1、。1，急性腎損傷與容量管理，徐，浙江省恩澤市醫(yī)療中心，2，前言，數(shù)以百萬計(jì)的患者被送入重癥監(jiān)護(hù)室，其中2/3的患者合并AKI增加了AKI導(dǎo)致的死亡風(fēng)險。世界上6%的危重病人將完全失去腎功能，其中60%將面臨死亡。2005年；294: 813-818。AKI的治療成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于治療前列腺癌、肺癌和腸癌的總成本，BMJ，2012年；3453360e7946。嘿。引言，我們過去知道低血容量會導(dǎo)致AKI。我們逐漸意識到容量過載可能導(dǎo)致預(yù)后不良。我們需要知道：如何正確管理AKI患者的數(shù)量(數(shù)量、類型、利尿劑)。4、AKI的定義、診斷和分期、液體復(fù)蘇和AKI的容量平衡和AKI的概述、內(nèi)容、AKI的定義和分期

2、、急性腎功能衰竭(ARF)是指由各種原因引起的急性腎功能衰竭，它導(dǎo)致血液中氮代謝物的積累、水和電解質(zhì)的失衡、酸堿平衡和由此產(chǎn)生的全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。2002年，急性透析質(zhì)量倡議小組(adqi)提出了急性腎損傷(aki)的概念。6，AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為步槍、風(fēng)險、注射、失敗、丟失、終末期腎病、sCr增加1.5倍、終末期腎病、sCr水平*、尿量、尿量0.3毫升/千克/小時、24小時、或無尿量0.5毫升/千克/小時、12小時、尿量0.5毫升/千克/小時、6小時、sCr增加2倍、sCr增加3倍、或SCR增加4毫克高靈敏度、高特異性、持續(xù)ARF*=腎功能損失4周，第

3、七條、第七條、第八條第一款、第一款第二項(xiàng)、第六款第三項(xiàng)。或0.3毫克/分升，24小時尿排出量0.3毫升/千克/小時，或12小時無尿，12小時尿排出量0.5毫升/千克/小時，6小時尿排出量0.5毫升/千克/小時，血肌酐增加兩倍，血肌酐增加三倍，或4毫克/分升(急劇增加0.5毫克/分升)，高特異性，AKI分級的步槍診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂，RRT開始，AKI阿姆斯特丹提出的修改，2005年，48小時內(nèi)。8，8，2012 KDIGO:AKI定義，AKI定義如下，血清肌酐在48小時內(nèi)增加0.3毫克/分升(26.5摩爾/升)；或血清肌酐升高至基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或推斷發(fā)生在之前的7天內(nèi)；或尿量為0.5毫升/公斤

4、/小時，持續(xù)6小時。腎臟疾病：改善全球結(jié)果，。9，2012 kdigo: AKI嚴(yán)重程度分級，腎臟疾?。焊纳迫蚪Y(jié)果，，腎臟疾病：改善全球結(jié)果，。10，AKI病因?qū)W，AKI病因?qū)W危重患者敗血癥(最常見的)大手術(shù)心源性休克，低血容量藥物引起的腎損害，肝腎綜合征，梗阻性尿路疾病(基于近30，000名患者)，容量管理和AKI，30%的AKI患者可以通過早期監(jiān)測和良好的液體管理避免它，這每年可以挽救12，000條生命。BMJ，2012年；345:e7946。嘿。11，AKI定義，診斷和分期液體復(fù)蘇和AKI容量平衡和AKI摘要

5、，內(nèi)容，12歲，醫(yī)學(xué)博士。2001年；34533601368-1377，每個人都開始意識到容量平衡對預(yù)后的影響。液體復(fù)蘇、液體復(fù)蘇和AKI的早期目標(biāo)治療。13歲，醫(yī)學(xué)博士。2001年；34533601368-1377，液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)治療：液體輸注和紅細(xì)胞輸注、液體復(fù)蘇和AKI。14歲，醫(yī)學(xué)博士。2001年；34533601368-1377，兩組72小時輸液總量相似，但預(yù)后有所改變。液體復(fù)蘇與AKI有關(guān)。15、EGDT與膿毒癥患者的預(yù)后有關(guān)。關(guān)于EGDT對AKI的影響，三個大的RCTS沒有報道重新評估這種治療。美國的流程，英國的流程，澳大利亞的流程，以28天和90天的RRT作為第二個研究標(biāo)準(zhǔn)

6、，液體復(fù)蘇和AKI。16，液體復(fù)蘇和AKI，對24篇符合條件的論文進(jìn)行薈萃分析，包括圍手術(shù)期。17、液體復(fù)蘇和AKI。結(jié)果：GDT組液體比對照組多1247毫升(500-11099毫升)。10篇文章GDT組液體與對照組相似10毫升(600-529毫升)。13關(guān)于使用正性肌力藥物的研究。18，液體復(fù)蘇和AKI，19歲，GDT組液體復(fù)蘇和AKI。結(jié)論：GDT可指導(dǎo)患者圍手術(shù)期補(bǔ)液，減少急性胰腺炎的發(fā)生。原因不是依靠液體體積的增加，相反。據(jù)推測，這可能與早期、及時和快速的再水化以及通過監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)用正性肌力藥物有關(guān)。20歲。當(dāng)液體復(fù)蘇與AKI、晶體、膠體和VS有關(guān)時，應(yīng)選擇哪種液體？21歲，液體復(fù)蘇和A

7、KI之間的一場勢均力敵的比賽，然而，它被一個人的倒下所改變。2011年，“人工膠體之父”博爾特教授因涉嫌臨床研究欺詐，從他簽署的89篇論文中被撤回。他的文獻(xiàn)被刪除后，研究結(jié)果發(fā)生了很大變化。研究者在2009年12月23日和2011年11月15日發(fā)起了一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)平行對照臨床試驗(yàn)。受試者來自丹麥、挪威、芬蘭和冰島的13所大學(xué)醫(yī)學(xué)院和13所非大學(xué)醫(yī)學(xué)院的26個綜合重癥監(jiān)護(hù)室。2012NEJM:羥乙基淀粉130/0.4對嚴(yán)重膿毒癥的治療無效。23歲。選擇18歲的臨床醫(yī)生來判斷嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并需要液體復(fù)蘇。24，分組模式和輸液選擇：將溶于林格氏乳酸鹽溶液的6%羥乙基淀粉(130/0.4

8、)組和林格氏乳酸鹽溶液組放入裝有黑色塑料的500毫升無法區(qū)分的輸液袋中，對所有液體進(jìn)行復(fù)蘇，直至轉(zhuǎn)移、死亡或隨機(jī)分組后90天，6%羥乙基淀粉(130/0.4)的劑量為33毫升/千克/天，在最大劑量不超過50毫升/千克/天后，當(dāng)天使用林格氏乳酸鹽溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇。如果使用任何形式的腎臟替代療法，在輸注后出現(xiàn)出血或過敏反應(yīng)，建議停止使用林格氏乳酸鹽溶液和生理鹽水。25，預(yù)后指標(biāo)主要預(yù)后終點(diǎn)在90天后隨機(jī)分組。死亡率在90天后隨機(jī)分組。由于腎衰竭，需要透析。次要預(yù)后終點(diǎn)(90天隨訪期)28天死亡率、嚴(yán)重出血、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、治療第5天的SOFA評分(顯示器官衰竭)、腎臟替代治療、腎臟OFA評分大于3或

9、腎臟替代治療、血清肌酐水平、酸中毒監(jiān)測等。研究結(jié)果：液體消耗量：與林格氏液組相比，羥乙基淀粉組沒有減少輸液量。需要輸血支持：兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，115/378與林格氏液組：78/379(相對危險度1.20，95%可信區(qū)間1.071.36，P=0.002)。27，主要預(yù)測指標(biāo)：28，2013JAMA:羥乙基淀粉不能給敗血癥患者帶來臨床益處。29，液體復(fù)蘇和AKI，液體復(fù)蘇和AKI，2013年6月24日，美國食品和藥物管理局將向羥乙基淀粉發(fā)出黑盒警告。2013年6月14日，歐洲藥品管理局(EMA)建議將羥乙基淀粉除名。，30，液體復(fù)蘇和AKI，晶體與白蛋白，芬弗，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，2004；35

10、033602247-2256，液體復(fù)蘇和AKI沒有區(qū)別，低濃度白蛋白和結(jié)晶液，可用于敗血癥，但不能用于腦損傷，高濃度一般僅用于肝硬化患者。31，液體復(fù)蘇和AKI，晶體選擇：低氯？高氯？方法：對照組在前6個月免費(fèi)使用高濃度氯液(氯離子濃度150 mmol/L、120 mmol/L、128 mmol/L)，干預(yù)組在后6個月免費(fèi)使用760例患者。對773例患者給予限氯液(氯離子濃度109毫摩爾/升、98毫摩爾/升、19毫摩爾/升)。33，液體復(fù)蘇和AKI，34、液體復(fù)蘇和AKI、高氯組、有限氯組、35歲。38，液體復(fù)蘇和AKI，3.1.1:當(dāng)沒有證據(jù)表明患有AKI風(fēng)險或AKI的患者出現(xiàn)失血性休克時，

11、我們建議使用等滲體液代替膠體(白蛋白或淀粉液)作為擴(kuò)張血管內(nèi)容物的初始治療(2B)，2012 KDIGO AKI指南。39，AKI定義，液體復(fù)蘇的診斷和分期，AKI容量平衡和AKI總結(jié)，內(nèi)容，40，膿毒性休克胸腔繼發(fā)急性肺注射中液體管理的重要性，2009；136: 102109，在6小時內(nèi)，給予20毫升/千克以上的液體和8毫米汞柱以上的有效初始補(bǔ)液量。保守晚期液體在7天內(nèi)2天內(nèi)達(dá)到液體平衡或負(fù)平衡。多元回歸分析未能達(dá)到限制液體管理的目的，液體管理是獨(dú)立的死亡危險因素。41，液體平衡對AKI發(fā)生率、體積平衡和AKI的影響，Ruggie等人，重癥監(jiān)護(hù)2012，16:230，有限輸注組，標(biāo)準(zhǔn)治療組，

12、42，Payen和他的同事對歐洲肥皂的結(jié)果進(jìn)行了二次分析，研究了液體平衡和AKI患者生存的影響，容量平衡和AKI，Crit Care，2008，12(3):R74，43，容量平衡和AKI，Crit Care，2008，12(3):R74平均每日液體平衡和60天死亡率，44，容量平衡和AKI，Crit Care，2008，12(3):R74，平均每日液體平衡，預(yù)后和尿量，45，容量平衡和AKI，Crit Care，2008，12 (3) 300液體負(fù)平衡的存活率很高。49，容量平衡和AKI，Teixeira等，重癥監(jiān)護(hù)2013，17:R14，液體平衡對AKI患者的影響？10名意大利重癥監(jiān)護(hù)室患者

13、，601名患者，多中心前瞻性隊(duì)列研究，50，容量平衡和AKI，死亡組，存活組，平均液體平衡，Teixeira等，重癥監(jiān)護(hù)2013，17:R14，51，容量平衡和AKI，死亡組，存活組，平均尿量，Teixeira等，重癥監(jiān)護(hù)2013，17:R14，52，容量平衡和AKI，Teixeira等，重癥監(jiān)護(hù)2013，173360r14，體液積聚和存活。53，容量平衡和AKI，Teixeira等人，重癥監(jiān)護(hù)2013，17:R14，利尿劑的使用和存活率，54，容量平衡和AKI，Teixeira等，重癥監(jiān)護(hù)2013，17:R14，結(jié)論：陽性液體平衡和低尿量與AKI患者28天死亡率顯著相關(guān)。利尿劑的使用與AKI患者死亡率的降低相關(guān)。嘿。55，利尿劑預(yù)防和治療AKI，死亡率和腎功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，慢性腎臟病進(jìn)展，第20卷，第1期(1月)，2013:頁，第45-55頁。56，KDIGO指南，早期容量恢復(fù)可防止AKI，但容量過載管理除外(2c級)。嘿。57，但理想的時限和容量需要澄清。對于AKI或有危險的患者，應(yīng)使用晶體液代替膠體液進(jìn)行早期液體復(fù)蘇。一旦AKI發(fā)生，血流動力學(xué)穩(wěn)定，限制液體將改善預(yù)后。總結(jié)。58，謝謝！59，