1、a,1,妊娠合并糖尿病,白云區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 羅若佳 副主任醫(yī)師,a,2,正常妊娠糖代謝特點,空腹血糖偏低 1.雌孕激素加強胰島素作用 2.空腹胰島素分泌增多 3.妊娠反應(yīng)熱量攝取減少 4.胎兒消耗大量營養(yǎng)成分 胰島素抵抗 雌H、孕酮、皮質(zhì)醇、催乳素、胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解酶破壞體內(nèi)胰島素 餐后高血糖和糖耐量損害 腎糖閾下降,a,3,一般認(rèn)為妊娠本身即具有促進糖尿病形成的作用。但 在妊娠不同時期，對于糖尿病的影響亦不相同。,妊娠對糖尿病的影響,糖尿病合并其它器官病變?nèi)绻诿}狹窄、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變時，妊娠是否能夠加劇 病變的發(fā)展，目前尚無定論。,a,4,糖尿病合并妊娠對母兒影響,胎兒

2、/新生兒 胎兒畸形 圍產(chǎn)期死亡率 巨大兒 創(chuàng)傷分娩 新生兒低血糖 高膽紅素血癥 呼吸窘迫 母親 妊娠高血壓 先兆子癇 羊水過多 胎兒過大 手術(shù)分娩 過期妊娠,Dunne et al. Diabetes Care 2009;32:12056,死胎率,圍產(chǎn)期死亡率,先天性畸形率,3.5 times,5 times,2 times,a,5,糖尿病合并妊娠對母兒影響,Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH): Pregnancy in Women with Type 1 and Type 2 Diabetes in 200

3、203, England, Wales and Northern Ireland. London: CEMACH; 2005,胎兒/新生兒 胎兒畸形 圍產(chǎn)期死亡率 巨大兒 創(chuàng)傷分娩 新生兒低血糖 高膽紅素血癥 呼吸窘迫 母親 妊娠高血壓 先兆子癇 羊水過多 胎兒過大 手術(shù)分娩 過期妊娠,a,6,酮體的危害,Langer. Diabetes Reviews 1996;4:210,a,7,a,8,妊娠合并糖尿病的分類,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,a,9,孕前糖尿?。≒GDM）的診斷,a,10,妊娠期糖尿病（GDM）的診斷,a,11,妊娠期高血糖的診斷流程,a,12,檢出率,a,13,GDM

4、篩查時間,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,a,14,GDM高危因素,肥胖（尤其是重度肥胖） 一級親屬患2型糖尿病 GDM病史或巨大兒分娩史 多囊卵巢綜合征 妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等,a,15,妊娠合并糖尿病的分級,White分級表：妊娠期糖尿病屬A級，A級中單純用飲食治療即可滿意控制血糖者為A1級，若需加用胰島素治療者為A2級，B-T級為糖尿病合并妊娠,a,16,妊娠期間糖尿病管理目標(biāo),達(dá)到血糖的正常 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展 穩(wěn)定所存在的并發(fā)癥 保證足月妊娠（最少38周）,a,17,妊娠前管理,a,18,計劃妊娠,孕前保健與主要先天性發(fā)育畸形的Meta分析Recipients: 2.1% vs

5、. non-recipients: 6.5% “Women with diabetes and childbearing potential should be educated about the need for good glucose control before pregnancy and should participate in effective family planning” (Kitzmiller et al, 2008),a,19,孕前糖尿病： 包括血壓、心電圖、眼底、腎功能, 以及糖化血紅蛋白、24小時尿蛋白, 確定糖尿病的分級, 決定能否妊娠。 F型（腎病變）： 妊

6、娠引發(fā)GDM造成腎功損害屬非永久性，分娩后常可恢復(fù)。 若肌酐清除率90mmol/min或24小時尿蛋白1g，可考慮保留妊娠。,（一）一般處理,處理,a,20,R型（增殖性視網(wǎng)膜炎）： 應(yīng)用激光凝固術(shù)后，大多數(shù)病情能夠得以緩解，但如孕早期即出現(xiàn)鮮紅色盤狀新生血管時，則應(yīng)考慮終止妊娠。 H型（臨床冠心?。?合并有冠脈病變的婦女能否負(fù)擔(dān)妊娠應(yīng)謹(jǐn)慎認(rèn)定。孕期中至少發(fā)作一次心絞痛的婦女死亡率可達(dá)50，應(yīng)依靠詳細(xì)的家族史調(diào)查、心電圖，超聲心動圖檢查等，在孕前或孕早期作出對心臟功能的評估。,處理,處理,a,21,如計劃妊娠，應(yīng)在受孕前進行如下準(zhǔn)備,開始口服葉酸； 妊娠前三月及妊娠早期，服用小劑量葉酸400

7、-800ug/d 停用口服降糖藥物，改為用胰島素控制血糖； 孕前3-6個月改為胰島素 嚴(yán)格控制血糖，加強血糖監(jiān)測； 空腹血糖控制在3.9-6.5 mmol/L， 餐后血糖在 8.5mmol/L以下， HbA1c 控制在 7.0% 以下，如有可能盡量控制在 6.5% 以下； 2013年中國2型糖尿病防治指南,a,22,嚴(yán)格將血壓控制在 130/80mmHg 以下。 將血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素 II 體阻斷劑 (ARB) 改為甲基多巴或鈣通道阻滯劑 停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物 加強糖尿病教育 戒煙 2013年中國2型糖尿病防治指南,如計劃妊娠，應(yīng)在受孕前進行如下準(zhǔn)備,a,

8、23,妊娠期間管理,a,24,控制糖尿病的辦法,自我管理,運 動,飲 食,藥 物,監(jiān) 測 血糖、胎兒,a,25,飲食：ADA和美國婦產(chǎn)科學(xué)會推薦的營養(yǎng)治療原則,促進適當(dāng)?shù)捏w重增加 維持正常的血糖水平 無尿酮的出現(xiàn) 對肥胖孕婦適度的能量控制,a,26,飲食治療原則,a,27,運動治療原則,適當(dāng)鍛煉可使糖尿病孕婦血糖下降，有助于保持體重，利于分娩，建議整個妊娠期間體重增加幅度在10-12kg范圍內(nèi)。 運動強度：低-中等強度的有氧運動； 運動時間:進食30分鐘后，每次運動時間30-40分鐘，運動后休息30分鐘。 運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳 運動禁忌:血糖13.9mmol/L應(yīng)停止運動。糖尿病重

9、癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、妊高征不宜運動。,a,28,血糖監(jiān)測,通過血糖自我監(jiān)測抽查末梢微量血糖測定：空腹、餐前以及餐后 2 小時血糖,血糖控制不理想時查尿酮體。 孕期監(jiān)測尿糖意義不大, 因孕婦腎糖閾下降, 尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平。 定期檢測糖化血紅蛋白（每2月測定一次，尤適于胰島素治療孕婦）。,a,29,酮體監(jiān)測,a,30,酮體的監(jiān)測,a,31,酮體的監(jiān)測,a,32,自我管理,血壓應(yīng)該控制在 130/80mmHg 以下。 糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂檢測。,a,33,加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護,常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況 胎兒生長發(fā)育監(jiān)測

10、宮高、腹圍、體重（超聲測量）； 胎兒畸形監(jiān)測 9周內(nèi)，血糖控制不利者，注意心臟結(jié)構(gòu)； 20-22周注意檢測心血管及神經(jīng)管系統(tǒng)發(fā)育； 28周后每周一次，檢測胎兒發(fā)育和羊水情況。,a,34,胎兒監(jiān)護 常規(guī)胎動計數(shù)外，妊娠30-32周常規(guī)胎心監(jiān)護。 胎兒超聲心動檢查：先心病。 宮內(nèi)缺氧監(jiān)測 胎動、胎心，34周后12次/周，36周以后隔日一次。 生物物理評分 羊水量變化，臍動脈血流（A/B比值），胎盤功能檢查。,加強胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護,a,35,藥物治療,Insulin multiple injections long and short acting insulin pump Oral not us

11、ed recent study using glyburide NEJM Oct. 19, 2000,a,36,胰島素治療,根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果, 結(jié)合孕婦個體胰島素的敏感性, 合理應(yīng)用胰島素。 胰島素治療時機：飲食控制后空腹或餐前血糖5.3mmol/L, 或餐后兩小時血糖 6.7mmol/L。,a,37,妊娠期可用的胰島素制劑,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,a,38,可用于妊娠的胰島素種類及特點,1. 諾和靈 R產(chǎn)品說明書 2. 諾和靈 N產(chǎn)品說明書 3. 諾和靈 30R/50R產(chǎn)品說明書 4. 諾和銳 產(chǎn)品說明書,a,39,胰島素治療方案,治療方案： 基礎(chǔ)胰島素：

12、適于空腹血糖高的孕婦 餐前超短效/短效胰島素：適于餐后血糖高的孕婦 胰島素聯(lián)合：基礎(chǔ)+餐時最普遍 初始劑量：0.30.8 U(kgd），早餐前用量最多，中餐前最少，晚餐前居中 劑量調(diào)整：每次調(diào)整觀察2-3天，每次增減2-4 u或全天用量的20，直至達(dá)標(biāo),a,40,妊娠期高血糖的控制目標(biāo),a,41,妊娠過程中胰島素需求的變化,妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加 妊娠3236周胰島素需要量達(dá)高峰,妊娠36周后稍下降 應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量,a,42,口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用,a,43,分娩時機,肺成熟的金標(biāo)準(zhǔn)是出現(xiàn)羊水磷脂酰甘油（PG），如羊水L/S2.0，RDS

13、的發(fā)生率明顯下降。,a,44,分娩方式,糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征, 決定陰道分娩者, 應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計劃, 產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化, 避免產(chǎn)程過長； 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好, 胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大, 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。,a,45,分娩期及圍手術(shù)期胰島素使用,a,46,新生兒的處理,新生兒生后易出現(xiàn)低血糖, 出生后30min內(nèi)進行末梢血糖測定。 新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶， 動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時的葡萄糖緩慢靜

14、點。 常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。,a,47,低血糖對母親胎兒有害,a,48,分娩后糖尿病的管理,a,49,分娩后胰島素需求下降，應(yīng)盡快減少胰島素用量；妊娠糖尿病使用胰島素者可在分娩后停用胰島素，多數(shù)患者不需要口服降糖藥； 糖尿病合并妊娠根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，常減少至產(chǎn)前的1/2-2/3；,a,50,哺乳期胰島素需求降低，應(yīng)注意劑量調(diào)整； GDM病史婦女與血糖正常的孕婦相比，患2型糖尿病的風(fēng)險接近7.5倍，而且其子代患糖尿病機會也明顯增加。 GDM患者分娩6-12周行OGTT重新分類，有25-50% GDM發(fā)展成糖尿病； 75g

15、葡萄糖OGTT：1次/3年,a,51,GDM孕婦再次妊娠的糖耐量狀況和遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)測因素,GDM史是后續(xù)妊娠發(fā)生糖耐量異常的最重要的高危因素之一，再次發(fā)生GDM的可能性高達(dá)52%69%。 一次妊娠50g-1hrOGT正常(140mg/dl)的婦女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4年內(nèi)再次妊娠中發(fā)生GDM的可能性仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人群平均水平。,a,52,總之，正確診斷和治療GDM有助于減少巨大兒、產(chǎn)傷的發(fā)生，減低剖宮產(chǎn)率；減少死產(chǎn)、畸胎和其他糖尿病相關(guān)合并癥的發(fā)生率。 由于GDM的孕婦有50%的風(fēng)險會發(fā)生糖尿病，這些潛在的DM患者可以及早努力改變不良生活習(xí)慣，預(yù)防和延緩糖尿病的發(fā)生。,a,53,妊娠

16、合并糖尿病的處理 -病例分享,a,54,病例一：病情簡介,何某，43歲，孕26周，雙胎 OGTT檢查結(jié)果：空腹血糖:8.06mmol/L OGTT 1h血糖:14.44mmol/L OGTT 2h血糖:17.18mmol/L 糖化血紅蛋白:7.0% 診斷：？,a,55,2020/7/7,孕婦與非妊娠期婦女血糖對比,空腹血糖偏低（空腹胰島素分泌增多 、妊娠反應(yīng)熱量攝取減少 、胎兒消耗大量營養(yǎng)成分） 進食后血糖迅速升高，餐后血糖恢復(fù)延遲（雌H、孕酮、催乳素胰島素酶:胎盤可產(chǎn)生胰島素降解酶破壞體內(nèi)胰島素導(dǎo)致胰島素抵抗）,Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1

17、981; 140:730-6,正常妊娠婦女糖代謝特點,a,56,GDM孕婦血糖特征,Patrick M, et al. Am J Physiol. 1993; 264(1Pt1):E60-7,a,57,病例一：病情簡介,ACR:正常 眼底:正常 血壓：正常 尿酮體：4（+） 甲功：正常,a,58,病例一：胰島素泵治療,BG mmol/L,a,59,病例二：病情簡介,張某，23歲，孕35周，單胎 病史：2型糖尿病1+年； 自2010年10月始使用諾和銳30 早、晚18u皮下注射，血糖控制可； 2011年3月發(fā)現(xiàn)妊娠，改為諾和銳 早28u、中17u、晚28u，血糖波動于空腹4.6-7.4mmol/L,2hPG 6.8-14.5mmol/L。 糖化血紅蛋白：6.8% 眼底：正常、血壓：正常 24小時尿蛋白定量：714mg，血肌酐：正常,a,60,病例二：胰島素泵治療,a,61,2020/7/7,病例二：病情簡介,12-12轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科 12-13行剖腹產(chǎn)手術(shù)，停用胰島素治療。,a,62,Apgar評分1分鐘10分， 5分鐘10分 體重4000g 身長53cm （正常值47.7-52cm) 頭圍35cm （正常值30.9-36.1cm),新生兒評價,a,63,治療體會,妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM) 孕前糖尿病（pre-ges