1、,降低“三查七對”導致的護理不良事件發(fā)生率,“點點圈”成果匯報,婦幼保健院VIP婦產(chǎn)中心,匯報人：徐莉,秀秀我們的家,部門 VIP婦產(chǎn)中心 開放床位：21張 護理人員：18位,組 圈 圈員組成,QCC活動的基本步驟,圈名選定,4,1,2,3,圈名的意義,寓意：以病人為中心，用我們的點點真心點燃自己，從點滴小事做起，虛心接受各方面的指點，使我們這個團隊成為病人心中的一股清泉，越發(fā)的艷艷生輝。,圈徽含義：十八個圈，十八個心代表這我們團隊十八個成員及其真心。中間的心代表病人，寓意以病人為中心，我們無私奉獻真心實意，獻出愛心，從點滴小事做起，我們滿懷真誠全心全意為病人服務(wù)。（微笑多一點，語言多一點，做

2、事勤一點，理由少一點，胸襟寬一點，脾氣少一點，動作快一點，效率高一點，責任強一點，服務(wù)好一點）,主題選定,手衛(wèi)生依從性差,提高住院病人滿意度,提高護士“三查七對”正確執(zhí)行率,如何提高病房巡視的有效性,4,1,2,3,圍繞科室上半年護理部和護士長的護理檢查中經(jīng)常出現(xiàn)的問題， 結(jié)合科室工作特點，小組成員共提出4個需要解決的質(zhì)量問題：,vip病區(qū)護理品管圈主題-覽表,備注：（評價計分方式：優(yōu)5分、良3分、差1分，護理人員8人參與選題過程),最終主題確定,明確護理問題現(xiàn)狀 “三查七對” 不嚴格導致的護理不良事件,案例,案例1 醫(yī)生給17床產(chǎn)婦開具生血寧兩盒口服，護士發(fā)給15床產(chǎn)婦，及時發(fā)現(xiàn)，未造成不良

3、后果 案例2 醫(yī)囑5床五水頭孢唑啉鈉皮試，護士誤認為頭孢唑啉鈉皮試，給患者注射 案例3 醫(yī)囑開鹽水2ml+布地奈德40mg霧化吸入一日三次，護士執(zhí)行時給予布地奈德20mg吸入,選題理由,為病人提供全程、持續(xù)不間斷地護理服務(wù)，保障其生命安全,確保護理工作的連續(xù)性和針對性，提高患者滿意度,學會實用品管工具來解決護理工作中遇到的問題，使大家感受到共同協(xié)作的快樂及他人建立友誼的快樂,對患者而言,對院方而言,對同仁而言,活動計劃擬定,注： 計劃線 實施線,護士因素,者因素,藥物因素,環(huán)境因素,現(xiàn)狀匯總,藥物因素,環(huán)境因素,現(xiàn)狀匯總,發(fā)生例數(shù)（按給藥類別),注：數(shù)據(jù)為隨機抽取檢查日期內(nèi)一星期數(shù)據(jù),現(xiàn)狀匯總

4、,注：數(shù)據(jù)為隨機抽取檢查日期內(nèi)一星期數(shù)據(jù),發(fā)生例數(shù)（按工作年限),現(xiàn)狀匯總,注：數(shù)據(jù)為隨機抽取檢查日期內(nèi)一星期數(shù)據(jù),發(fā)生例數(shù)（按傷害程度),護士 因素,不同時間補液分置區(qū)域不明顯,注意力分散至新生兒,工作流程執(zhí)行不到位,陪護及探視人員過多,護士責任心低,工作時間長，形成定向思維,工作繁忙程度,聽似、看似、易混淆藥物,患者 因素,環(huán)境 因素,藥物 因素,光線不佳,核對方式不規(guī)范,操作間內(nèi)交談,原因分析,護士因素,患者因素,藥物因素,環(huán)境因素,M1,M2,M4,M3,原因,原因分析,注：重要3分、一般2分、不重要1分：根據(jù)“80/20”原則選擇5項,原因分析,改善前,目標設(shè)定,降幅達61.2%,對

5、策擬定,對策實施之護理查對表,科室：,檢查日期：,樣本量：,得分：,對策實施之高危藥考核表,科室：,檢查日期：,樣本量：,得分：,檢查者：,改進措施護士方面,1、利用多種形式加強培訓，加強責任心教育 2、規(guī)范執(zhí)行操作流程，核查患者身份，督導護理核心制度落實 3、落實責任包干，全人全程護理到位 4、注重護士素質(zhì)提高，避免工作定向思維 5、責任護士加強健康宣教,改進措施藥物因素,1、將聽似、看似、易混淆藥品分開區(qū)域放置 2、將科室聽似、看似、易混淆藥品制作比對圖片或比對卡放置在護士站醒目位置，并將其納入新護士、實習進修生入科培訓中 3、將此類藥物信息反饋科護士長護理部，請護理部定期與相關(guān)部門溝通,

6、改進措施環(huán)境方面,1、將同名同姓患者分開病房安置 2、及時維修燈管，保持病區(qū)光線充足 3、護理人力管理合理搭配，彈性排班,改進措施患者方面,1、加強對患者的宣教，對患者實施個性化的健康指導，鼓勵患者主動參與 2、對語言溝通障礙患者，責任護士應(yīng)主動學習常用語言，進行溝通 3、做好患者家屬陪護管理，保持病區(qū)安靜，避免影響護士工作,措施落實,期間由點點圈成員監(jiān)督，以月為單位計算時間，統(tǒng)計全月不良事件，并找出由于查對不合格導致護理不良事件例數(shù)，原因由當事人填寫，不予懲罰，把握檢查過程中存在的問題，及時調(diào)整和糾正，便于護理不良事件管理持續(xù)改進,藥物比對卡,病區(qū)管理,護士培訓、督導,魏艷會負責,徐莉負責,孔艷麗負責,改善后,效果確認,通過將品管圈管理模式在護理不良事件管理中運用，使護理質(zhì)量 得到持續(xù)改進，護理行為更安全、更有序、患者安全得到保障。 護理不良事件問題改善前、改善后預(yù)期數(shù)據(jù)比較,目標達成率,目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）X100% = (7-13)/(5-13)x100% = 0.75x100% = 75%,75%,需持續(xù)改進,無形成果,無形成果,活動檢討,8、營造和諧的文化范圍,