1、.,1,昏迷病人護理查房 -系統(tǒng)回顧,2,.,意識與意識障礙,意識(Consciousness),指大腦的覺醒程度 中樞神經對內外環(huán)境刺激應答反應能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言軀體運動&行為表達出來,意識障礙(disturbance of consciosness)：是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現障礙的一種精神狀態(tài)。,3,.,意識的維持,2. 廣泛的大腦皮質神經元完整性 (中樞整合機構),1. 腦干上行網狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),4,.,1感染性因素 ： 顱內感染:腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等

2、 全身嚴重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒等,病因,5,.,2非感染性因素 ： 顱腦疾病: 腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇 內分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等 心血管疾病: 重度休克、嚴重心律失常引起Adams-stokes 中毒: 各種化學毒品和藥品 物理損傷: 電擊、中暑、淹溺等 水、電解質平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥,病因,6,.,（1）臨床評定：根據病人的語言反應、對答是否切題、對疼痛刺激的反應、肢體活動、瞳孔大小及對光反應、角膜反射等可判斷病人有無意識障礙及其程度。 （2）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）對意識障礙的

3、程度進行觀察與測定。主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估。,確定意識障礙及其程度：,7,.,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反,將表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為315分，分數越低病情越重。,8,.,意識障礙的分級,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 嗜睡 昏睡 昏迷 以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 意識模糊 譫妄 特殊類型的意識障礙,9,.,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反,嗜 睡, 最輕意識障礙 病理性倦睡，持續(xù)睡眠

4、 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應 刺激除去后又再入睡,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,10,.,昏 睡,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反, 接近不省人事 強刺激可被喚醒，但很快入睡 醒時回答問題模糊或答非所問,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,11,.,輕度昏迷： 中度昏迷： 深度昏迷：,意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應，對疼痛刺激可出現痛苦的表情及肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。,對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可出現防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球

5、無轉動。,全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應。深、淺反射均消失。,昏迷,以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,12,.,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反,意識模糊, 比嗜睡深 能保持簡單精神活動 定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）,以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,2020/7/7,.,13,14,.,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反,譫 妄, 興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài) 意識清晰度下降，定向力障礙 感覺錯亂（幻覺、錯覺） 躁動不安，言語雜亂 譫妄可發(fā)生于

6、急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經系統(tǒng)疾病等。,以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,15,.,（1）去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應，無自發(fā)性言語及有目的動作。能無意識地睜眼閉眼和無意識的咀嚼及吞咽動作，光反射，角膜反射存在，肌張力增高呈上肢屈曲，下肢伸直姿勢。 (2)無動性緘默癥：又稱睜眼昏迷。病人對外界刺激無反應，四肢不能活動，四肢肌張力低，病人可以注視檢查者和周圍人，貌似覺醒，但緘默不語，任何刺激也不能使其真正清醒。,特殊類型的意識障礙,16,.,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應和運動反,6）伴瞳孔散大：見于

7、顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。,伴隨癥狀,1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識障礙者：見于重癥感染疾病；先有意識障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網膜下腔出血等。,2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。,3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。,4）伴心動過緩：見于房室傳導阻滯、顱內高壓等。,5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮小：見于嗎啡、巴比妥類藥物、 有機磷農藥中毒。,17,.,意識障礙對機體的影響,咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經口進食,不能控制排便、排尿,無自主運動,感知能力、環(huán)境識別能力改變,易受傷害、生活處理能力改變,肢體攣縮、畸形，壓瘡，結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍,口腔炎、營養(yǎng)不良,

8、肺部炎癥,壓瘡、尿路感染,家庭壓力,18,.,救治原則,救護原則：迅速采取措施，積極挽救生命，盡快病因治療。 1）密切觀察病情變化； 2）保持呼吸道通暢； 3）維持水電解質酸堿平衡對癥處理； 4）對癥治療； 5）病因治療； 6）預防并發(fā)癥。,19,.,意識瞳孔觀察,意識評估 一側瞳孔散大，多見于單側腦室積水。 雙側瞳孔大小不等，或忽大忽小，多為腦疝征兆。 雙側瞳孔擴大，常見于顱內壓增高。 雙側瞳孔散大，對光反射消失，為病危瀕死的征象。,20,.,生命體征觀察,體溫 升高感染病灶或者中樞神經高熱 驟降病情好轉或者是進一步惡化 脈搏、呼吸、血壓 脈率慢/呼吸慢/血壓高-腦內壓增高的表現。 血壓增高

9、/脈搏加快/呼吸快-缺氧的表現。 潮式呼吸-顱內壓增高、腦缺氧。 間斷呼吸-顱內病變或呼吸中樞衰竭。 淺表性呼吸-呼吸肌麻痹或瀕死的病人。,21,.,有創(chuàng)血壓監(jiān)測,22,.,有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理措施,1. 三通管道和穿刺針連接要緊密, 防止脫開造成大出血。密切觀察傷口和遠端肢體的血運及皮溫情況。 2. 隨時觀察記錄動脈血壓。當數值或波形異常變化時, 除了病情變化外, 還應注意壓力傳感器是否在 0 點, 導線及傳感器內有無回血、氣泡及阻塞等。 3. 測壓時注意校對零點, 并保證傳感器的位置與心臟在同一水平面, 以保證所得結果準確。,23,.,有創(chuàng)血壓監(jiān)測護理措施,4. 由于動脈壓力高,為防止血液回流至傳感器或導管內,要保持加壓袋的壓力在 200-300mmHg 左右。 5.