1、胃潰瘍急性穿孔病例分析,臨床醫(yī)學(xué)乙班第15組,1,2,3,胃的位置和毗鄰,位置：胃中度充盈時，大部分位于左季肋區(qū)，小部分位于腹上區(qū)，胃賁門在第11胸椎左側(cè)，幽門在第1腰椎下緣右側(cè)。,4,毗鄰：胃前壁的右側(cè)部與肝左葉相鄰；左側(cè)部上部與膈相鄰，下部與腹前壁相貼。胃后壁隔網(wǎng)膜囊與膈的左側(cè)部、胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。,5,6,胃的韌帶,肝胃韌帶：屬小網(wǎng)膜的左側(cè)部分，主要從膈、肝靜脈韌帶裂連于胃小彎的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。 胃結(jié)腸韌帶：成人大網(wǎng)膜前兩層和后兩層通常愈著，遂使前兩層上部直接由胃大彎連至橫結(jié)腸，形成胃結(jié)腸韌帶。胃脾韌帶：由胃大彎左側(cè)部連于脾門，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)。胃

2、胰韌帶：是由胃幽門竇后壁至胰頭、頸及頸與體的移行部的腹膜皺襞。 胃膈韌帶：由胃底后面連至膈下，為雙層腹膜結(jié)構(gòu)，兩層相距較遠(yuǎn)，而形成胃裸區(qū)。,7,8,胃的淋巴引流,胃小彎側(cè)胃壁的淋巴注入沿同名血管排列的胃左、右淋巴結(jié)，其輸出管注入腹腔淋巴結(jié)。胃大彎側(cè)胃壁淋巴注入沿同名血管排列胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)的輸出管大部分回流至幽門下淋巴結(jié)；胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)的輸出管注入脾淋巴結(jié)。胃幽門部的淋巴注入幽門淋巴結(jié)。胃底部的淋巴注入脾門附近的脾淋巴結(jié)。幽門淋巴結(jié)和脾淋巴結(jié)的輸出管匯入腹腔淋巴結(jié)。,9,胃的淋巴引流 16組：1，賁門右。2，賁門左。3，小彎。4，大彎。5，幽門上。6，幽門下。7，胃左動脈周圍

3、。8，肝總。9，腹腔干。10，脾門。11，脾動脈。12 ，肝十二。13，胰頭后。14，腸系膜根。15，結(jié)腸中動脈。16，腹主動脈周圍。 4群：小彎上部腹腔淋巴結(jié)群 小彎下部幽門上淋巴結(jié)群 大彎右側(cè)幽門下淋巴結(jié)群 大彎上部胰脾淋巴結(jié)群,10,11,胃的血管,動脈 靜脈,12,13,14,高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù),15,胃潰瘍急性穿孔概述1,急性穿孔是胃潰瘍最常見的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因潰瘍穿孔而住院治療的病例占潰瘍病住院治療的20%左右。有報道，胃潰瘍穿孔的病死率為27%，年齡越大，病死率越高，超過80歲病死率可迅速上升。病死率與穿孔后手術(shù)治療的時間長短有關(guān)，據(jù)報道穿孔6h后才行手術(shù)者，則術(shù)后病死率

4、迅速增加。,16,胃潰瘍急性穿孔概述2,導(dǎo)致DU病人穿孔的因素很多，主要危險因素有： 1.緊張與勞累精神過度緊張或勞累，會增加迷走神經(jīng)興奮，使?jié)兗又囟┛住?2.飲食過量過量飲食使胃內(nèi)壓力增加，促使胃潰瘍穿孔。 3.非類固醇抗炎藥的應(yīng)用非類固醇抗炎藥和GU、DU的穿孔密切相關(guān)。對應(yīng)用此類藥物治療的患者進(jìn)行觀察顯示非類固醇抗炎藥是DU穿孔的主要促進(jìn)因素。 4.免疫抑制劑應(yīng)用尤其在器官移植患者中應(yīng)用激素治療，會促進(jìn)DU穿孔的發(fā)生。 5.其他因素包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷、大面積燒傷和多發(fā)性器官功能衰竭等。,17,胃潰瘍急性穿孔概述3,急性胃潰瘍穿孔需要與下列疾病相鑒別： 1.急性胰

5、腺炎有上腹劇痛，伴惡心嘔吐、腹膜刺激征。但急性胰腺炎疼痛常為左上腹帶狀壓痛，背部放射痛。當(dāng)胃穿孔進(jìn)入小網(wǎng)膜腔內(nèi)時也有背部放射痛，需仔細(xì)鑒別胰腺炎發(fā)病前常有高脂肪暴餐史，檢查時無“氣腹征”實驗室檢查血、尿液淀粉酶常升高。 2.急性闌尾炎胃十二指腸潰瘍穿孔有時胃內(nèi)容物可沿右結(jié)腸旁溝流至右下腹，引起右下腹痛。容易與闌尾炎相混淆闌尾炎多以陣發(fā)性臍周絞痛開始，以后逐漸加重腹膜炎體征以右下腹最明顯穿孔前常表現(xiàn)為右下腹固定壓痛和反跳痛，穿孔后可有全腹壓痛，反跳痛及肌緊張，但仍以右下腹和下腹部明顯，而胃穿孔以上腹部體征最明顯。闌尾炎無“氣腹征”，亦不伴休克癥狀，總之沒有胃穿孔那么嚴(yán)重。腹穿和X線腹部立位平片可

6、作參考。 3.胃癌穿孔少見。單從癥狀體征難以鑒別，但年長者胃病史短應(yīng)考慮到此病的可能，術(shù)中送快速病理切片檢查。另外尚應(yīng)予壞死性膽囊穿孔等膽道疾病以及腸壞死腸梗阻等疾病相鑒別,18,胃潰瘍病人的飲食認(rèn)識存在誤區(qū),誤區(qū)1：只吃細(xì)軟食物 研究發(fā)現(xiàn)，食物中纖維素不足也是引起潰瘍病原因之一，細(xì)軟食物咀嚼時間較短，唾液分泌少，所以病情穩(wěn)定后可以吃些變通飲食。 誤區(qū)2：少吃多餐 有不少患者。常少吃多餐，以多次進(jìn)食后來止痛，其實這不僅不能減輕癥狀，反面加重病情，雖然進(jìn)食后可中和一部分胃酸，但又刺激胃酸分泌，因而多餐會不斷使胃受到刺激，不利于潰瘍的愈合，所以潰瘍病人還是定量，定時為宜。 誤區(qū)3：牛奶療法 病人飲

7、牛奶不利于胃潰瘍愈合，牛奶中含有在一定歷史條件下的蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)，均能促進(jìn)胃酸分泌，飲牛奶后胃部不適者，不宜在患潰瘍病期間多飲牛奶。,19,胃潰瘍的預(yù)防,應(yīng)作到如下幾點： 飲食有節(jié)：按時進(jìn)餐，多素少葷，多餐少食，多嚼慢咽，多面米少煙酒，少油炸刺激食物。 堅持鍛煉：飯后摩腹，晨起散步等。 和悅情志：少怒少惱，開豁大度。 起居有常：按時起臥，尤忌熬夜不眠。 有病早治：有病及時就醫(yī)，治療疾病照顧脾胃。,20,病例,患者，男性，48歲，農(nóng)民。因上腹痛突發(fā)劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐4小時急診入院。患者3年前開始有噯氣、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在飯后1小時左右出現(xiàn)，持續(xù)12小時后可自行緩解。本次發(fā)病為飽

8、餐后不久突感上腹劇痛、呈刀割樣，伴有惡心、嘔吐，很快感到全腹疼痛。 檢查：患者平臥狀態(tài)，表情痛苦，身體不敢翻動，面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷，脈搏細(xì)速，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣。腹肌緊張，呈“板樣腹”，有壓痛反跳痛，以上腹明顯。X線檢查顯示膈下見半月形游離氣體。 診斷：胃潰瘍并急性胃穿孔,21,分析：,胃潰瘍多發(fā)生在4050歲之間的男性，半數(shù)以上潰瘍發(fā)生于胃小彎，亦可發(fā)生于賁門附近或胃后壁。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。痛疼常發(fā)生于進(jìn)餐后0.51小時，在下次進(jìn)餐前自行緩解。部分病人可只表現(xiàn)上腹隱痛不適、飽脹、厭食、噯氣、泛酸等癥狀。病史可達(dá)幾年或十幾年。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔

9、。 本例病人至少已有3年的胃潰瘍病史。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人出于休克狀態(tài)。,22,對于潰瘍病合并急性穿孔的病人，除癥狀輕，一般情況尚好的單純性，較小的空腹穿孔可采用非手術(shù)治療外，一般應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)可采用單純穿孔縫合術(shù)和徹底性手術(shù)-胃大部切除術(shù)。,23,問題：,(1) 患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？ (2) 患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？ (3) 若給患者施行胃大部切除時應(yīng)結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術(shù)時應(yīng)注意保護哪些器官？ （4）供應(yīng)胃的動脈行經(jīng)何結(jié)構(gòu)到達(dá)胃？ （5）胃后壁穿孔時，胃內(nèi)容物可經(jīng)什么途

10、徑流到右髂窩？ （6）胃潰瘍?yōu)楹魏冒l(fā)在胃竇部小彎側(cè)？,24,問題1：患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？,分析：胃潰瘍急性穿孔后，因大量的胃內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔引起彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、持續(xù)加重，痛疼先出現(xiàn)于上腹，后漫延至全膜。腹肌緊張，呈板狀，有壓痛和反跳痛。,25,問題2：患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？,分析：穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹。站立時作X線檢查，在膈下可見半月形游離氣體陰影。叩診時肝濁音界縮小或消失。 思考： X線檢查膈下出現(xiàn)游離氣體陰性能排除潰瘍急性穿孔嗎？為什么？ 80%病人膈下可見半月形的游離氣體影，約20 %病人穿孔后無氣腹表現(xiàn)，

11、其原因可見下列情況： 空腹小穿孔； 飽食后穿孔，破口被食物殘渣堵??；穿孔后即被周圍器官（如肝左葉）覆蓋，氣體未能溢出；原有存在腹部術(shù)后及炎癥所致粘連包裹，溢出氣體受局限未游離于膈下；后壁穿孔，溢出氣體聚集于小網(wǎng)膜囊內(nèi)。,26,胃腸道穿孔,【臨床與病理】 繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷破裂、炎癥及腫瘤 胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，造成氣腹和急性腹膜炎； 慢性穿孔多在后壁，內(nèi)容物不流入腹腔 小腸穿孔很少造成氣腹 結(jié)腸氣體量較多，穿孔后腸內(nèi)容物隨大量氣體流入腹腔，導(dǎo)致氣腹和局限性或全腹膜炎 臨床起病驟然，持續(xù)性上腹劇痛，不久可延及全腹，伴腹膜刺激癥狀,27,正常x線,28,右膈下游離氣體,29,大量氣腹,30

12、,問題3：若給患者施行胃大部切除時應(yīng)結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術(shù)時應(yīng)注意保護哪些器官？,分析：行胃大部切除術(shù)時應(yīng)沿胃小彎分離結(jié)扎胃右血管、胃左血管；沿胃大彎分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管和胃網(wǎng)膜左血管。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動脈；在游離胃大彎時只能將胃網(wǎng)膜左、右動脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動脈和胰十二指腸上動脈，否則殘端缺血，影響愈合。術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷膽胰管及胰腺等器官。,31,32,問題4：供應(yīng)胃的動脈行經(jīng)何結(jié)構(gòu)到達(dá)胃？,分析：胃左動脈起于腹腔干，胃右動脈起于肝固有動脈，二者均經(jīng)小網(wǎng)膜分支分布于胃；胃網(wǎng)膜右動

13、脈起于胃十二指腸動脈，胃網(wǎng)膜左動脈起于脾動脈，二者均經(jīng)大網(wǎng)膜前兩層之間走行，分支分布于胃；胃短動脈起于脾動脈，經(jīng)胃脾韌帶至胃底；胃后動脈常起于脾動脈中部，經(jīng)胃膈韌帶到達(dá)胃后壁。,33,問題5：胃后壁穿孔時，胃內(nèi)容物可經(jīng)什么途徑流到右髂窩？,分析：胃內(nèi)容物胃后壁穿孔網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜孔大腹膜腔右肝腎隱窩、右結(jié)腸旁溝右髂窩。,34,問題6：胃潰瘍?yōu)楹魏冒l(fā)在胃竇部小彎側(cè)？,胃的粘膜各處遍布腺體，胃腺由主細(xì)胞（分泌胃蛋白酶）、壁細(xì)胞（分泌鹽酸）、粘液細(xì)胞（分泌粘液）等組成，胃不同部位腺體的組成有所差異，賁門腺和幽門腺主要由。因這個部位緊鄰分泌酸和胃蛋白酶處粘液細(xì)胞，很少有壁細(xì)胞；胃底、胃體的腺體有主細(xì)胞和壁細(xì)

14、胞構(gòu)成，胃體部壁細(xì)胞最密集。在小彎側(cè)此處胃酸和酶濃度較高，比起其它部位更易長期受到更多酸和胃蛋白酶的消化，而發(fā)生粘膜損害，氫離子(H+)容易從胃腔逆向胃粘膜彌散，易形成潰瘍。 幽門竇近胃小彎處胃壁薄光滑，胃酸易侵蝕,35,問題7：胃手術(shù)應(yīng)注意保護哪些結(jié)構(gòu)?,分析：毗鄰：胃前壁的右側(cè)部與肝左葉相鄰；左側(cè)部上部與膈相鄰，下部與腹前壁相貼。胃后壁隔網(wǎng)膜囊與膈的左側(cè)部、胰、左腎、左腎上腺、脾、橫結(jié)腸及其系膜相鄰，這些器官構(gòu)成胃床。,36,問題8:胃次全切除常用切口及切口層次？,分析： 切口：取上腹正中切口，自劍突至臍，需擴大時可以繞臍左側(cè)向下。必要時可以切除劍突，以增大術(shù)野的暴露。亦可胸腹聯(lián)合切口。

15、上腹正中切口：在腹前正中線切開，經(jīng)過層次為皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜外筋膜、壁腹膜。此切口損傷血管神經(jīng)少，層次簡單，故常用。但血液供應(yīng)差，切口缺乏肌保護，術(shù)后缺乏肌保護，術(shù)后有時發(fā)生切口疝或切口裂開。,37,思考：胃次全切除及胃全切除應(yīng)切斷哪些結(jié)構(gòu)？ 分析：大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、胃的血管、胃的韌帶,38,胃體部癌的標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)需要切除哪些組織或器官？,1、根據(jù)邊緣距離腫瘤5厘米的切除原則，胃體部癌通常需要進(jìn)行全胃切除，必要時切除食管腹段或十二指腸第一段 2、大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜 3、第一站淋巴結(jié)： 第1組（賁門右淋巴結(jié)）、第3組（小彎淋巴結(jié)）、第4組（大彎淋巴結(jié)）、第5組（幽門上淋巴結(jié)）、 第6組（幽門下淋巴結(jié)） 第二站淋巴結(jié)：第2組（賁門左淋巴結(jié)）、第7組（胃左動脈干淋巴結(jié)）、第8a組（肝總動脈干簽上淋巴結(jié)）、 第9組（腹腔動脈周圍淋巴結(jié)）、第10組（脾門淋巴結(jié)）、第11組（脾動脈干淋巴結(jié)） 4、其他已經(jīng)或可疑受侵犯的組織或器官,39,胃竇癌進(jìn)行根治手術(shù)需要切除哪些組織或器官？,在標(biāo)準(zhǔn)的根治