1、骨筋膜室綜合征,高均宏,Contents,Company Logo,定 義,由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。 （前臂65mmHg小腿55mmHg)可以使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉形成缺血-水腫-缺血的惡性循環(huán)，將引起組織局部缺血、壞死、功能障礙、缺血性肌攣縮等。,三：病理： 骨筋膜室堅(jiān)韌而無彈性，正常情況下，肌肉 已擠滿室內(nèi)，正常室內(nèi)壓相當(dāng)?shù)?，前臂?.2Kpa（9mmHg），小腿為2.0Kpa（15mmHg）當(dāng)骨折或肌肉損傷出血等原因使室內(nèi)容物劇增，室內(nèi)壓增高，阻斷肌肉和神經(jīng)血供的毛細(xì)血管的微循環(huán)，使肌肉和神經(jīng)缺血，缺血的肌肉毛細(xì)血管

2、滲透性提高，大量血漿和液體滲入組織間隙形成水腫，使室內(nèi)壓更高，加重壓迫肌肉和神經(jīng)的微循環(huán)，形成缺血水腫惡性循環(huán)，除非及時(shí)而充分解壓，否則迅速發(fā)展至壞疽。,相關(guān)解剖,急性肢體骨筋膜室綜合征的發(fā)生有內(nèi)因和外因兩方面。內(nèi)因即為解剖因素。筋膜室在組織上是封閉的，又缺乏擴(kuò)張性，室內(nèi)容積無伸展性，在組織高壓的情況下，容易造成缺血引起骨筋膜室綜合征。上臂有兩個(gè)骨筋膜室，分別為前后兩組。大腿有三個(gè)骨筋膜室，分別是前后內(nèi)。上述部位發(fā)生缺血機(jī)會(huì)較少。前臂分為掌側(cè)和背側(cè)兩個(gè)骨筋膜室，小腿包括脛前、外側(cè)、脛后淺及深四個(gè)間室。由于前臂和小腿為雙骨，骨間膜厚，深筋膜也較厚，傷后無擴(kuò)展余地，故易發(fā)生急性肢體骨筋膜室綜合征。

3、同理，手和足也存在筋膜室，傷后亦有發(fā)生急性骨筋膜室綜合征可能。,診斷要點(diǎn) 急性肢體骨筋膜室綜合征診斷主要靠臨床癥狀和筋膜室內(nèi)壓力測量。 該癥最早出現(xiàn)的癥狀可能是與創(chuàng)傷程度不符的劇烈疼痛，且鎮(zhèn)痛無效。亦可見靜息痛和肌肉被動(dòng)拉伸痛。疼痛進(jìn)行性加重。肢體感覺異常提示神經(jīng)缺氧，且具有一定的定位功能。 受累筋膜室飽滿腫脹時(shí)醫(yī)生應(yīng)高度緊惕該病的可能，然而該癥狀不足以診斷。之前提到的 5P 癥狀（蒼白、疼痛、無脈、感覺異常、運(yùn)動(dòng)障礙）并不能很好地適用于急性肢體骨筋膜室綜合征的診斷，甚至可能造成誤診漏診。急性肢體骨筋膜室綜合征對(duì)應(yīng)的 5P 是：疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pain）！疼痛（pai

4、n）！疼痛（pain）！,不能口頭表達(dá)癥狀的兒童患者，上述臨床特點(diǎn)可能不適用。有相關(guān)危險(xiǎn)因素存在，且出現(xiàn) 3A 癥狀：躁動(dòng)（agitation）、焦慮（anxiety）、增加鎮(zhèn)痛藥需要（continually increasing need for analgesic pain medication）時(shí)要高度懷疑。 如果臨床癥狀不能明確，筋膜室壓力測量可能有助于鑒別診斷。成人正常筋膜室壓力約 8 mmHg，兒童 10-15 mmHg。為了防止漏診，應(yīng)測量該肢體的所有筋膜室，包括肢端如手和足。必要時(shí)進(jìn)行局部麻醉或鎮(zhèn)靜。 絕對(duì)壓力大于 30 mmHg 時(shí)被認(rèn)為存在組織灌注受損，需要緊急手術(shù)切開。然

5、而灌注壓多與血壓相關(guān)，因此有可能會(huì)導(dǎo)致不必要的筋膜切開。有研究者提議用壓差（舒張壓 - 筋膜室內(nèi)壓力）表示。術(shù)后仍需要重復(fù)檢測筋膜室內(nèi)壓力。連續(xù)測量可能特別有利于意識(shí)受損的患者。 目前，近紅外光譜技術(shù)已被引入到臨床實(shí)踐中作為衡量組織氧合的新工具。在理論上，近紅外光譜可以間接測量因筋膜室內(nèi)壓力增加導(dǎo)致組織灌注減少而引起急性肢體骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。,癥狀 5P征，無脈(Pulselessness)、疼痛(Pain)、蒼白(Pallor)、感覺異常(Paresthesia)和麻痹(Paralysis）。,分型 1：頻臨缺血性肌攣縮缺血早期若及時(shí)恢復(fù)血供可不發(fā)生或僅發(fā)生少量肌肉壞死。 2：缺血性肌攣

6、縮不完全缺血恢復(fù)血供后大部分肌肉壞死常影響患肢功能 3：壞疽廣泛長時(shí)間完全缺血大量肌肉壞疽常需截肢如果繼續(xù)發(fā)長可導(dǎo)致休克心率不齊和腎衰。,判斷原則 需進(jìn)行筋膜切開術(shù)的閾值是灌注壓（灌注壓=舒張壓-肌內(nèi)壓）小于30mmHg；,手術(shù)原則 寧早勿晚,寧長勿短,寧深勿淺，寧左勿右,五、臨床討論：5個(gè)P 1.Painless劇烈疼痛（早期）轉(zhuǎn)為無痛（晚期） 2.Pallor蒼白、紫紺 3.Paresthesin感覺異常、麻木 4.Paralysis肌肉癱瘓、麻痹 5.Pulselessness無脈 注意點(diǎn)：臨床特征： 劇烈疼痛，不能忍受，服止痛藥不能緩解。 局部腫脹、發(fā)硬、水泡。 主動(dòng)或被動(dòng)牽引足趾引起

7、肌肉疼痛。 遠(yuǎn)處動(dòng)脈搏動(dòng)在早期仍可摸及。 全身癥狀：煩躁、發(fā)熱、脈率增快、血壓下降等。,應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血-再灌注損傷。 應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。 應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題: 早期使用，最多不超過10 h; 明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用; 密切觀察病情變化。無效的表現(xiàn)是疼痛、腫脹未緩解，尿量未增加; 與654-2合用有協(xié)同作用; 對(duì)筋膜減壓術(shù)的患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并

8、發(fā)癥。,低分子右旋糖酐的應(yīng)用可以提高血漿膠體滲透壓、增加血流量、降低周圍循環(huán)阻力、改善微循環(huán),七、治療： 不可抬高患肢缺血加重。 當(dāng)組織壓超過2030mmHg或組織壓升高與舒張壓差 有1020mmHg，有緊急切開指征。 如不能測壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有局部水腫明顯、發(fā)硬，有張力性水泡時(shí)，應(yīng)毫不遲疑切開減壓，創(chuàng)口敞開，創(chuàng)口有足夠大，如幾個(gè)間室壓力均大，都要切開。如有肌肉壞死，應(yīng)切除之。如肢體壞死并危及生命需截肢。注意：切開減壓或截肢必須由?？漆t(yī)生并按有關(guān)手術(shù)審批制度執(zhí)行。 并注意缺血再灌注綜合癥的治療。,警告,任何抬高肢體、用冰袋降溫、從外面加壓及觀察等待，只能加重肌肉壞死。 作小切口減壓或肢體上下端皮膚上各做一個(gè)小切口，在皮下切開筋膜減壓是無效的。,小腿骨筋室切開減壓術(shù)外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各 1cm切開筋膜，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。 內(nèi)側(cè)切口在脛骨內(nèi)后緣 1-2cm，切開腓腸肌和跖骨復(fù)合體的筋膜，顯露后深骨筋室的下 1/3，自下而上切開，有時(shí)需將跖肌部分離斷。,筋膜下血腫 肌肉組織水腫,骨筋膜室內(nèi)容物體積增加,骨筋膜室內(nèi)壓力增加,肢體擠壓傷 外包扎過緊,骨筋膜室內(nèi)容積減少,靜脈被壓,毛細(xì)血管壓上升