肢體制動(dòng) 2、保持床單位的清潔干燥，增加舒適度 3、協(xié)助患者活動(dòng),a,5,護(hù)理診斷：疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理診斷： 休息：適當(dāng)休息可以減輕疼痛 指導(dǎo)病人采取預(yù)防或減輕疼痛的方法使其保持良好的心理狀態(tài) 物理治療：利用中藥進(jìn)行熱敷、熏洗、針灸、按摩等方法 必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。,a,6,術(shù)后 護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施： 觀察病人的體溫變化 遵醫(yī)囑給予抗生素，并注意

3、觀察用藥后反應(yīng) 保持病室空氣新鮮，并保持適宜的溫度和濕度 進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白、易消化飲食，同時(shí)多飲水,a,7,護(hù)理診斷：自理能力缺陷：與患肢制動(dòng)有關(guān) 護(hù)理措施： 加強(qiáng)巡視 協(xié)助病人進(jìn)餐等，滿(mǎn)足日常生活所需 為病人做好口腔、皮膚清潔護(hù)理 安慰患者不要急于活動(dòng)，鼓勵(lì)肢體康復(fù)鍛煉 指導(dǎo)病人使用呼叫器,a,8,護(hù)理診斷：焦慮：與擔(dān)心肢體愈合有關(guān) 護(hù)理措施： 向病人做好入院宣教 向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人解釋 介紹相關(guān)案例 護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：與未接受相關(guān)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施：根據(jù)患者的健康狀況，疾病的性質(zhì)、原因、向患者及家屬宣教醫(yī)學(xué)知識(shí)，介紹有關(guān)治療護(hù)理的方法和意義

4、,a,9,肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱(chēng)。 肩袖環(huán)繞著肱骨頭的上端，將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi)，使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并協(xié)同肩關(guān)節(jié)外展，且有旋轉(zhuǎn)功能。,解 剖,a,10,a,11,病 因,一、急性創(chuàng)傷：如跌倒、投擲、上肢牽拉等 二、反復(fù)過(guò)度使用：如從事需要上舉過(guò)頂動(dòng)作的職業(yè)以及上肢過(guò)頂運(yùn)動(dòng) 三、解剖因素：如構(gòu)型肩縫和骨贅形成，摩擦擠壓肩袖，造成慢性磨損撕裂 四、老年肩關(guān)節(jié)脫位 五、與年齡相關(guān)的退行性改變 六：其他：如糖尿病、風(fēng)濕、骨關(guān)節(jié)炎,a,12,(1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意義。 (2)疼痛與壓痛：常見(jiàn)部位是肩前方

5、痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見(jiàn)于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。,臨床表現(xiàn),a,13,(3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。 (4)肌肉萎縮：病史超過(guò)3 周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見(jiàn)。 (5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過(guò)3 個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。,a,14,肩關(guān)節(jié)MRI檢查,MRI 檢 查,a,

6、15,1、保守治療 2、手術(shù)治療：肩峰成型術(shù)、肩袖修補(bǔ)術(shù)、肩峰成型+肩袖修補(bǔ)術(shù),治 療,a,16,第一階段(術(shù)后03周),1.術(shù)后患肩制動(dòng)，夜間睡覺(jué)時(shí)，可在上臂后方放置一個(gè)枕頭來(lái)支撐肩部，使肩處于最舒適的位置。術(shù)后第1天即主動(dòng)活動(dòng)腕、肘關(guān)節(jié)。 A.掌屈背伸： B.左右擺掌： C.肘部旋轉(zhuǎn)： D.肘部屈伸：,功能鍛煉,a,17,2.圈、鐘擺：術(shù)后第2或3周，訓(xùn)練時(shí)卸下支具，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí),體前屈（彎腰）至上身與地面平行，在三角巾和健側(cè)手的保護(hù)下擺動(dòng)手臂。首先是前后方向的，待適應(yīng)基本無(wú)痛后增加左右側(cè)向的，最后增加繞環(huán)（畫(huà)圈）動(dòng)作，逐漸增大活動(dòng)范圍，但不超過(guò)90。,a,18,A.主

7、動(dòng)前屈練習(xí)：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展30-45，主動(dòng)抬高患肢，如果吃力可在上方置一滑輪，在重物或健肢的助動(dòng)下上舉患肢。 B.爬墻練習(xí)：面墻站立，患側(cè)手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進(jìn)。,第二階段（術(shù)后46周）,a,19,C.肩袖肌群等長(zhǎng)收縮：患者仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展30-45，上臂遠(yuǎn)端下方墊一枕頭或疊起的毛巾，在各方向上施予前臂輕柔阻力，使患者進(jìn)行抗徒手阻力的節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，引發(fā)肩袖肌群的輕度等長(zhǎng)收縮。 D三角肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)：站立位，腋下肘內(nèi)側(cè)墊一毛巾卷，使手臂有輕柔的外展（改良中立位），屈肘90側(cè)肩靠墻，抗墻壁阻力外展，進(jìn)行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等長(zhǎng)收縮。,a,20,第三階段(712周)：,A

8、.屈肘展肩：以上臂為轉(zhuǎn)動(dòng)軸，前臂沿水平位盡量?jī)?nèi)收和外展。 B.內(nèi)收探肩：患肢屈肘，用健肢扶托患肢肘部，使患肢內(nèi)收，患側(cè)手盡量探摸健側(cè)肩部，并逐漸向后探摸健側(cè)肩胛部，還原復(fù)位后重復(fù)上述動(dòng)作。 C.外展指路：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90后復(fù)原。 D.爬墻練習(xí)：面墻站立，患側(cè)手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進(jìn)。,a,21,E.被動(dòng)外展外旋：仰臥外，患側(cè)上肢處于外展90，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持肩胛骨平面（約與床面成30角度），健側(cè)上肢橫握治療棒，輔助患肩進(jìn)行外旋活動(dòng)，該練習(xí)須在無(wú)痛及限制的活動(dòng)度內(nèi)進(jìn)行。 F.內(nèi)收探肩：仰臥位使肩胛骨固定，患肢置于胸前嘗試搭健肩，同時(shí)健肢輔助下向內(nèi)側(cè)牽拉。,a,22,第四階段(12周以后),利用門(mén)、桌子等進(jìn)行肩關(guān)節(jié)各方向牽拉 a.門(mén)框胸肌牽拉訓(xùn)練：上臂外展， 曲肘前臂置門(mén)框。軀干緩慢轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，直到感覺(jué)到了胸肌牽拉感。 b.肩關(guān)節(jié)后牽拉訓(xùn)練：水平內(nèi)收前屈90度水平面內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，對(duì)側(cè)手在肘關(guān)節(jié)處加力幫助牽拉。 c.肩前屈牽引訓(xùn)練：立位面向墻壁，手向上滑動(dòng)，緩慢靠近墻面以增加牽引。,a,23,利用啞鈴、彈力帶等進(jìn)行各方向力量練習(xí) a.肩關(guān)節(jié)體側(cè)抗阻內(nèi)外旋訓(xùn)練 手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處，向外側(cè)用力牽拉皮筋。至最大角度保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為一次。可通過(guò)皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小。 b.肩關(guān)節(jié)抗阻后伸訓(xùn)練 手握一彈性皮筋一端，皮