1、輸液反應與藥物不良反應的處理,李松林,發(fā)生的原因,藥物,輸液器材及速度,患者個人因素,輸液環(huán)境,指臨床采用輸液療法時出現(xiàn)的各種非治療效應，是輸液過程中理化因素對機體造成刺激導致機體（或強烈）應答的一種反應。 靜脈輸液時由致熱源、藥物、雜質、藥液溫度過低、藥液濃度過高及輸液速度過快等因素引起的非治療所需的反應。,1. 發(fā)熱反應 2.循環(huán)負荷過重（肺水腫） 3.靜脈炎 4. 空氣栓塞,輸液反應,概 念,常見輸液反應,藥物不良反應,按照WHO國際藥物監(jiān)測合作中心的規(guī)定，藥物不良反應（adverse drug reactions,簡稱ADR）系指正常劑量的藥物用于預防、診斷、治療疾病或調節(jié)生理機能時出

2、現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關的反應。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當引起的反應。 在藥理學中，指與用藥目的無關，并為病人帶來不適或痛苦的反應。,定義,藥 物 不 良 反 應,6,一、發(fā)熱反應,原因 發(fā)熱是常見的輸液反應，常因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著硫化物；輸液過程中未能嚴格執(zhí)行無菌操作等引起,癥狀 主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38左右，嚴重者高熱達4041），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。,輸液反應,處 理,1、不要撥掉靜脈針頭，一定保留好靜脈通道，

3、以備搶救用藥。 2、換上一套新的輸液器管道及與原液體性質不同的液體(如原來是糖水則換成生理鹽水)，可暫不加藥，待病情穩(wěn)定后再議加藥； 3、吸氧； 4、用藥： 靜注氫化可的松琥珀酸鈉50-100mg(小兒5-10mg/kg.次)；或地塞米松5-15mg(小兒盡量使用短效或中效小制劑，兒童0.5-1mg/kg.次) 肌注異丙嗪25mg(兒童0.125mg/kg.次，3月以下禁用) 口服布洛芬懸液； 如未梢發(fā)涼或皮色蒼白可肌注或靜注654-2 5mg(小兒0.1-0.5mg/kg.次)。一般在用藥30分鐘后汗出熱退而平穩(wěn)下來。,9,二、循環(huán)負荷過重,原因： 輸液速度過快，短時間內輸入過多液體，使循環(huán)

4、血容量急劇增加，心臟負荷過重。 患者原有心肺功能不良，尤多見于急性左心功能不全者。 癥狀：病人突然感到胸悶、氣短、咳粉紅色泡沫痰；嚴重時痰液可由口鼻涌出，聽診肺部布滿濕啰音，心率快且節(jié)律不齊,輸液反應,循環(huán)負荷過重反應 處理： （1）出現(xiàn)上述癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，如病情允許,使病人呈端坐位,雙腿下垂,以減少下肢靜脈回流, 減輕心臟負擔。 （2）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內水換成20%30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。 （3）給予心理安慰, 解除病人的緊張情緒。 （4）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔510分鐘輪流

5、放松肢體，可有效地減少回心血量。 （5）用藥（鎮(zhèn)靜劑、平喘、強心、利尿和擴血管藥物。）。 預防： 輸液過程中，密切觀察，注意控制輸液速度和輸液量，一般成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分，老年人、兒童及心肺功能不全患者應減慢滴速。,不能拔管,輸液反應,1原因：長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長局部化學炎性反應；輸液過程中無菌操作不嚴局部靜脈感染。 2癥狀：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。,三、靜脈炎,處理方法： 嚴格執(zhí)行無菌操作, 對血管壁有刺激性的藥物應充分稀釋后再用。 有計劃地更換輸液部位, 以

6、保護靜脈。 停止在出現(xiàn)炎癥的靜脈輸液,并將該肢體抬高、制動,局部用50 %硫酸鎂溶液濕敷,2 次/ d ,每次20 min。 超短波局部理療,1 次/ d ,每次1520 min。 中藥治療,如意黃金散加醋調成糊狀, 局部外敷, 2 次/ d。 如合并感染,遵醫(yī)囑給予抗生素治療。,13,四、空氣栓塞,原因： 輸液導管內空氣未排盡。 導管連接不緊，有漏氣。 拔出深靜脈導管后，穿刺點封閉不嚴密。 加壓輸液、輸血時無人守護；液體輸完未及時更換藥液或拔針。 癥狀： 病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變

7、,輸液反應,預防： 輸液前認真檢查輸液器，排盡輸液導管內的空氣。 輸液過程中加強巡視，及時添加藥液或更換輸液瓶；輸液完畢及時拔針。 拔出較粗的、近胸腔的深靜脈導管后，立即嚴密封閉穿刺點。 處理： 如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即將患者置于左側頭低足高位，使氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。隨著心臟的舒縮，空氣被打成泡沫分次小量進入肺動脈內，逐漸被吸收。 高流量氧氣吸入，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)。 有條件可使用中心靜脈導管抽出空氣。 嚴密觀察患者病情變化，如有異常及時對癥處理。,輸液反應時皮下注射腎上腺素則應慎重。 原因是輸液反應不是速發(fā)型過敏反應,用腎上腺素違背了輸液反應的病理機制，腎上腺素

8、是兒茶酚胺類藥物，有快速升壓效應，用于速發(fā)型過敏反應是正確的； 另外,腎上腺素的升壓效應會使原有高血壓的病人病情惡化。當然,在一時不能判斷出是輸液反應還是速發(fā)型過敏反應時，小心使用也未嘗不可；在輸液反應又合并血壓急速下降時使用也是對的。,藥物不良反應,副反應 毒性反應 后效反應 停藥反應 變態(tài)反應 特異質反應,變態(tài)反應,是一類免疫反應，也稱過敏反應。常為非肽類藥物進入體內作為半抗原與機體蛋白結合為抗體后，經過10天左右致敏過程而發(fā)生，一般見于過敏體質患者。 臨床表現(xiàn)因人因藥各異，其反應嚴重度差異很大，可以出現(xiàn)從型到型的變態(tài)反應；從輕微的皮疹、發(fā)熱至造血系統(tǒng)抑制、從肝功能損害至過敏性休克等。,藥

9、物不良反應,過敏反應的機理,過敏原,機體,抗體,某些細胞,釋放物質,過敏原,刺激,產生,吸附,再次刺激,根據超敏反應發(fā)生的速度、發(fā)病機制和臨床特征將超敏反應分為： （速發(fā)型）：蕁麻疹、支氣管哮喘、血管性水腫、過敏性休克。 （細胞毒型）：多表現(xiàn)為溶血反應。 （免疫復合物型）：多表現(xiàn)為血清病樣反應，出現(xiàn)淋巴結腫大，關節(jié)水腫，支氣管痙攣等。 （遲發(fā)型）：一般表現(xiàn)為炎性反應，如接觸性皮炎、皮疹等。,過敏反應的癥狀？,皮膚黏膜：最早、最常見,打噴嚏、水樣涕；紅斑、蕁麻疹、剝脫性皮炎等。 常見藥物為：阿司匹林、磺胺類21.6%、青霉素12.3%、破傷風抗毒素、及狂犬疫苗等。 呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫、支氣管痙攣

10、、氣急、胸痛，肺水腫等；嚴重者呼吸衰竭。也是主要的死亡原因。 常見藥物為：青霉素類藥物 循環(huán)系統(tǒng)：心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；之后發(fā)展為肢冷發(fā)紺，血壓迅速下降。心室顫動、嚴重心律失常、心臟停博。(一般來說，無論何種藥物，只要引起過敏，都會同時產生心肌損害，尤其是：磺胺類、青霉素類、四環(huán)素類、鏈霉素、消炎痛、保泰松等藥物),神經系統(tǒng)：眩暈、頭痛、癲癇、腦炎等。 消化系統(tǒng)：嘔吐、腹痛、腹瀉、便血等，可引起過敏性紫癜。肝損害：黃疸、膽汁瘀滯、肝壞死等。 泌尿系統(tǒng)：少尿、血尿、蛋白尿、腎功能衰竭等。 血液系統(tǒng)：血細胞減少、溶血性貧血、粒細胞減少。 其他：全身關節(jié)腫痛等。,主要表現(xiàn)為蕁麻疹，嚴重者會

11、發(fā)生剝脫性皮炎,皮膚過敏反應,用藥后714天出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)與血清病相似，有發(fā)熱、關節(jié)腫痛、皮膚瘙癢、蕁麻疹、全身淋巴結腫大和腹痛等癥狀。,血清樣反應,過敏性休克,少見，但發(fā)生發(fā)展迅猛，病情往往在30min內達高峰，有的甚至呈閃電樣發(fā)作。,過敏性休克的臨床表現(xiàn),常見的導致過敏反應的藥物？,抗生素類 青霉素類居各種藥物過敏反應的首位，占用藥人數的0.7%-10%，其過敏性休克的發(fā)生率最高，占用藥人數的0.004%-0.015%。 頭孢類 喹諾酮類：左氧氟沙星 氨基苷類 磺胺類藥物 中成藥：清開靈、雙黃連、穿心蓮、葛根、丹參等。其中過敏性休克占嚴重不良反應表現(xiàn)的23% 。,鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物、魯米那、

12、安定等 解熱鎮(zhèn)痛藥物：阿司匹林、氨基比林、去痛片。 麻醉用藥：普魯卡因。 血清制劑：丙種球蛋白、動物血清。 疫苗、血清制劑：狂犬疫苗、破傷風抗毒素、丙種球蛋白等。 造影劑：各種碘制劑。 治療過敏的藥物：聯(lián)邦抗敏膠囊 質子泵抵制劑、H2受阻滯劑,藥物過敏反應的處理？,一旦發(fā)生過敏反應，應立即停止用此藥，保持靜脈通道，并使病員平臥，如果早期輕微過敏癥狀，可立即肌注地塞米松+撲爾敏或者異丙嗪。 觀察生命體征，檢測血壓、脈搏、呼吸、體溫。 如果出現(xiàn)血管神經性水腫，蕁麻疹，應給予抗阻胺藥或用10%葡萄糖鈣、氫化可的松琥珀酸鈉或者地塞米松、VC，靜脈給藥。,一旦發(fā)生過敏性休克必須爭分奪秒進行搶救。 1、立

13、即停止用此藥，換上一套新的輸液器管道及空糖鹽或鹽水，可暫不加藥，保持靜脈通道通暢； 2、并使病員平臥，注意保暖，必要時采取頭和軀干抬高20-30 ，下肢抬高15-20 體位； 3、保持氣道通暢 4、吸氧，濃度40-60%，流量4-6L/min; 5、監(jiān)測生命體征、氧飽和度； 5、同時聯(lián)系醫(yī)師成立搶救小組組織搶救 6、給予家屬及患者心理安慰, 解除緊張情緒。,休克概念,休克（shock）是指有效循環(huán)血容量減少，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少導致的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。 休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細胞損害，如不能及時糾正恢復，可導致多器官功能障礙或衰竭。,過敏性休克,因人體對某種藥物或物質過敏

14、引起，90%以上的藥物是抗生素（青霉素)、抗毒血清(破傷風抗毒素)、中藥（雙黃連）、進食異種蛋白(海鮮）等?？稍斐伤查g死亡。,過敏性休克:發(fā)病機理,過敏性休克屬于型變態(tài)反應 機理：抗原抗體復合物刺激機體組織細胞釋放出組織胺等活性物質。 組織胺等活性物質的作用： 1. 使后微動脈和毛細血管前括約肌舒張和毛細血管通透性增高,因而外周阻力顯著降低,毛細血管大量開放,血管內液體外滲增多。 2. 組織胺還可使一些器官的微靜脈和小靜脈收縮,導致微循環(huán)嚴重淤血,血管容量擴大,大量血液淤積在微循環(huán)內。 靜脈回心血量和心輸出量急劇減少,動脈血壓急劇下降。,過敏性休克時的臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀 胸悶、氣促、哮喘與

15、呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 面色蒼白、冷汗、發(fā)紺、脈搏細弱，血壓下降 中樞神經系統(tǒng)癥狀 煩躁不安、頭暈、面及四肢麻木、意識喪失，抽搐或大小便失禁 其他過敏反應表現(xiàn) 蕁麻疹，惡心、嘔吐、腹痛 過敏性休克具有以下特征 1.患者有過敏史，和（或）有藥物、毒液、花粉等過敏原的接觸史 2.往往缺乏導致休克的其他原因 3.休克發(fā)生迅速，50%的發(fā)生在接觸抗原5分鐘內，90%的發(fā)生在接觸抗原30分鐘以內。,過敏性休克的診斷,1.首先要肯定休克的存在，其次明確為過敏引起 2.病史中有注射或應用某種藥物或食物后 立即發(fā)生的全身反應 3.既往有類似過敏史，有哮喘、濕疹等過敏性疾病史及家族史 4.有過敏性休克的臨床表現(xiàn)

16、 搶救的關鍵措施 立即阻斷組織胺釋放,恢復血管張力。 多年理論研究和臨床實踐表明： 1.大劑量應用糖皮質激素。糖皮質激素具有抗過敏、抗炎等功能，影響免疫過程的多個環(huán)節(jié)，從而減輕變態(tài)反應的繼續(xù)發(fā)生，阻止休克病人病情的繼續(xù)發(fā)展，起到主要的治療作用。 2.腎上腺素療效迅速而肯定。收縮血管平滑肌，增加血管外周阻力，增加回心血量；擴張冠脈增加心肌供血；興奮心肌增加心輸出量；松弛支氣管平滑肌，減輕支氣管痙攣。,糖皮質激素糖鹽代謝作用,糖皮質激素半衰期(血漿和生物),藥物治療相關影響因素,有效性,安全性,具有較短的生物半衰期,沒有鹽皮質激素作用,對HPA軸抑制作用小,具有較強的抗炎活性,治療指數高,起效快,

17、藥效平穩(wěn),肝功能不全是否適用,糖皮質激素小結,速效激素 注射用氫化可的松琥珀酸鈉（水溶性）：用前可用少量溶劑稀釋靜注，起效快，急癥大劑量治療嚴重腎上腺皮質功能減退及垂體前葉功能減退危象，嚴重支氣管哮喘等過敏反應，哮喘持續(xù)狀態(tài)，休克等。每次50-100mg,每日可用至300mg。規(guī)格：50/100mg 氫化可的松注射液（醇溶性）不能靜注，只能稀釋至0.2mg/L靜滴。 中效激素 用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對較弱 甲潑尼龍琥珀酸鈉：糖/鹽作用比較好,長期應用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。推薦劑量為15-30mg/kg,應至少用30min靜脈注射，此劑量可在48

18、小時內4-6小時重復一次。初始計量從10mg-500mg不等，250mg以內靜脈注射于至少5min，大于250mg應至少30min靜脈注射；嬰兒和兒童可減量，每24小時總量不應少于0.5mg/kg。規(guī)格：20/40/125/500mg 甲潑尼龍說明書：本品使用苯甲醇作為溶媒，禁止用于兒童肌肉注射 長效激素 地塞米松：生物半衰期長，HPA軸抑制作用長而強，不宜長期使用；抗炎治療指數高，用藥劑量?。贿m合短期使用；可用于其他糖皮質激素反應不佳或無效的場合。2-20mg靜脈注射，可2-6小時重復給藥直至病情穩(wěn)定，單大劑量連續(xù)給藥一般不超過72小時。,腎上腺素,常用量：皮下注射0.25-1mg/次，極量

19、:皮下注射每次1mg 過敏性休克：可皮下注射或肌肉注射0.5-1mg,也可0.1-0.5mg緩慢靜注（以0.9%氯化鈉稀釋） 兒童：嚴重過敏反應/嚴重的哮喘持續(xù)狀態(tài)：0.01mg/kg 皮下或肌注（1:1000高濃度1mg/ml），最大單次劑量0.3mg；可重復給藥。心肺復蘇（無脈性心臟驟停或心動過緩）0.01mg/kg IV（1:10000 標準濃度為0.1ml/kg），每3-5分鐘一次（最大劑量1mg）,1、立即給予0.1%腎上腺素 0.5-1ml皮下或肌注，小兒每次0.01-0.025ml/kg。,1）腎上腺素是搶救過敏性休克的首選藥物； 2）肌注0.1%腎上腺素0.5ml，大多數患者可

20、迅速獲效； 3）注射后5min如效果不佳，可根據病情每5-10min重復注射0.2-0.3ml，亦可給腎上腺素1-2ml加入5%葡萄糖液250ml，緩慢靜滴； 4）腎上腺素易致心律失常，故過敏性休克發(fā)生時，一般不主張用沒有稀釋的腎上腺素直接靜注（搶救心跳呼吸驟停病人時除外）。,2、糾正缺氧改善呼吸,1）吸氧 2）人工呼吸（呼吸氣囊） 3）對支氣管痙攣者，給予萬托林霧化液2.5mg-5mg或特布特林霧化液5mg霧化吸入，可3-5分鐘重復，或氨茶堿0.125-0.25g+25%葡萄糖20ml靜推。 4）氣管插管,3、應用腎上腺皮質激素,有減少免疫反應活性介質釋放、抗支氣管痙攣作用，可使支氣管痙攣、

21、喉頭水腫、休克好轉。常用：地塞米松10-20mg靜注或氫化可的松200-500mg加入5%-10%葡萄溏500ml靜滴等。,4、應用抗組織胺藥物,應用抗組織胺藥物異丙嗪針2550mg肌注,并常規(guī)用10%葡萄糖酸鈣針10ml靜脈注射。,5、上述治療血壓不穩(wěn)定時則快速擴容,并配合血管活性藥物(多巴胺或/和間羥胺)治療,6、防止并發(fā)癥,盡可能使血壓（收縮壓）維持在90-100mmHg，以保證重要臟器的血流灌注。如經上述處理血壓仍不回升者，可選用升壓藥間羥胺或多巴胺加入5%葡萄糖100ml靜脈點滴。,喉頭水腫、肺水腫、腦水腫、代謝性酸中毒等。,6、心臟停搏,立即心肺復蘇,7、并發(fā)癥的防治,擴容療效標準

22、,成人 兒童 收縮血壓90mmHg以上 80mmHg脈壓20mmHg以上 20mmHg以上中心靜脈壓612cmH2O舒張壓40mmHg以上心率100次/分以下 120次/分以下 尿量每小時30ml以上 每小時20ml以上呼吸正常意識清楚,案例 1 彭某 女 4歲，患兒診斷為：肺炎，于09:00開始靜脈應用頭孢唑肟鈉0.75+生理鹽水75ml（皮試陰性），于09:30患兒出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白、口唇發(fā)紺。查體：心率45次/分，心音低鈍、末梢發(fā)涼。立即停止輸液，并更換輸液器，腎上腺素0.5mg及地塞米松5mg靜推；吸氧、異丙嗪7.5mg肌注，5%葡萄糖50ml+甲強龍40mg靜滴、5%葡

23、萄糖10ml+多巴胺40mg泵入。約5分鐘后患兒面色蒼白、煩躁不安癥狀逐漸緩解。,案例2： 患者，女，57歲，因上呼吸道感染，給予10%葡萄糖注射液250ml加入注射用雙黃連3.6g靜脈滴注。約輸入150ml時，患者出現(xiàn)耳后皮膚瘙癢，停止輸液5分鐘后，全身出現(xiàn)紅色皮疹、呼吸困難、大汗、血壓75/50mmHg，經靜脈推注地塞米松，皮下注射腎上腺素，3小時后癥狀逐漸消失。,雙硫侖樣反應,又稱戒酒硫樣反應、乙醛蓄積綜合征。 1948年哥本哈根的Jacobsen等人發(fā)現(xiàn)，作為橡膠的硫化催化劑雙硫侖被人體微量吸收后，能引起面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，尤其是在飲酒后癥狀會更加明顯。人

24、們把種在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的癥狀稱為雙硫侖樣反應。,雙硫侖樣反應的機理,雙硫侖的作用機制在于雙硫侖在與乙醇聯(lián)用時可抑制肝臟中的乙醛脫氫酶，使乙醇在體內氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導致體內乙醛蓄積而產生一系列反應。（乙醛是毒性物質，當體內乙醛濃度升高時，可與體內一些蛋白質、磷脂、核酸等呈共價鍵結合，破壞這些物質失活，從而引起機體的多種不適，表現(xiàn)出雙硫侖樣反應的癥狀。 用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至6070/3040mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。,應重視并警惕應用注射用頭孢類抗生素應用過程中的雙硫侖樣反應。醫(yī)護人員用藥前須仔細詢問患者的飲酒習慣，對12小時內有飲酒