1、降低用藥錯誤發(fā)生率,墊江縣人民醫(yī)院.胸心肝膽病區(qū) 匯報人 袁若心,PDCA循環(huán)管理成果匯報,PDCA循環(huán)管理成果匯報,現(xiàn)狀把握,我科2015年10月12月，出院病人613人次，共輸液26126組，發(fā)放藥口服786人次，其中發(fā)生： 用藥錯誤1例 用藥安全隱患37例,PDCA循環(huán)管理成果匯報,科室現(xiàn)狀,上報的用藥不良事件,PDCA循環(huán)管理成果匯報,品質(zhì)團(tuán)隊,科主任 護(hù)士長 全病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士,PDCA循環(huán)管理成果匯報,解析事件分析,給藥途徑分布圖,用藥錯誤及隱患責(zé)任群體分布圖,給藥錯誤及隱患類別分布圖,發(fā)生時間分布圖,PDCA循環(huán)管理成果匯報,解析事件分析,給藥錯誤主要途徑：靜脈 口服 主要責(zé)任群體

2、：3年以下的護(hù)士,PDCA循環(huán)管理成果匯報,解析頭腦風(fēng)暴,用 藥 錯 誤 原 因 分 析,人,護(hù)士,醫(yī)生,環(huán),腕帶,病人及家屬,藥師,未啟用PDA,個別護(hù)士根 本不核對腕帶,打印機(jī)時常出問題,機(jī),標(biāo)識,方聯(lián)系統(tǒng)不穩(wěn)定,料,環(huán)境欠舒適,相關(guān)流程欠完善,法,發(fā)生用藥錯誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計,PDCA循環(huán)管理成果匯報,PDCA循環(huán)管理成果匯報,解析要因確定,改善重點(diǎn) 76.6%,PDCA循環(huán)管理成果匯報,確 定 要 因,制度流程執(zhí)行不到位,培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實(shí)效,相關(guān)流程不完善,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,對策擬定,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,實(shí)施一：制度流程執(zhí)行,規(guī)范標(biāo)識使用，確保制度執(zhí)行,依托信息信

3、息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制,鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識,PDCA循環(huán)管理成果匯報,訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士,D,1.鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識,輪轉(zhuǎn)生訪談,跟班指導(dǎo),現(xiàn)場指導(dǎo),PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,1.鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識,形式,內(nèi)容,護(hù)理部培訓(xùn),科 室 培 訓(xùn),PDCA循環(huán)管理成果匯報,創(chuàng)建無懲罰性的安全文化,D,1.鎖定重點(diǎn)對象，強(qiáng)化安全意識,護(hù)理安全（不良）事件上報相關(guān)表格,科室護(hù)理安全（不良）事件與隱患討論,科內(nèi)護(hù)理安全（不良）事件與隱患討論照片,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,2. 優(yōu)化環(huán)節(jié)控制,口服藥,輔助護(hù)士（取消轉(zhuǎn)抄）,藥房 領(lǐng)取,核對電腦醫(yī)囑及處方,擺藥,雙

4、向核對 患者身份,發(fā) 藥,患者或 家屬,簽 字,雙人核對,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制,系統(tǒng)自動進(jìn)行待處理項目提醒，避免遺漏,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,3.規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行,標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼,警示標(biāo)識,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,3.規(guī)范標(biāo)識使用-確保制度執(zhí)行,標(biāo)識統(tǒng)一制作與張貼,普通藥品,高危藥品,備用液體,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,實(shí)施二：培訓(xùn)與教學(xué),PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,1.領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織構(gòu)架,完善組織架構(gòu)：用藥安全領(lǐng)導(dǎo)小組,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,2.注重實(shí)效，改變培訓(xùn)溝通模式,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,2.注

5、重實(shí)效，改變溝通模式,護(hù)理部,藥劑科,信息科,保障中心,PDCA循環(huán)管理成果匯報,教學(xué)秘書,D,2.注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式,多層次,護(hù)士長,帶教老師,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,2.注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式,現(xiàn) 場 情 景,多樣化,現(xiàn) 場 應(yīng) 用 指 導(dǎo),集 中 培 訓(xùn),PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,3.豐富內(nèi)涵，實(shí)施安全教學(xué),加強(qiáng)方式：導(dǎo)師制、 一對一 安全憂患意識教學(xué)法 安全缺陷自報分析會 實(shí)習(xí)護(hù)士帶教,指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生操作照片,梳理相關(guān)問題,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,實(shí)施三 優(yōu)化管理,1,2,3,4,召開協(xié)調(diào)會議,完善相關(guān)流程、管理規(guī)定,嚴(yán)格考核，納入績效,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,

6、1.梳理相關(guān)問題,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,2.召開科室醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)會,醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)會照片,PDCA循環(huán)管理成果匯報,1.安全用藥工作流程 2.口服藥發(fā)放流程 3.靜脈輸液操作流程 4.更換輸液液體流程 5.各種注射、霧化吸入流程,D,3.完善相關(guān)流程 管理規(guī)定,使用流程5項 管理規(guī)定1項 應(yīng)急預(yù)案1項,PDCA循環(huán)管理成果匯報,D,實(shí)施四 排除干擾因素,彈性排班 醫(yī)護(hù)有效溝通 避免發(fā)藥干擾 創(chuàng)建和諧工作環(huán)境 減少不必要用藥，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān),PDCA循環(huán)管理成果匯報,效 果 確 認(rèn),改善前后對比圖,C,改善前,改善后,PDCA循環(huán)管理成果匯報,標(biāo) 準(zhǔn) 化,A,PDCA循環(huán)管理成果匯報,A,標(biāo)準(zhǔn)化,更換液體九大步驟,1,2,4,3,5,6,9,8,7,PDCA循環(huán)管理成果匯報,標(biāo) 準(zhǔn) 化,A