1、急性呼吸窘迫綜合(ARDS )柏林定義給我們的思考，解放軍第309醫(yī)院麻醉科王卓強，acuterespiratorydistressyndrometheberlindefinitionjama.2012 307 (23 ) 如何解讀：2526-2533 publishedonlinemay 21、2012.doi :10.1001/JAMA.2012.5669、新的診療標準、指南和專家共識？ 這首先要解決認識論和方法學問題。 在歷史進化過程中，必須對某個版本存在的問題的新版本做出貢獻，對新版本未解決的問題的新版本在你的領域的適用性未解決的問題進行觀察和研究。 如果是診斷標準的話，就必須理解現(xiàn)在

2、治療的進展。 真理的條件性和具體性摘自哲學認識論的原理，原理內(nèi)容的真理是對客觀事物及其規(guī)律的正確反映，而真理有具體條件。 任何真理都有自己適用的條件和范圍，任何真理都是對特定過程主觀和客觀、理論和實踐的具體歷史的統(tǒng)一。 方法論(1)真理的條件性和具體要求，要無視過程的演變，隨著歷史條件的變化豐富地發(fā)展真理，不完善，不把適用于一個條件的科學認識實際適用于另一個條件，真理就會轉(zhuǎn)化為謬誤。 (2)真理的條件性和具體性表明，真理和謬誤經(jīng)常相伴。 在人們探索真理的過程中，錯誤是不可避免的。 犯錯誤并不可怕，可怕的是不能正確地對待錯誤. 歷史回顧，自1967年以來，ARDS的診斷標準相繼提出，臨床和流行病

3、學研究變得困難。 直到1994年，歐美共識會議(AECC )發(fā)表了ALI/ARDS的定義和診斷標準，將ALI/ARDS定義為多種病因引起的急性呼吸衰竭綜合征，其病理生理特征為非心源性肺水腫、低氧血癥和彌漫性肺實質(zhì)變化。 ALI處于該臨床綜合征的早期階段，低氧血癥程度較輕，而ARDS處于ALI的嚴重階段。 AECC的定義和診斷標準在臨床實踐和研究中得到廣泛應用后，大大促進了ALI/ARDS流行病學和臨床研究，加深了對該臨床綜合征的認識，改進了ARDS的治療。 ARDS相關大事記，1967年Ashbaugh首次在ARDS 1991年由美國胸部科醫(yī)生協(xié)會(ACCP )和重癥協(xié)會(SCCM )共同提出

4、新術語全身炎癥反應綜合征(systemicinfammatoryresponsesyndrome ) 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dys fuction syndrome，MODS )于1994年在歐美聯(lián)合會議上定義并提出了ALI/ARDS的診斷標準。 2000年中華醫(yī)學會呼吸學會提出了我國ALI/ARDS診斷標準。 2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會發(fā)布了ALI/ARDS診斷和治療指南。 2012年ARDS的柏林定義。 1994年歐美共識會議(AECC )的診斷標準，ALI 1.急性發(fā)病2 .氧指數(shù)200mmHg(PaO2/FiO2)300mmHg【與呼吸末正壓水平(pe

5、ep )無關1mmhg1.33kpa】； 3 .正位胸部x線雙肺有斑片影4 .肺動脈嵌壓為18mmHg或右心房壓力升高無證據(jù)ARDS發(fā)展成氧結合指數(shù)(PaO2/FiO2)200mmHg時為ARDS。 ARDS的柏林診斷標準，AECC和柏林診斷標準的對比，ARDS的柏林定義，ARDS是急性彌漫性肺部炎癥，導致肺血管通透性上升，肺重量增加，與通氣相關的肺組織減少。 其臨床特征是肺內(nèi)分流和生理死腔增加，低氧血癥兩肺透光率下降，肺適應性下降。 ARDS急性期的病理學特征是彌漫性肺泡損傷(水腫、炎癥、透明膜變化或出血)。 彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage，DAD )是金標準

6、。 積極意義：新的定義提高了相關研究的推進性，容易開展急性肺損傷的臨床試驗。 對ARDS的重癥度進行細分，制定了ARDS的診斷和預后的標準。 對柏林的診斷標準的疑問，柏林的標準降低了ARDS的診斷閾值嗎？ 將沒有DAD病理變化的患者診斷為ARDS。將PaO2/FiO2作為ARDS診斷和分度的最重要指標，指標受FiO2濃度、呼吸系統(tǒng)條件(通氣模式、峰值壓力、平臺壓力、PEEP、吸氣時間)和測量時間等因素的影響。 胸部x光是否有更定量的指標。 PEEP作為治療措施列入了診斷指標，但沒有加入PEEP，病是如何診斷的？ 1 )符合6.5舊標準的患者不能按新標準算ARDS，原因： PEEP未達到5cmH

7、2O標準，2 )估計ICU住院患者ARDS的發(fā)病率，在人群中，每十萬人中估計一年的發(fā)病率，3 )對輕度和中度患者28天的死亡率有顯著性ARDS的柏林診斷標準給麻醉醫(yī)生帶來的思考、發(fā)病時間是在有已知誘因后新出現(xiàn)或現(xiàn)有呼吸系統(tǒng)癥狀惡化的一周內(nèi)發(fā)病的。 肥胖患者麻醉誘導前(PaO2/FiO2)為320mmHg，插管控制呼吸后64mmHg，不判定為ARDS。 腸梗阻患者麻醉誘導前(PaO2/FiO2)為320mmHg，強烈懷疑探查切除腸壞死中(PaO2/FiO2)為64mmHg，出現(xiàn)了ARDS。 胸部影像學雙肺透光率下降，不能用胸腔積液、肺葉不張或結節(jié)完全解釋。 除了四肢手術，我們的手術很不方便獲取胸

8、部影像資料。 肺部聽診的主觀因素很多。 肺水腫的原因是功能不全和液體負荷不能過度說明的呼吸不全，如果沒有危險因素，有必要客觀評價靜水壓上升的肺水腫。 我們現(xiàn)在可以間接地了解靜水壓上升的方法，心臟超聲波/PAWP/PiCCO。 臨床判定(心力衰竭/大量快速輸液等)。 低氧血癥，輕度： PEEP/CPAP 5 cmH2O時200 mmHg PaO2/FiO2 300 mmHgc中度： PEEP/CPAP 5 cmH2O時100 mmHg PaO2/FiO2 200 mmHg重度： peeep/cpap5cmh2o時pao2/fio PaO2/FiO2氧鍵指數(shù)(oxygenation index，O

9、I )。 這里的意義不僅僅是診斷，而是對ARDS的程度進行“救命治療”(rescue therapies )和預后判定。 真理的反復性和無限性摘自哲學認識論的原理，認識有反復性，受主觀客觀條件的限制，所以人類追求真理的過程并不順利。 這決定了人們對一件事物的正確認識要經(jīng)過從實踐到認識，從認識到實踐的反復多次才能完成。 認識是無限的，認識的對象是無限變化的物質(zhì)世界，作為認識主體的人是世代持續(xù)的，作為認識基礎的社會實踐是不斷發(fā)展的，所以人的認識是無限的。 提高診斷水平的途徑是哪里？好的診斷標準：的好的診斷標準應從病因和病理上描述，有簡單性、特異性、敏感性。 病因ARDS原因很多。 病理： ARDS

10、以肺毛細血管內(nèi)皮廣泛損傷和彌漫性肺泡損傷(diffuse alveolar damage，DAD )為金標準。 作為全部臟器的病變，在生物體上難以采集，局部采集沒有特異性。 因此，不能通過病理進行臨床診斷。 病程、原因、SIRS (自食)、MODS、全身炎癥反應過度、肺以外器官功能障礙、肺最簡單、快ARDS、CARS、全身炎癥反應失衡的代償性抗炎反應綜合征(compensatory anti-inflammatoryrespons 基本被研究為熱點，在炎癥反應期間，促進炎癥介質(zhì)和抗炎介質(zhì)處于平衡和不平衡的動態(tài)變化中。 通過對炎癥反應中細胞因子、炎癥介質(zhì)、信號轉(zhuǎn)導等的深入研究，探討炎癥與抗炎的變

11、化規(guī)律，找到了誘因。 這有助于進一步闡明ARDS的發(fā)病機制，找到診斷和藥物治療的新目標。 單核巨好細胞TNF、IL-1、IL-6等。 中性粒細胞氧自由基、蛋白水解酶、白三烯等。 毛細血管內(nèi)皮細胞的前列腺素、內(nèi)皮素、一氧化二氮等。 凝血系統(tǒng)凝固因子，血小板。補體系肺表面活性物質(zhì)內(nèi)毒素、炎癥因子的抗體等實踐是驗證真理的唯一標準，好的治療方法必定來源于對疾病的深入認識，有成熟的理論。 治療方法一定也很簡單有效。 相反，認識淺，理論不成熟的表現(xiàn)。 臨床治療，ARDS的致命原因是急性呼吸衰竭和原發(fā)惡化同時合并的MODS，因此，其救治的第一措施是盡快，在有效糾正頑固性低氧血癥的同時，對原發(fā)的發(fā)病采取措施阻

12、止病程惡化，支持其他對癥治療。 雖然對ARDS的救治取得了進展，但流行病學上重癥ARDS的死亡率沒有明顯變化。 目前的治療包括一、核電站治療二、呼吸輔助治療三、藥物治療、一、核電站治療，目前認為全身感染、創(chuàng)傷、休克、急性胰腺炎等引起的全身炎癥反應是ARDS的根本原因，抑制核電站是預防和治療ARDS的必要措施。 二、呼吸輔助治療是ARDS立即吸氧、選擇性無創(chuàng)機械通氣，積極的氣管插管機械通氣。 無創(chuàng)機械通氣(NIV )在ARDS中的應用、適應證：預計病情能早期緩解(48h-72h )免疫功能下降的早期患者，無創(chuàng)通氣1-2小時后低氧血癥不改善的，應立即改變?yōu)橛袆?chuàng)通氣。 禁忌癥：1.意識不清2 .血流

13、動力學不穩(wěn)定3 .氣道分泌物多，自我清洗能力差4 .臉不適合戴口罩或無法忍受5 .上消化道出血或最近可能發(fā)生手術腸梗阻、嘔吐、誤咽的患者。 氣管插管機械通氣，氣管插管時機：吸入高濃度氧氣無法改善低氧血癥。 優(yōu)點：能更有效地實施緩解呼吸窘迫、減少呼吸工作的通氣策略，改善低氧血癥，改善全身缺氧，防止肺外臟器缺氧障礙。 制定通氣策略的原則：1.改善肺適應性，改善通氣功能，改善通氣/血流比例失調(diào)，改善低氧血癥，使PaO2為60mmHg-80mmHg。 2 .防止“呼吸器相關肺損傷”。 3 .防止機械通氣對肺外臟器的影響。 “肺保護性通氣策略”(針對大潮氣體量、高氣道平臺壓力引起的肺及肺外損傷而制定)，

14、核心：限制通氣時的潮氣量TV 6-8ml/kg (氣道峰值壓力40cmH2O )，氣道平臺壓力30-35cmH2O是動脈血高的二氧化碳分壓PaCO270mmHg PH7.2 (同時注意腦及外周血管擴張，心率增加，血壓上升，心率增加等)合理水平的PEEP (能防止肺泡塌陷的最低PEEP )推薦壓力是靜態(tài)P-V曲線的低位轉(zhuǎn)折點的壓力2cmH2O (為了改善氧水平的PEEP “肺復張通氣戰(zhàn)略”(為了降低平臺壓力，應用低潮氣體量，必須采取一定的不利于凹陷肺泡膨脹的措施使肺恢復)控制性肺膨脹CPAP以30-40秒PEEP減少法使吸氣壓35-45cmH2O首先提高pep (實施肺復張的同時要注意對循環(huán)的影

15、響)，機械通氣時的相關問題是，自主呼吸機是否保持協(xié)調(diào)，循環(huán)是否穩(wěn)定應留有自主呼吸。 自主呼吸中橫膈膜運動促進重力依賴區(qū)通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧結合。 )體位應保持30-45度半臥位，預防肺炎的發(fā)生，通常治療無效，可采用無禁忌的俯臥位。 (低于30度的臥位是獲得性肺炎的獨立危險因素。 )鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的使用制定鎮(zhèn)靜目標Ramsay等分3-4點，選擇肌肉松弛劑使用。 (使用鎮(zhèn)靜劑后也可以試用躁動狀態(tài)、人機對抗應用肌松劑)體外膜氧合技術(ECMO )的使用嚴重的ARDS。對ARDS的嚴重程度的差異進行了相應的處理，橫軸是氧結合指數(shù)，縱軸是介入力逐漸增強的theberlindefinit

16、ionofardrds : anexpandedrationale， justification andsupplementarymaterialintensivecaremed (2012 ) 38:5731582，三、藥物治療，1 .液體管理(ALI/ARDS病理特征為高通透性肺水腫)輸血保證組織灌注多少錢輸給什么低蛋白血癥患者，補充白蛋白、血漿等膠體，并用利尿劑有助于實現(xiàn)液體負平衡。 人工膠體是耐沖擊的常用液體。 (低蛋白血癥是感染患者ARDS發(fā)生的獨立危險因素)，2 .糖皮質(zhì)激素不建議常規(guī)防治(不降低死亡率)。 但是，過敏、感染休克、腎上腺皮質(zhì)功能均不能考慮激素的應用(可以改善氧和肺的

17、適應性，糾正休克)。 用法：甲基潑尼松龍2mg/kg/d，分24次給藥。 3 .肺泡表面活性物質(zhì)PS不推薦正常使用(藥源、最佳給藥量、給藥時間、給藥間隔不明確，需要進一步研究)，4 .擴張血管藥物一氧化氮(NO )不推薦正常使用，僅在正常治療無效時才考慮使用。 (使用時要注意對血壓和心率的影響)前列腺素E1的通常治療無效的情況下，可以考慮吸入PGE1進行治療。 (據(jù)報道，PGE1具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、血管擴張作用，多中心研究注射脂質(zhì)PGE1無效，吸入型能改善氧和)，5 .蛋白質(zhì)組學抑制劑，烏司他丁(ulinstationduti )作用：抑制ARDS時炎癥細胞的聚集和活化，與炎癥介質(zhì)改善氧氣和呼吸阻力，提高肺的適應性。 減輕肺和肺外器官的損傷。 用法： 20萬單位/成人沖擊量，1000單位/kg/h連續(xù)輸液。 (大量和持續(xù)應用是保證療效的關鍵)，6 .調(diào)節(jié)血凝功能的藥物，重組人活化蛋白C (rhAPC或Drotrecogin alfa )作用：影