1、.,1,ICU患者用藥監(jiān)護(hù),.,2,基本信息,曲某，男性，5歲 ID號：100166297 籍貫：山東省 民族：漢族 入院日期：2010-7-1 出院日期：2010-7-24,.,3,主訴,發(fā)現(xiàn)血小板減少3月、皮疹2周、高熱1天,.,4,現(xiàn)病史,2010年4月 出現(xiàn)無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部出現(xiàn)細(xì)小出血點，查血象示血小板減少，最低達(dá)26109/L，給予環(huán)孢素、長春新堿、甲強龍等治療，效果差； 2010.6.15 發(fā)現(xiàn)胸前出現(xiàn)散在水皰疹，繼續(xù)行環(huán)孢素、甲強龍治療，后皰疹結(jié)痂隱退。近1周，皰疹漸于四肢出現(xiàn)；,.,5,現(xiàn)病史,2010.6.28 出現(xiàn)腹痛、精神萎靡、納差等癥狀，遂停用激素，癥狀進(jìn)一步加重，出

2、現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少、帶少許血絲 2010.7.1 出現(xiàn)高熱，體溫最高達(dá)39.9。門診以“1.水痘，2.血小板減少，3.腹痛待查”收入我科。,.,6,入院查體(感染病一科),T 37.9，P 170次/分，R 28次/分，WT 24Kg，BP 測不出。 神志不清，呼之不應(yīng)，全身皮膚輕度發(fā)紺，四肢涼，脈搏微弱，鞏膜無黃染，壓眶反射存在，雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)靈敏。 軀干、四肢可見散在分布的皮疹，多為暗紅色皰疹，位置表淺，直徑約3-6mm，少部分皰疹已經(jīng)結(jié)痂，顏面部、頭部未見皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？谇火つひ娚僭S暗紅色出血點，未見潰瘍。頸軟，無抵抗。 雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音。

3、心率170次/分，律齊。 腹部飽滿，全腹無拒按，肝脾肋緣下未觸及，移動性濁音陰性，肝、脾、雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音4次/分。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音,.,7,入院診斷及治療（感染一科）,入院擬診 1.水痘合并重癥肺炎、感染性休克 2.血小板減少性紫癜 處理： 羥乙基淀粉40氯化鈉注射液靜滴擴(kuò)容，多巴胺升壓； 靜注人免疫球蛋白提高免疫力； 阿昔洛韋靜滴抗病毒治療； 美羅培南抗感染； 氟康唑氯化鈉注射液靜滴抗真菌治療,.,8,藥師建議,藥師參與： 1.抗真菌藥物的建議 給予兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南(2009版)指南-張詩龍,.,9,藥師建議,1.治療藥物的選擇： 1）肺念珠菌的治療：

4、無論念珠菌的種類，病情輕者首選氟康唑，病情重者聯(lián)合其他抗真菌藥物或首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑； 2）侵襲性肺曲霉?。嚎蛇x擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑無效； 3）隱球菌?。簩τ谳p度感染或無免疫功能缺陷的患者首選氟康唑 醫(yī)師選擇：氟康唑,.,10,藥師建議,1.治療藥物的用法用量： “尚無用于兒童的資料，除非用藥益處大于潛在危險時，不得用于兒童”。在家屬簽署知情同意書后，經(jīng)臨床實踐探索的經(jīng)驗劑量或說明書推薦的劑量。 1）氟康唑：在16歲以下兒童體內(nèi)的血漿半衰期與成人不同 4周齡的患兒：深部真菌感染：6 mg(kgd)，每日給

5、藥1次； 嚴(yán)重威脅生命的感染：12 mg(kgd)，1次/日 24周齡的患兒：劑量同上，每2日給藥1次； 2周齡的患兒：劑量同上，每3日給藥1次。 醫(yī)師選擇：氟康唑0.1g，1次/天,.,11,藥師建議,1.治療藥物的用法用量： 1）卡泊芬凈：適應(yīng)證為念珠菌屬和曲霉屬的感染，對隱球菌屬、鐮刀霉菌屬以及接合菌屬無活性。 兒童第1天3 mg(kgd)，之后l mg(kgd)， 必要時，可增加劑量至2 mr(kgd)，靜脈滴注。 進(jìn)入ICU后，因感染性休克沒有糾正，醫(yī)師選擇米卡芬凈50mg，持續(xù)泵入,.,12,診斷： 1.感染性休克 2.重癥肺炎 3.呼吸衰竭(型) 4.代謝性酸中毒 5.呼吸性堿中

6、毒 6.電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀血癥） 7.水痘 8.血小板減少性紫癜,2010.7.2（ICU內(nèi)科）,.,13,處理： 1.去甲腎上腺素，0.1ug/kg.min，維持血壓年齡2+80 2.繼續(xù)應(yīng)用美平+阿昔洛韋抗感染 3.患兒躁動，給予地西泮、丙泊酚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 首選咪達(dá)唑侖，0.2-0.3mg/Kg/h，必要時加用嗎啡 5.美平20mg/Kg（q8h），萬古霉素20mg/Kg（q12h），米卡芬凈聯(lián)合阿昔洛韋抗細(xì)菌、真菌、病毒聯(lián)合用藥，加強病原學(xué)檢查 6.加用洛塞克半支1/日，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 7.維持電解質(zhì)平衡,入院診斷及治療（ICU內(nèi)科）,.,14,藥師分析及建議,2. 藥師給予美國感

7、染病學(xué)會、美國藥師學(xué)會、感染病藥師學(xué)會共同推薦的萬古霉素治療指南,.,15,藥師分析及建議,1）萬古霉素成人的推薦劑量： 美國指南推薦初始劑量按實際體重計算(1520 mgkg，1次812 h) ，包括肥胖的患者，后續(xù)治療需結(jié)合血藥濃度測定。 后給予中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南推薦每天2g，可分6h 500mg或每12h 1g，靜滴，輸注時間為1h小時。 2）兒童的推薦劑量： 全身感染：嬰兒（0-7日）先用15mg/kg，然后用10mg/kg，每12h一次； 嬰兒（7-30日）先用15mg/kg，然后用10mg/kg，每8h一次； 兒童 一次10mg/kg，每6h一次，或一次20mg/kg，每12

8、h一次 醫(yī)師選擇：每天0.34g，持續(xù)泵入（時間依賴抗生素）,.,16,感染性休克的治療指南,藥師分析及建議,.,17,感染性休克的治療指南,藥師分析及建議,感染性休克指南在早期復(fù)蘇、抗生素的應(yīng)用、液體治療、升壓藥、強心藥、激素、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用、控制血糖等反面均有詳細(xì)的介紹。 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防: 所有嚴(yán)重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2 受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH 值方面, 質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2 受體抑制劑(推薦級別:A 級）,.,18,7月4日（ICU內(nèi)科）,入院前長期應(yīng)用大量激素及免疫抑制劑，目前考慮立即停用后出現(xiàn)可導(dǎo)致皮質(zhì)醇抑制，降階梯治療：甲強龍換為地塞米松

9、 化驗回報：WBC 1.62109/L、N 0.64、HGB 71.2g/L、PLT 9.4109/L，Pt/Pa 10.4s/116.6，Na+ 136mmol/L、K+ 3.3mmol/L、Cl- 100.7mmol/L，Lac1.2mmol/L。血氣分析：PH 7.49，PO2 135mmHg, PCO2 35mmHg, BE 2.6mmol/L。 患兒病情相對平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸機(jī)條件逐漸降低，血氣無明顯異常，脫呼吸機(jī)。,.,19,7月6日（感染疾病科）,癥狀：感染得到控制，生命體征平穩(wěn)，痰量明顯減少，治療比較理想 仍積極抗感染?？股貞?yīng)用抗菌譜較廣，可酌情減量 靜注人免疫球蛋白

10、應(yīng)用3天后停用，后查人免疫球蛋白可應(yīng)用5天，,.,20,7月12日(ICU),7月12日時換潑尼松片4mg/次，1次/天。 患兒中午活動后出現(xiàn)左髖部疼痛，陣發(fā)性，可耐受，髖關(guān)節(jié)無畸形，活動無受限。因長期應(yīng)用激素，懷疑骨質(zhì)疏松、或股骨頭壞死可能， 藥師做為：上報不良反應(yīng)一份（激素的不良反應(yīng)，多毛，疼痛） 予兒童鈣片、維生素片口服治療。,.,21,7月16日(ICU內(nèi)科),7月16日隨著激素的用量逐漸減少，患兒腹痛癥狀逐漸減輕、減少，考慮大劑量激素導(dǎo)致腹痛可能性大。酌情減抑酸藥。遵囑執(zhí)行。囑患兒暫減少左腿部活動，繼續(xù)補鈣、補維生素。,.,22,7月24日,1.感染性休克 2.重癥肺炎 3.呼吸衰竭(型) 4.代謝性酸中毒 5.呼