1、眩暈診治專家共識(shí),概 念,概 念 眩暈（vertigo）指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)； 體征：平衡功能障礙 眼球震顫 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭暈（dizziness）指的是自身不穩(wěn)感； 頭昏指的是頭腦不清晰感,眩暈的發(fā)病率,眩暈的發(fā)病率 統(tǒng)計(jì)人群中眩暈的患病率為5% 占耳鼻咽喉科門診的15% 占老年門診81-91% 生活在家中的老人50-60%有眩暈癥 絕大多數(shù)人一生中均經(jīng)歷此癥,眩暈的分類 周圍性眩暈約占30-50% BPPV最多 MD和VNs次之 中樞性眩暈約占20-30% 心理疾病相關(guān)性頭暈占15-50% 全身性疾病相關(guān)性頭暈約5-30% 原因不明的眩暈或頭暈約占15-25

2、%,眩暈的分類眩暈的分類,眩暈診治中存在的問(wèn)題,眩暈診治過(guò)程中存在的問(wèn)題 病史詢問(wèn) 缺乏針對(duì)性 常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀和緩解方式等 輔助檢查 設(shè)備有限 判斷水平有待提高,眩暈診治中存在的問(wèn)題,眩暈診治過(guò)程中存在的問(wèn)題 治療： 長(zhǎng)期應(yīng)用前庭抑制藥物：鈣通道拮抗劑（有中樞抗膽堿作用），三環(huán)類抗抑郁藥,苯二氮卓類, 異丙嗪 手法復(fù)位治療BPPV的比例過(guò)低,眩暈,神經(jīng)通路,中樞性眩暈,中樞性眩暈 伴其他CNS損害的癥狀和體征 絕大部分病灶位于后顱窩 需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則 影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù) 垂直性眼震、非共軛性眼震僅見(jiàn)于中樞性病變。,中樞

3、性眩暈,11.血管源性 發(fā)病急驟，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變 診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA 癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作間期無(wú)異常 DWI無(wú)新鮮梗死灶,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA,左鎖骨下動(dòng)脈盜血示意圖,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥 眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào) 患側(cè)上肢無(wú)力、橈A搏動(dòng)減弱 BP較對(duì)側(cè)減低20mmHg以上 超聲、TCD、CTA、MAR和DSA可確診 主要治療：介入或手術(shù)重建正常血流,小腦或腦干梗死 病初可有發(fā)作性眩暈 有神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征 (球麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺(jué)障礙等顱神經(jīng)損害；皮質(zhì)盲、視物

4、變形等枕葉損害；霍納征) 影像學(xué)證實(shí)腦組織梗死 可為大血管重度狹窄或閉塞，也可為深穿支病變, 應(yīng)進(jìn)一步檢查確定VA或BA是否狹窄,小腦出血 小腦出血 輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈 可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào) 大量出血者恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈 需影像學(xué)確診 內(nèi)科對(duì)癥治療為主，必要時(shí)去顱骨瓣減壓,22.腫瘤. 腫瘤,2.腫瘤 亞急性或慢性起病: 確診需依靠影像學(xué) 治療主要是外科手術(shù),小腦或腦干腫瘤：小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)和交叉性錐體損害，有時(shí)合并眩暈或頭暈發(fā)作。,橋小腦角腫瘤 橋小橋小腦角腫瘤腦角腫 橋小腦角腫瘤 常見(jiàn)頭暈發(fā)作 共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)障礙和外展、面神經(jīng)麻痹等 來(lái)源為聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤,3.小腦和腦干

5、感染 3.小腦及腦干的感染 急性起病，伴有發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng) 病前常有上呼吸道感染或腹瀉等 小腦和腦干損害的表現(xiàn)較重，有時(shí)伴眩暈 確診需腦脊液學(xué)檢查 影像學(xué)可有改變 抗病毒、抗生素或激素等治療,4.多發(fā)性硬化 4.多發(fā)性硬化 病灶累及腦干和小腦時(shí)出現(xiàn) 眩暈不常見(jiàn)，無(wú)特異性,5. 顱頸交界區(qū)畸形 5.顱頸交界區(qū)畸形 顱底凹陷、齒狀突半脫位等 可有枕部疼痛、小腦共濟(jì)失調(diào)、后組顱神經(jīng)和高頸髓損害的表現(xiàn) 常見(jiàn)垂直向下的眼震，可出現(xiàn)位置性眼震 有時(shí)伴眩暈，瓦氏動(dòng)作(包括咳嗽)可誘發(fā) 影像檢查可確診依據(jù)，需外科手術(shù)治療,Arnold-Chari 畸形,6.藥物源性眩暈 可能損害前庭的藥物： 卡馬西平：小腦

6、 苯妥英鈉：小腦 有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/苯乙烯/三氯甲烷：小腦 汞/鉛/砷等重金屬：耳蝸、前庭器和小腦 急性酒精中毒：半規(guī)管和小腦的可逆性損害,6.藥物源性眩暈 常見(jiàn)的耳毒性藥物有: 氨基糖甙類、萬(wàn)古霉素和紫霉素 磺胺類 順鉑、氮芥和長(zhǎng)春新堿等 奎寧 大劑量水楊酸鹽 速尿、利尿酸等 部分耳部外用藥,6. 藥物源性眩暈,7.其他少見(jiàn)的中樞性眩暈,7.其他少見(jiàn)的中樞性眩暈 偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 頸性眩暈 外傷后眩暈,偏頭痛性眩暈,偏頭痛性眩暈 確定標(biāo)準(zhǔn)： 中度或重度的發(fā)作性眩暈(視物旋轉(zhuǎn)，自身或其他物體的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，位置性眩暈，不敢轉(zhuǎn)頭，如轉(zhuǎn)頭可誘發(fā)自身或其他物體的運(yùn)動(dòng)或不平衡幻覺(jué)) 符合IHS

7、標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛 至少兩次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)下列一項(xiàng)：搏動(dòng)樣頭痛、畏光、畏聲、視覺(jué)或其他先兆 排除其他病因,無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A 符合BD項(xiàng)特征的至少5次發(fā)作 B 頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）持續(xù)472h C 至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征： （1）單側(cè)性， （2）搏動(dòng)性， （3）中或重度疼痛， （4）日常活動(dòng)會(huì)加重頭痛或頭痛時(shí)避免此類活動(dòng) D 頭痛過(guò)程中至少伴隨下列1項(xiàng)： （1）惡心和（或）嘔吐 （2）畏光和畏聲 E 不歸因于其他疾病,癲癇性眩暈 屬于部分性癲癇；通常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，發(fā)作與姿勢(shì)改變無(wú)關(guān) “單純癲癇性眩暈 ” 臨床實(shí)屬罕見(jiàn)；常是顳葉癲癇的先兆癥狀 顳葉后上

8、回、頂葉中后回、左側(cè)額中回、顳頂葉交界區(qū)等 EEG相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)異常有助于確診 若頭暈之前沒(méi)有癲癇發(fā)作，首次診斷要慎重。,癲癇性眩暈,頸性眩暈,頸性眩暈 頸椎x-ray/CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)鉤椎增生、椎間孔狹小、椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)等頸椎損傷以及椎骨畸形，椎動(dòng)脈受骨源性機(jī)械壓迫,頸性眩暈 沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向于采取排除法： 頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛 頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后 部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性 頸部影像學(xué)檢查異常 排除了其他原因造成的頭暈或眩暈,頸性眩暈,外傷后眩暈,外傷后眩暈 迷路震蕩(屬周圍性眩暈) 內(nèi)耳受到暴力后，眩暈持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間，常伴聽力下降和耳鳴 ENG見(jiàn)位置性眼震、少數(shù)有半規(guī)管麻

9、痹 顳骨和耳部影像學(xué)檢查無(wú)異常,腦震蕩后綜合征腦震蕩后綜合征 多數(shù)表現(xiàn)為頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退，1/3表現(xiàn)為疲勞、易激惹、焦慮、抑郁等 25%持續(xù)一年甚至更長(zhǎng)時(shí)間 影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)顱腦病變,周圍性眩暈,-不伴聽力障礙,良性位置性眩暈(BPPV),良性位置性眩暈 （ BPPV ） 橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管,眩暈特點(diǎn):,眩暈的特點(diǎn)： A.發(fā)作時(shí)機(jī):總在體位變化時(shí)(起床、躺下、抬低頭時(shí)) B.持續(xù)時(shí)間:多數(shù)在一分鐘以內(nèi) C.眼震特點(diǎn):疲勞性位置性眼震 D.伴發(fā)癥狀:伴有劇烈的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 E.發(fā)作后基本恢復(fù)正常,33,Dix-Hallpike test,Semont管石解脫法

10、,Semont管石解脫法 檢查者站其背后扶頭 A.端坐， 頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度 B.患側(cè)臥 C.坐起，對(duì)側(cè)臥， 頭下轉(zhuǎn)45度 D.端坐,前庭神經(jīng)(元)炎,急性發(fā)病,病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)病毒感染史 兒童相對(duì)較少 自主神經(jīng)癥狀劇烈 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不穩(wěn)感 病耳前庭反應(yīng)減弱(冷熱試驗(yàn)),前庭神經(jīng)元炎 眩暈特點(diǎn):,治療及預(yù)后 治療及預(yù)后 鎮(zhèn)靜、止吐止暈、抗組胺 可用抗病毒藥物 可用糖皮質(zhì)激素(2-3w) 5%數(shù)年后復(fù)發(fā),其他較少見(jiàn)不伴聽力障礙的周圍性眩暈,周圍性眩暈 -伴聽力障礙,梅尼爾病 2006年耳鼻喉科貴陽(yáng)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20 min至數(shù)小時(shí)。常伴自主神經(jīng)功能紊亂。無(wú)意識(shí)喪

11、失。 波動(dòng)性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少一次純音測(cè)聽為感音神經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。 前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常。 排除其他疾病引起的眩暈,梅尼埃病(Mnires Disease),梅尼爾病 臨床分期 早期：間歇期聽力正常或有輕度低頻聽力損失。 中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。 晚期：全頻損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽力波動(dòng)。,梅尼埃病(Mnires Disease),梅尼爾病 建議： 1.眩暈和聽力損害的特點(diǎn)符合2006年貴陽(yáng)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。 2.急性期對(duì)癥治療，可適當(dāng)給脫水劑；發(fā)作間期可限制鹽攝入。 3.

12、保守治療無(wú)效者，可考慮手術(shù)。,梅尼埃病(Mnires Disease),迷路炎 是病原微生物感染內(nèi)耳的結(jié)果 根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類： 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對(duì)癥治療，控制感染，及早手術(shù),迷路炎,突發(fā)性聾,突發(fā)性聾 1.數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇耳聾、個(gè)別在3天內(nèi)進(jìn)展為重度聾，部分合并眩暈 2.患者多為成年人；沒(méi)有外傷史 3.除感音性耳聾外，神經(jīng)系統(tǒng)查體沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) 4.需行頭顱MRI和內(nèi)耳MRI，以除外腦干、內(nèi)淋巴的出血、梗死、腫瘤等,突發(fā)性聾 特別強(qiáng)調(diào)治療的及時(shí)性： 除非禁忌，否則應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素 除非出血，否則應(yīng)該急性缺血性血管病治療 若有病毒感染史，可加用

13、抗病毒劑 可試用高壓氧治療 應(yīng)該使用維生素B族與維生素E等以促進(jìn)代謝 急性期可應(yīng)用前庭抑制劑,突發(fā)性聾,精神障礙性頭暈,Yardley L. Otolaryngol Clin North Am. 2000;33:603-615.,焦慮抑郁的病人常主訴頭暈或眩暈 多伴隨頭腦不清晰感癥狀大多含混不清，變化多樣，包括不穩(wěn)感、頭部昏沉有重物壓迫感、要暈倒甚至?xí)炟矢小?頭暈或眩暈的同時(shí)身體不住晃動(dòng)，軀體疾病導(dǎo)致眩暈是不敢動(dòng)。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，影像學(xué)無(wú)責(zé)任病灶。 仔細(xì)詢問(wèn)病史常能發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁及睡眠障礙。 抗抑郁抗焦慮治療有效。,Yardley L. Otolaryngol Clin North Am.

14、2000;33:603-615.,全身疾病相關(guān)性頭暈,多表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，可伴有頭昏 病變損傷前庭系統(tǒng)時(shí)可引發(fā)眩暈 見(jiàn)于： 血液病(白血病、貧血等) 內(nèi)分泌疾病(包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)等) 心臟疾患出現(xiàn)的射血減少者 低血壓 各種原因造成的體液離子、酸堿度紊亂 眼疾(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視力顯著不一致等),張連山主編。高級(jí)醫(yī)師案頭叢書-耳鼻咽喉科學(xué)。北京：2001,眩暈的診斷流程,眩暈的診斷流程 發(fā)作持續(xù)時(shí)間： 數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。 數(shù)分鐘：TIA、偏頭痛性眩暈、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。 20 m

15、in以上：梅尼埃病和偏頭痛性眩暈。 數(shù)天：腦卒中、前庭神經(jīng)炎和偏頭痛性眩暈等。 持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能低下和精神疾患。,眩暈的診斷流程,眩暈的診斷流程 伴隨的癥狀： 腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。 耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性內(nèi)耳病。 畏光、頭痛或視覺(jué)先兆：偏頭痛性眩暈。 心理、失眠、軀體化癥狀：精神性,眩暈的診斷流程,眩暈的診斷流程 誘發(fā)因素： 頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和偏頭痛性眩暈 月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：偏頭痛性眩暈等。 大聲或瓦氏動(dòng)作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺 站立位：體位性低血壓等。 視野內(nèi)

16、的物體運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)前庭病。,眩暈的診斷流程,眩暈的診斷流程 發(fā)作的頻率： 單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。 復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自體免疫內(nèi)耳病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。,眩暈的治療,治療原則 病因治療至關(guān)重要 近1/4的眩暈難以明確原因 對(duì)癥治療的目的 減輕發(fā)作期患者的眩暈感受 止吐 控制心悸等癥狀 解除恐懼心理,治療原則,發(fā)作期常用藥物 常用的前庭抑制劑 抗組胺劑：異丙嗪、苯海拉明、敏可靜等 抗膽堿能：東莨菪堿 苯二氮卓類 止吐劑 苯酰胺衍生物：胃復(fù)安 吩噻嗪類：氯丙嗪 丁苯酮