1、1,潰瘍性結(jié)腸炎,（ulcerative colitis, UC）,寧波六院消化內(nèi)科 鐘萬鍔,2,潰瘍性結(jié)腸炎(UC)是一種病因不明的慢性非特異性腸道炎性疾病。病變主要累及結(jié)腸膜和粘膜下層。范圍多自遠(yuǎn)段結(jié)腸開始，可逆行向近段發(fā)展，甚至累及全結(jié)腸及未段回腸，呈連續(xù)性分布。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、粘液膿血便。此病在歐美發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率高，在我國隨著生活水準(zhǔn)的日益提高，發(fā)病率也在增高。潰瘍性結(jié)腸炎可首發(fā)于兒童期，但多見于20歲以后，發(fā)病第一高峰期為2025歲，第二高峰期為5060歲。病程自1月至30年不等。,定 義,3,本病病因不明，發(fā)病機(jī)制亦不甚清楚，目前認(rèn)為由多因素相互作用所致，主要包括環(huán)境、感

2、染、遺傳、免疫等因素,病因和發(fā)病機(jī)制,4,環(huán)境因素,發(fā)達(dá)國家發(fā)病率持續(xù)增高 吸煙能促進(jìn)血栓形成，增加克羅恩病危險(xiǎn)性，但能有預(yù)防UC的作用 快餐食品UC的發(fā)病率。另過敏食物可能加重腸道反應(yīng),5,與某些感染性腸病有臨床癥狀相似之處（癥狀，病理） 長期探索及可疑病原中，多種渠道檢測(cè)無陽性結(jié)果發(fā)現(xiàn) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌感染可能為其促發(fā)因素,感染因素,6,免疫因素,本病常有免疫調(diào)節(jié)異常。病灶粘膜中有亢進(jìn)的免疫炎癥反應(yīng)，參與的細(xì)胞成分有中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T和B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等。這些效應(yīng)細(xì)胞釋放出的抗體、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)引起組織破壞與炎性病變。在疾病炎癥過程中又有大量氧自由基形成，加重了

3、腸粘膜的損害程度。,7,p-ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） UC CCA-IgG（結(jié)腸炎結(jié)合抗體） UC T淋巴細(xì)胞 Th1參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) CD Th2產(chǎn)生體液免疫反應(yīng) UC 免疫因子、介質(zhì): 調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子 IL-2 免疫抑制性細(xì)胞因子 IL-10 促炎癥細(xì)胞因子等 IL-6 參與炎癥損傷修復(fù)物質(zhì)： 反應(yīng)性氧化產(chǎn)物（RCMS） 一氧化氮（NO),免疫因素,8,大量研究資料表明： 本病在同一家族中單卵雙胎高于雙卵雙胎 患者一級(jí)親屬發(fā)病率高，其配偶發(fā)病率不高 在不同種族間也有明顯差別，白種人發(fā)病高于黑種人，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為UC符合多基因病的遺傳規(guī)律，是由許多對(duì)

4、等位基因共同作用的結(jié)果，在一定的環(huán)境因素作用下由于遺傳易感性而發(fā)病,遺傳因素,9,精神因素,精神抑郁和焦慮，對(duì)本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)可能有一定的影響。認(rèn)為精神因素可以是本病發(fā)作的誘因，也可以是本病反復(fù)發(fā)作的繼發(fā)性表現(xiàn),10,UC的發(fā)病機(jī)制,作用 腸道菌叢參與 環(huán)境因子 遺傳易感者 腸道免疫和非免疫系統(tǒng) 啟動(dòng) 免疫反應(yīng)和炎癥 臨床癥狀,11,病 理,病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎 病變?cè)缙冢吼つ浡匝装Y，可見充血、水腫、灶性出血，黏膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆、觸之易出血。有淺潰瘍、隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少等，病變

5、主要在黏膜層與黏膜下層 病程中、晚期：大量肉芽腫組織增生，出現(xiàn)假性息肉，結(jié)腸變形縮短，腸腔變窄，少數(shù)可癌變,12,臨床表現(xiàn),起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病 病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重 誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等 臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān),13,腹瀉 原因：主要由于炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常所致 特點(diǎn)：黏液膿血便（活動(dòng)期重要表現(xiàn)） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特點(diǎn)：隱痛，陣痛，有疼痛便意便后緩解的規(guī)律 中毒性巨結(jié)腸，持續(xù)性劇烈腹痛 其他：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等,消化系統(tǒng)癥狀,14,體征 輕、中型者左

6、下腹輕壓痛，條狀包塊 重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和鼓腸 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎,15,全身表現(xiàn) 活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱，重癥或有合并癥者 高熱，心率增快 病情進(jìn)展與惡化患者:衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等,16,腸外表現(xiàn) 部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病,17,按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型 根據(jù)病程經(jīng)過分型： 初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、急性暴發(fā)型 根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型 輕型：腹瀉4次/d以下，無全身癥狀，

7、血沉正常 中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn) 重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕,臨床分型,18,根據(jù)病變范圍分型： 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎 廣泛性或全結(jié)腸炎（倒灌性） 區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎 根據(jù)病期可分為: 活動(dòng)期 緩解期,19,并發(fā)癥,1.中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音消失，WBC X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失可引起急性穿孔。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊

8、誘發(fā) 2.直腸結(jié)腸癌變 3.其他并發(fā)癥： 腸大出血發(fā)生率約3%，腸穿孔、腸梗阻，偶見瘺管形成、肛門直腸周圍膿腫,20,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,1. 血液檢查： Hb：中、重度患者下降 WBC：活動(dòng)期升高 ESR及C反應(yīng)蛋白：活動(dòng)期之標(biāo)志 血清白蛋白 水電解質(zhì)失衡 PT延長,21,2. 糞便檢查： 常規(guī)檢查：常有粘液、膿血便，鏡檢有RBC、WBC及 巨噬細(xì)胞 病原學(xué)檢查：排除感染性結(jié)腸炎 常規(guī)致病菌培養(yǎng) 新鮮糞便找阿米巴滋養(yǎng)體及包囊 血吸蟲卵及孵化,22,3.自身抗體檢測(cè) 特異性抗體 特異性 UC pANCA 1498 （抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體） CD ASCA 5692 （抗釀酒酵母抗體）,23,

9、4. 結(jié)腸鏡檢查, 特征性病變有： 黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血 黏膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，黏膜彌漫性充血、水腫 可見假性息肉（炎性息肉）形成，結(jié)腸袋往往變鈍或消失 活檢：見炎癥表現(xiàn)，可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化,24,早期潰結(jié) 直腸,25,早期（輕度）潰結(jié) 直腸,26,中度潰結(jié) 直腸,27,潰結(jié) 乙狀結(jié)腸，中度,28,潰結(jié) 降結(jié)腸，中重度,29,潰結(jié) 脾曲,30,潰結(jié) 橫結(jié)腸,31,5.X線鋇劑灌腸檢查： 目的： 確定病變部位和范圍 了解病變活動(dòng)性和嚴(yán)重性 確診并發(fā)癥和鑒別診斷 表現(xiàn)： 黏膜粗亂或

10、有細(xì)顆粒改變 多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，也可見多個(gè)小的原形充盈缺損 結(jié)腸袋消失，腸壁變硬、腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀 息肉形成,32,診斷標(biāo)準(zhǔn),1993年全國慢性非感染性腸道疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的太原標(biāo)準(zhǔn)（摘要） 臨床表現(xiàn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身癥狀，在排除感染性腸炎、Crohn病、缺血性腸病、放射性腸炎等基礎(chǔ)上，具有上述結(jié)腸鏡檢查、病理、X線鋇劑灌腸征象中之一項(xiàng)，可以診斷本病 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡表現(xiàn)或典型X線鋇灌腸檢查表現(xiàn)者可診斷 有典型的臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇灌腸檢查無典型改變，應(yīng)

11、列為“疑診”隨診,33,臨床有慢性腹瀉、粘液便或粘液血便，疑診本病時(shí)應(yīng)作下列檢查： 1多次糞便培養(yǎng)痢疾桿菌，涂片找阿米巴以及根據(jù)流行區(qū)特點(diǎn)作除外血吸蟲病等的檢查 2. 乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，兼作黏膜活檢，暴發(fā)型和重癥患者可以暫緩檢查 3鋇劑灌腸檢查確定病變的性質(zhì)、程度及范圍，同時(shí)除外腸道其他疾病,診斷步驟,34,慢性細(xì)菌性痢疾 阿米巴腸炎 慢性血吸蟲病 大腸癌 腸易激綜合征 Crohn病,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸Crohn病的鑒別,36,治 療,控制急性發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥 一般治療： 強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng) 糾正水、電解質(zhì)失衡 輸血改善貧血，輸白蛋白等 病情嚴(yán)重者禁食、靜脈營養(yǎng) 開展心理治療 腹痛、腹瀉對(duì)癥處理，控制繼發(fā)感染,37,藥物治療： 氨基水楊酸制劑 柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情緩解2.0/d，維持12年 5-氨基水楊酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情緩解，12g/d，維持治療 病變局限于乙狀結(jié)腸以下，可考慮灌腸治療 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌腸1次/d 生理鹽水 100ml,38,糖皮質(zhì)激素：適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥 潑尼松 4060mg/d，分次口服，病情緩解后，逐漸