1、,臨床藥學(xué)實踐與感悟,青島市市立醫(yī)院 孫福生,序 言,It was the best of times, it was the worst of times, it was the age of wisdom, it was the age of foolishness, it was the epoch of belief, it was the epoch of incredulity, it was the season of Light, it was the season of Darkness, it was the spring of hope, it was the winte

2、r of despair, we had everything before us, we had nothing before us,A tale of two cities -Charles Dickens,1,吾聽吾忘 吾看吾記 吾做吾悟,2,青島奧帆比賽中心,青島市市立醫(yī)院東院,1 KM,我院概況,3,我院臨床藥學(xué)概況,三級醫(yī)院開放醫(yī)療床位2000張，療養(yǎng)床位200張。在職職工3147人。藥劑科職工169人，其中高級職稱18人，中級71人，博士2人，碩士11人。,4,我院臨床藥學(xué)概況,臨床藥師 12人（今年又新招1名碩士） 博士1人，碩士7人，本科4人（2名臨床藥學(xué)專業(yè)） 本科4人中有

3、4人在職碩士在讀 有3人參加了衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn) 有2人參加了衛(wèi)生部臨床藥師師資培訓(xùn) 專人專職?？?專業(yè)：呼吸、腫瘤、消化、心內(nèi)、普外、燒傷整形等,5,我院臨床藥學(xué)概況,1.配有多臺電腦、投影儀、復(fù)印打印機傳真一體機等，能接入外網(wǎng)和本院內(nèi)網(wǎng) 2.合理用藥軟件：PASS、大醫(yī)通、新編臨床用藥參考等 3.配備各種參考書籍等 4.開展臨床藥學(xué)工作的相關(guān)制度文件等,6,臨床藥學(xué)微機室,7,山東省千佛山醫(yī)院學(xué)員辦公室,8,山東省千佛山醫(yī)院師資培訓(xùn)班學(xué)員辦公室,9,2006年北京積水潭醫(yī)院,10,南京鼓樓醫(yī)院,11,醫(yī)藥相關(guān)書籍,北醫(yī)三院藥學(xué)情報室,12,臨床藥學(xué)開展的工作,臨床藥師參與查房和會診 對藥物

4、臨床應(yīng)用提出改進意見 參加危重患者的救治和病案討論 血藥濃度監(jiān)測 宣傳合理用藥知識 藥物咨詢與信息提供 合理用藥評價、超常預(yù)警 參與院合理用藥專家組,衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng) 山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng) 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng) 處方分析醫(yī)囑審核 藥師對不合理用藥干預(yù) 與感染科、醫(yī)務(wù)處協(xié)作工作 完成藥歷和其他報表 特殊使用抗菌藥物審批,13,臨床藥學(xué),青島市臨床藥學(xué)中心 青島市特色?？?第三屆青島市青年科技創(chuàng)新示范基地 山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作站 山東省醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測工作站 2008年衛(wèi)生部合理用藥評價優(yōu)秀成員單位 2009年衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)用藥評價優(yōu)秀獎 2010年山東省抗菌藥物

5、監(jiān)測網(wǎng)優(yōu)秀成員單位獎 山東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作先進集體(連續(xù)5年),14,臨床藥師參與權(quán)和話語權(quán)的建立,1.有為與有位 2.自我展示（參與合理用藥能力） 3.爭取領(lǐng)導(dǎo)和臨床上的支持 4.及時反映用藥現(xiàn)狀 5.建立合理用藥評價專家組 6.行使一定的管理職能,15,不合理用藥情況調(diào)查,16,寧波某醫(yī)院醫(yī)生回扣單曝光 回扣占藥價兩成,近日，一張用藥清單曝光：“每開出一支通用名為氨曲南的藥品，醫(yī)生可拿到6.5元的回扣”。而驚現(xiàn)“回扣清單”的醫(yī)院，是剛剛獲得“2009年寧波市衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)先進單位”稱號的寧波市某醫(yī)院。目前，醫(yī)院已將庫存品全部退回公司，并對當(dāng)事醫(yī)生進行誡勉談話。,據(jù)了解，該藥物在寧波某院

6、只有主治醫(yī)生以上級別的醫(yī)生才可以開具。但事實并非如此。,17,禁忌癥用藥,18,19,禁忌癥用藥,青霉素類藥物的皮試問題： 必須做皮試，有青霉素過敏史者嚴禁應(yīng)用青霉素類藥物。,20,不合理用藥問題,選藥錯誤 給藥時間等問題,甲狀腺腫物行甲狀腺左葉加峽部切除術(shù),21,缺乏抗菌藥物基礎(chǔ)理論,抗菌藥物分類錯誤,22,病人有磺胺類藥物過敏史,禁忌癥用藥,應(yīng)用了糖適平（格列喹酮片）,藥品說明書中： 【禁忌】 1. 1型糖尿?。匆葝u素依賴型糖尿?。?. 糖尿病昏迷或昏迷前期。3. 糖尿病合并酸中毒或酮癥。4. 對磺胺類藥物過敏者。5. 妊娠、哺乳期及晚期尿毒癥患者。,23,磺胺類藥物過敏禁用的藥品,1

7、.磺酰脲類降糖藥：如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列吡嗪（美吡達）、格列喹酮（糖適平）、格列齊特（達美康） 2.環(huán)氧化酶-2抑制劑塞來昔布（西樂葆）。 3.降壓藥物吲達帕胺（壽比山，納催離）。 4.乙酰唑胺及布林佐胺（派立明），碳酸酐酶抑制劑。 5.對磺胺類藥物過敏者，對利尿藥呋塞米（速尿）和氫氯噻嗪亦可能過敏，應(yīng)盡量避免使用。 6.治療潰瘍性結(jié)腸炎和Crohns 病的藥物柳氮磺吡啶。 7.抗痛風(fēng)藥丙磺舒。 8.砜類藥物如氨苯砜等。 9.含上述藥物（或磺胺）的復(fù)方制劑及中藥也應(yīng)避免使用如瀉立停、消渴丸（含格列本脲）。,24,舉例：培養(yǎng)出腸球菌,25,培養(yǎng)出腸球菌，用藥：頭孢替安,26,重視會診、要有

8、專業(yè)形象,臨床藥師會診要求,27,合理用藥專家組簡介： 2007年10月成立，由臨床科室主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì)管部負責(zé)人、臨床藥師組成，現(xiàn)有29人（西院15人，東院14人）。 合理用藥專家組的職責(zé)工作制度和用藥評價制度 每月召開1次合理用藥會議，討論內(nèi)容包括抽查的出院病歷的用藥（抗菌藥物為主）合理與否（常規(guī)固定）、藥品動態(tài)監(jiān)控（銷售前10名藥品的追蹤檢查） 、制定和討論用藥相關(guān)制度流程等等。 用藥討論結(jié)果作為質(zhì)控考核內(nèi)容（質(zhì)管部）、醫(yī)務(wù)科介入、臨床藥師負責(zé)反饋、結(jié)果作為本月臨床用藥情況組成部分上報。,臨床藥師參與合理用藥專家組工作,28,1.加強了醫(yī)、藥間的溝通，便于全面客觀評價用藥

9、情況。 2.便于宣傳合理用藥知識和傳達用藥文件。 3.藥師與臨床科主任熟識，便于去臨床開展工作（查房會診等）。 4.考核、反饋及追蹤的結(jié)果均以專家組的名義，臨床認可 接受度高。,臨床藥師參與合理用藥專家組工作,成立合理用藥專家組,29,臨床藥師參與合理用藥專家組工作,30,臨床藥師參與合理用藥專家組工作,31,用藥情況的反饋與跟蹤,1.將合理用藥專家組評價的病歷中存在的用藥問題向臨床科室反饋，寫明存在問題之處和改正意見，由相應(yīng)科室主任簽收。 2.下月跟蹤抽查存在問題科室的病歷用藥情況（用藥合理為止）。 3.不改正者，職能部門（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管部等）介入。,32,臨床藥師：用藥反饋與跟蹤,33,臨床

10、藥師：用藥反饋與跟蹤,34,35,假輿馬者，非利足也，而致千里；假舟楫者，非能水也，而絕江河，君子生非異也，善假于物也。,36,行使一定管理職能：參與藥事管理考核,病區(qū)考核項目（40分）： 藥物合理應(yīng)用 （20分） 處方規(guī)范性 （ 5分） 不良反應(yīng)監(jiān)測和報告（2分） 病區(qū)小藥柜管理 （2分） 病區(qū)退藥情況 （8分） 醫(yī)師平均處方金額（3分）,37,行使一定管理職能：參與藥事管理考核,門診科室考核項目（40分）： 處方規(guī)范性 （25分） 門診小藥柜管理 （5分） 醫(yī)師平均處方金額 （10分） 不良反應(yīng)監(jiān)測和報告（加分項）,38,行使一定管理職能：參與特殊使用抗菌藥物的審批,1.特殊使用抗菌藥物的

11、審批流程 2.具體操作 3.流程,39,行使一定管理職能：特殊使用抗菌藥物審批,40,特殊使用抗菌藥物種類,行使一定管理職能：參與特殊使用抗菌藥物的審批,41,臨床藥師參與到特殊使用抗菌藥物的審批流程中，對用藥適應(yīng)證等進行把握。 特殊使用抗菌藥物在臨床藥師參與后，使用金額減少超過50%。,我院抗菌藥物使用情況的主要變化,特殊使用的抗菌藥物的變化,42,不斷學(xué)習(xí)，提高自身專業(yè)素質(zhì),專業(yè)知識要精要專 盡力去勝任開展臨床藥學(xué)工作的需要,43,臨床藥師培訓(xùn)講座,全院抗菌藥物的培訓(xùn)講座,44,臨床藥師培訓(xùn)講座,全院護理人員安全用藥培訓(xùn),45,臨床藥師培訓(xùn)講座,普外科抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),46,臨床藥師培

12、訓(xùn)講座,腫瘤科抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn),47,臨床藥師培訓(xùn)講座,燒傷整形科合理用藥培訓(xùn)講座,48,臨床藥師培訓(xùn)講座,腎內(nèi)科安全用藥注意事項培訓(xùn),49,臨床藥師培訓(xùn)講座,返聘專家處方管理辦法培訓(xùn),50,男性，54歲，“全身熱水燙傷伴感染55天”入院。55天前不慎熱水燙傷頭面部、前胸、后背及右上下肢，到某醫(yī)院治療，給以抗感染、氣管切開等處理?，F(xiàn)患者有膿毒血癥、呼衰、肺炎轉(zhuǎn)入本院，發(fā)病來神志淡漠、呼吸淺快，小便色重。 查體：T：38.5C P:130次/分 BP：120/74mmHg,輔助呼吸.創(chuàng)面位于頭面部、前后軀干、右上下肢。面積約30%，創(chuàng)面肉芽黃色，明顯退縮。分泌物銅綠色，觸之滲血。眼情況（略）

13、WBC：2.63 N 0.63 診斷：全身熱水燙傷伴感染， 30%,急性呼衰，肺炎，眼燙傷伴感染，氣管切開 治療：抗炎，監(jiān)測生命體征，輔助呼吸，送血分泌物痰培養(yǎng) 主要問題：,案例: 多重耐藥菌感染,51,全血菌培藥敏,52,痰菌培藥敏,53,分泌物菌培藥敏,學(xué)無止境,54,對病人負責(zé)、對醫(yī)護人員負責(zé)、對自己負責(zé),55,附圖片和說明,病人，女，36歲，因尾骨骨折（陳舊性）3個月入院，擬行尾骨切除術(shù)，病人屬過敏體質(zhì)，有青霉素，頭孢菌素和催產(chǎn)素等藥物過敏史，既往曾在頭孢菌素皮試時出現(xiàn)呼吸困難等經(jīng)搶救轉(zhuǎn)危為安，由于病人可能對多種未知藥物過敏，請藥學(xué)人員幫助指導(dǎo)用藥。,對病人負責(zé)、對醫(yī)護人員負責(zé)、對自己

14、負責(zé),56,臨床藥師會診,會診意見,57,1.定期聚在一起交流 2.案例分享、病歷討論 3.心得分享 4.學(xué)術(shù)交流、參會匯報 5.新進展、新知識傳授,重視臨床藥學(xué)的氛圍建設(shè),58,59,附圖,60,臨床藥學(xué)的氛圍建設(shè)（濟南市中心醫(yī)院）,61,臨床醫(yī)生提供的培訓(xùn),臨床醫(yī)生每半月對藥師進行一次醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn),62,2010年7月7日專家組會議（談氛圍）,63,藥學(xué)部科研（臨床藥學(xué)的要求）,國家級及省級以上學(xué)術(shù)刊物發(fā)表論文300余篇，其中SCI收錄1篇 人民衛(wèi)生出版社出版實用治療藥物學(xué)（主編）、?？漆t(yī)生合理用藥系列（計12冊，總編）等專著30余部 國家級三類新藥“小兒咳喘口服液”證書一項 省級科技進步

15、二等獎2項、三等獎2項,64,藥學(xué)部科研情況,山東省教委科技成果二等獎1項，三等獎3項 山東省自然科學(xué)三等獎1項 山東省科技成果三等獎1項 青島市科技進步二等獎6項、三等獎6項 青島市自然科學(xué)三等獎1項 現(xiàn)承擔(dān)省市級立項在研課題8項,65,藥學(xué)部科研情況,“基層醫(yī)療機構(gòu)主要基本藥物合理使用平均和研究”，國家“十一五”科技支撐重點項目分課題 “構(gòu)建一期臨床試驗研究和風(fēng)險監(jiān)測的信息化監(jiān)管技術(shù)平臺”，國家“十一五”重大專項子課題 “藥師在中國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的地位與作用” 中國藥學(xué)會課題 “-受體阻滯治療非型原發(fā)性高血壓的時間藥理學(xué)研究”，山東省衛(wèi)生廳立項課題，編號：2007hw005,66,藥學(xué)部科

16、研情況,“臨床藥師參與臨床用藥的模式與效果研究” 山東省藥學(xué)會臨床藥學(xué)中青年科研資助項目 2009-1010 “臨床藥師對安全用藥干預(yù)和評價模式” 青島市衛(wèi)生局立項課題，編號：2008-wszd029 “氟喹諾酮類藥物治療社區(qū)獲得性肺炎不同給藥方案的療效、安全性和藥物經(jīng)濟學(xué)對比研究” 青島市衛(wèi)生局立項課題，編號：2007-44 “中藥復(fù)方藥動學(xué)與組方原理研究” 青島市科技局立項課題，編號：09kzg-22 “抗菌藥物合理應(yīng)用的多中心隊列研究” 青島市衛(wèi)生局立項課題。,67,抗菌藥物使用情況的主要變化,1.無指證預(yù)防性使用抗菌藥物的情況得到了明顯控制 2.有指證的圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的初次

17、給藥時間能夠?qū)崿F(xiàn)了在手術(shù)室內(nèi)給藥（術(shù)前半小時至一小時） 3.基本杜絕了短半衰期的-內(nèi)酰胺類藥物每日給藥一次的不合理使用情況 4.剖宮產(chǎn)用藥符合要求，特別是做到夾閉臍帶后給藥 5.甲狀腺、乳腺和腹股溝疝等清潔手術(shù)的預(yù)防用藥變化最明顯,圍手術(shù)期的用藥變化,68,甲狀腺、乳腺和腹股溝疝等清潔手術(shù)的預(yù)防用藥,1.嚴格按衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)實行 2.無高危因素不進行預(yù)防用藥 3.有指證的預(yù)防用藥選藥均為一代頭孢中的頭孢唑啉或頭孢拉定(而非頭孢硫脒等價格較高的一代頭孢菌素) 4.初次給藥時間和術(shù)后用藥時間等均按要求執(zhí)行,69,示例圖片,雙側(cè)甲狀腺部分切除術(shù),無高危因素不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物,70,疝減張修補術(shù)（高齡、糖尿病、異物植入）,71,示例圖片：病人情況,術(shù)前30分應(yīng)用頭孢拉定2.0g 一次,疝修補術(shù)（異物植入、糖尿病、高齡）,72,示例圖片：臨時醫(yī)囑,73,示例圖片：長期醫(yī)囑,臨床藥師參與到特殊使用抗菌藥物的審批流程中，對用藥適應(yīng)證等進行把握。 特殊使用抗