1、.,2018年版,Dr Q,國家基層糖尿病防治指南 2018版,.,2007年版,2010年版,我國指南的發(fā)展歷程,2013年版,2003年版,2017年版,.,我國指南的發(fā)展歷程,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 國家基層糖尿病防治管理辦公室 2018年12月第1版發(fā)布，常規(guī)每3年修訂一次。,.,1.適用 指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者。 指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。 2.管理對象 年齡18歲的2型糖尿病患者。,本指南的重要聲明,.,1.制定目的 我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為世界上糖尿病患者最多的國家。近年來我國

2、成人糖尿病患病率顯著上升，已達到10.4%，且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率增長快速。糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)的損傷，是我國導(dǎo)致失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因，疾病負擔(dān)沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和早死率。 2.制定原則 本指南根據(jù)我國基層糖尿病防治的實際情況制定，可操作性強，診療方案有循征醫(yī)學(xué)依據(jù)，有助于逐步實現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化,指南的制定說明,.,IDF 2017數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)TOP 10國家,Diabetes Atlas, 8th edition, I

3、DF, 2017.,.,新診斷糖尿病患病率： 6.9% 男性：7.7% 女性：6.1%,中國成人糖尿病患病率,10.9% 男性：11.7% 女性：10.2%,橫斷面研究，全國抽樣170287例 采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標準,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0% 男性：3.9% 女性：4.1%,中國糖尿病患病率,.,1.組建糖尿病管理團隊 由家庭醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員等組成的服務(wù)團隊，發(fā)揮團隊作用，與二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專科醫(yī)師分工協(xié)作，為居民提供糖尿病管理

4、的整合性服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以配備藥師、健康管理師、體育運動指導(dǎo)員、心理咨詢師、社（義）工等。 2.配置基本設(shè)備 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必備設(shè)備：血糖儀、血生化分析儀、尿常規(guī)分析儀、血壓計、身高體重計、測量腰圍的軟尺、128 Hz音叉、10g尼龍單絲、叩診錘、視力表、心電圖機、糖化血紅蛋白監(jiān)測儀、眼底鏡等。,管理的基本要求,.,基本設(shè)備,.,基層糖尿病健康管理流程圖,.,高血糖狀態(tài)分類（WHO 1999）,.,糖尿病診斷標準,.,血糖測量,.,糖尿病分型,.,1.糖尿病篩查 對發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（附件2）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)

5、人員的健康指導(dǎo)。 空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性，條件允許行OGTT測空腹血糖和糖負荷后2 h血糖。 2.糖尿病評估 目的是評估糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是確定糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查等。,糖尿病篩查和評估,.,（一）病史 要詳細詢問糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀；了 解既往治療方案和血糖控制情況，高血壓、心腦血管疾病、血脂異常等合并癥，糖尿病家族史情況。 （二）體格檢查 身高、體重、計算體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓、足背動脈搏動和視力等。 （三）輔助檢查 空腹血糖、餐后 2

6、 h 血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查等。如有條 件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底檢查等。,糖尿病篩查和評估,.,糖尿病高危人群,.,治療原則 綜合管理包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險因素，生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進行必要藥物治療。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴重程度等確定個體化的控制目標,糖尿病治療,.,糖尿病控制目標,2017年版,.,1. 總熱量 （每日每公斤理想體重） 2025千卡 成人長期臥床者 2530千卡 輕體力勞動者 （如司機及一般以腦力勞動為主的工作） 3035千卡 中

7、度體力勞動者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重體力勞動者 （建筑工人、搬運工等） 2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%10%。,糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,.,3. 總熱量分配： a) 碳水化合物： 55%60% b)脂肪和油： 25%30% c)蛋白質(zhì)： 15%20% 每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進食 4. 限制飲酒 5. 不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑 6. 食鹽6g/天 7. 盡量少吃堅果類食物 8. 血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等,糖尿病

8、治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,.,糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,1. 碳水化合物：一個拳頭。 可以根據(jù)自己拳頭大小選擇一頓所需吃主食量（碳水化合物需求量），例如饅頭、花卷、米飯等。 水果一天需要量則相當(dāng)于1個拳頭大小。,250-300g/天,主食一頓一個拳頭,糖尿病飲食管理手掌法則,.,糖尿病飲食管理手掌法則,3. 脂肪：一個拇指尖。 要限制脂肪(黃油)的攝入，每天僅取拇指的尖端(第一節(jié))就足夠,一天一拇指尖,糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,.,糖尿病飲食管理手掌法則,蔬菜：兩手抓。 兩只手能夠抓住的菜量(1把)可相當(dāng)于500克的量，每天進食500至1000克蔬菜可滿足需要。,500-1000g,一天至少兩捧,糖

9、尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,.,糖尿病飲食管理手掌法則,2.蛋白質(zhì)：一個掌心。 50克的蛋白質(zhì)相當(dāng)于掌心大小、約為小指厚的一塊。每天吃50100克的蛋白質(zhì)即可滿足一天需求。比如牛羊肉、雞肉、鴨肉、魚肉等,50g,一天一個手掌,糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,.,主 果 拳,蔬 菜 捧,蛋 白 掌,拇 脂（指） 尖,糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,.,糖尿病治療-運動治療,2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會頒布了 中國糖尿病運動治療指南,.,糖尿病治療-運動治療,至少應(yīng)該推薦進行2.5小時/周的中等強度至劇烈強度的體育運動，作為生活方式改變的一部分來預(yù)防高危成年人的2型糖尿病的發(fā)生。 為了預(yù)防和管理T2DM，青少

10、年應(yīng)限制屏幕時間(看電視，玩電腦或視頻游戲)在60分鐘天以下，至少做60分鐘天的體育鍛煉。,中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強度運動包括快節(jié)奏舞蹈、 有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等。,.,2型糖尿病高血糖治療路徑,.,糖尿病治療-藥物治療,.,1.二甲雙胍-2型糖尿病患者的基礎(chǔ)藥物。 如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的 全程。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素 抵抗。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。禁忌證：雙胍類藥物禁用于腎功能不全血肌酐水平男性132.6 mol/L（1.5 mg/dl），女性123.8 mol

11、/L（1.4 mg/dl）或估算的腎小球濾過率（GFR）45、肝功能不全、嚴重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對比劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍,糖尿病治療-藥物治療,.,糖尿病治療-藥物治療,.,2、胰島素促泌劑（磺脲類、格列奈類） （1）常作為2型糖尿病患者的一線治療藥物。 （2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍： 最大劑量 格列苯脲(優(yōu)降糖) 2.5mg5.0mg bid 15mg/d 格列齊特 80mg bid 320mg/d 格列吡嗪(美吡達、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mg Qd 30mg/d 格列喹酮(糖適平)30mg ti

12、d 180mg/d 格列美脲(亞莫利) 1mg Qd 6mg/d 均為餐前30分鐘口服,糖尿病治療-藥物治療,.,（3）格列奈類藥物：如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力，促進胰島素第一時相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖。 （4）磺脲類藥物都可能引起程度不等的低血糖，對老年人建議用短效磺脲類藥物輕、中度腎功不全者，格列喹酮、瑞格列奈更適合,糖尿病治療-藥物治療,.,3.噻唑烷二酮類 促進胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。種類: 羅格列酮（文迪雅），4mg Qd（8mg Qd）吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 15mg Qd（3

13、0mg Qd） 注意事項：3可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能級以上禁用。使用中定期檢查肝功能，若有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用。,糖尿病治療-藥物治療,.,4.-糖苷酶抑制劑 阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid 100mg tid 伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid 均為進餐時與第一口主食同時嚼服。 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物。 可與飲食、運動及其他降糖藥物聯(lián)合使用。無嚴重的不良反應(yīng), 單獨用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。,糖尿病治療-藥物治療,.,5.DPP-4抑制劑 DPP-4 抑制劑通過抑制 DPP-4 而減

14、少 GLP-1 在體內(nèi)的 失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。 GLP-1以葡萄糖濃度依 賴的方式增強胰島素分 泌，抑制胰高糖素分泌。 目前在國內(nèi)上市的 DPP-4 抑制劑 為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、 利格列汀和阿格列汀.在我國2型糖尿病患者中的臨床研究結(jié)果顯示DPP-4抑制劑的降糖療效。,糖尿病治療-藥物治療,.,6.SGLT-2抑制劑,糖尿病治療-藥物治療,.,糖尿病治療-藥物治療,.,糖尿病治療-胰島素治療,胰島素常規(guī)治療路徑,.,胰島素起始劑量,糖尿病治療-胰島素治療,胰島素起始劑量,.,成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？(病人） 害怕疼痛(病人） 害怕歧視(病人） 害怕低血糖（

15、病人+醫(yī)生） 擔(dān)心學(xué)不會（病人+醫(yī)生） -心理胰島素抵抗,胰島素恐懼,.,2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。 降壓治療：五類降壓藥都可應(yīng)用，其中ACEI或ARB為首選藥物 調(diào)脂治療：推薦降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標。臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀類藥物。 抗血小板治療：阿司匹林（75100 mg/d）作為一級預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊?，包括：年齡50歲，而且合并至少1項主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。阿司匹林過敏的ASCVD患者，需要應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）作為二級預(yù)防。,糖尿病治療-綜合管理,.,低血糖：如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）時應(yīng)考慮低血糖的可能，及時監(jiān)測血糖。 診斷標準：糖尿病患者只要血糖水平3.9 mmol/L就屬 低血糖范疇。 高血糖危象：高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（HHS）。,糖尿病急性并發(fā)癥,.,糖尿病腎病 推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生