1、,中國急診重癥肺炎 臨床實踐專家共識解讀,匯報人：PPT模板,2016年,1,目錄,重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),01,重癥肺炎,SP,SP病死率高達30-50%,CAP,社區(qū)獲得性肺炎,community-acquired pneumonia,HAP,醫(yī)院獲得性肺炎,hospital-acquired pneumonia,HCAP,健康護理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎,health care-associated pneumonia,VAP,呼吸機相關(guān)性肺炎,ventilator associated pneumonia,severe pneumonia,4,重癥肺炎的診斷,肺炎(pneumonia)：具備

2、下述前4項中任何1項加上第5項, 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛; 發(fā)熱; 肺實變體征和（或）濕性羅音; 外周血(WBC) 10109 /L或4109 /L，伴或不伴核左移; 胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。,排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等即可診斷,5,指在醫(yī)院外罹患的感染性肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，其重癥者稱重癥社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎,指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小

3、時后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎，其重癥者稱重癥醫(yī)院獲得性肺炎,醫(yī)院獲得性肺炎,重癥肺炎的診斷-BTS標(biāo)準(zhǔn),英國胸科協(xié)會BTS指南提出將CURB-65評分3分以上者視為重癥,國內(nèi)2002版1醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)指出SHAP標(biāo)準(zhǔn)同SCAP標(biāo)準(zhǔn)，但是HAP 中晚發(fā)性發(fā)病（入院5d、機械通氣4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥,6,次要標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn),呼吸頻率30次分, Pa02Fi02250mmHg, 多肺葉浸潤, 意識障礙和或定向障礙, 血尿素氮20mmg/dL, 白細胞減少癥（WBC計數(shù)4109 /L) 血小板減少癥(血小板計數(shù)100109 /L） 體溫降低(

4、中心體溫36) 低血壓需要液體復(fù)蘇。,氣管插管需要機械通氣 膿毒癥休克積極體液復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物,重癥肺炎的診斷-IDSA標(biāo)準(zhǔn),美國 IDSA/ATS 制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)： 符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷,7,重癥肺炎疾病嚴(yán)重程度評價,02,臨床中評分系統(tǒng)包括,重癥肺炎病情評估,包括肺炎本身嚴(yán)重程度評估和臟器功能受損程度評估兩大方面,CURB 評分,Confusion，Urea， Respiratory rate，Blood pressure,PSI評分,pneumonia severity index,CPIS評分,Clinical Pulmonary Infecti

5、on Score,9,肺炎評分系統(tǒng)圖片,10,重癥肺炎：肺炎評分系統(tǒng),重癥肺炎：臟器評分系統(tǒng),美國IDSA/ATS指南推薦對于重癥肺炎患者，需要收入監(jiān)護病房治療，且重癥肺炎患者多引起臟器功能不全，故亦須對重癥患者進行臟器功能評估以提供客觀、量化的指標(biāo)指導(dǎo)臨床診治及判斷預(yù)后,MODS評分,多臟器功能障礙綜合癥評分,SOFA評分,全身性感染相關(guān)性功能衰竭評分,APACHE II評分,急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng),臨床使用最為廣泛,11,重癥肺炎的輔助檢查,03,重癥肺炎的輔助檢查,實驗室檢查,病原學(xué)診斷,影像學(xué)檢查,13,實驗室檢查,血，尿，便常規(guī),生化檢查,動脈血氣分析,凝血功能,C反應(yīng)

6、蛋白,降鈣素原（PCT）,是細菌早期的一個診斷指標(biāo) 顯著升高的PCT對全身重度感染性疾病具有較好的特異性，可作為重度感染的早期預(yù)測指標(biāo) PCT對于臨床抗菌藥物治療的指導(dǎo)意義,凝血四項及D-二聚體等檢查應(yīng)做為SP患者的常規(guī)檢測和監(jiān)測指標(biāo)。,CRP10 mg/L提示急性炎癥反應(yīng)，可以用于病情評估和預(yù)后判斷。,包括乳酸、肝功能，腎功能，血糖，電解質(zhì)，白蛋白等監(jiān)測指標(biāo)。 乳酸4mmol/L多提示預(yù)后不良，而乳酸持續(xù)時間較單次測定值更能反映預(yù)后，建議連續(xù)監(jiān)測1。,SP患者應(yīng)第一時間檢查并連續(xù)多次監(jiān)測動脈血氣分析，同時記錄標(biāo)本采集時的吸氧濃度,14,輔助檢查：實驗室檢查,輔助檢查：病原學(xué)診斷,病原學(xué)檢查方

7、法包括：痰涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、肺泡灌洗、非典型病原體篩查、呼吸道病毒篩查、嗜肺軍團菌1型尿抗原及肺炎鏈球菌尿抗原等,病原學(xué)診斷,微生物標(biāo)本檢測,尿檢及血清學(xué)檢測,核酸檢測等分子診斷,15,1,2,6,5,4,3,病毒分離為實驗室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；從呼吸道樣本中分離出流感病毒,病毒分離,檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)。氣道分泌物直接鏡檢，細胞學(xué) 檢查有無菌絲，孢子并進行真菌培養(yǎng),真菌的微生物標(biāo)本及檢測,MP細胞分離培養(yǎng)法一直被認為是MP感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,肺炎支原體分離培養(yǎng)法,采集：盡量在抗菌藥物治療前采集標(biāo)本 送檢：盡快送檢，不得超過2h,痰標(biāo)本要求,采集：盡量在抗菌藥物

8、治療前采集，避免靜滴抗菌藥物的靜脈處采血,血培養(yǎng)標(biāo)本要求,肺泡灌洗,輔助檢查：病原學(xué)診斷,微生物標(biāo)本檢測,16,推薦所有重癥肺炎患者需要檢測軍團菌尿抗原,推薦CURB-65 評分2 分以上肺炎即均需進行肺炎鏈球菌尿抗原檢測，3-5分患者均需進行軍團菌尿抗原檢測,國內(nèi)臨床上多應(yīng)用血清抗體檢測法檢測軍團菌，由于軍團菌抗體通常在發(fā)病23周才產(chǎn)生，且2030的患者不產(chǎn)生抗體，故尿抗原檢測法是診斷軍團菌肺炎的一線方法，有助于早期診斷,輔助檢查：病原學(xué)診斷,17,輔助檢查：病原學(xué)診斷,血清學(xué)抗體檢測,采集間隔2-4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，特異性IgM升高對診斷有參考價值，特異性抗體水平恢復(fù)期比急性

9、期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義 主要用于非典型病原體抗體（軍團菌、肺炎支原體及肺炎衣原體）或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定,18,輔助檢查：病原學(xué)診斷,血清學(xué)抗體檢測陽性標(biāo)準(zhǔn),壹,軍團菌抗體檢測,通常需急性期及恢復(fù)期雙份血清，抗體呈4倍或以上增長，且效價1：128；或單份血清抗體效價1：256時，考慮軍團菌感染,貳,肺炎衣原體（CP）抗體檢測和沙眼衣原體（CT）抗體檢測,確診CP急性感染應(yīng)強調(diào)雙份血清（間隔2周),恢復(fù)期抗體滴度上升4倍或下降至原來的1/4有診斷價值；單份血清特異性IgM抗體滴度持續(xù)升高也有診斷價值,這包括CP-IgG1：512、CT-IgM 1：64,19,叁,病毒檢測,

10、檢測流感病毒特異性IgM和lgG抗體水平。動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義,肆,肺炎支原體（MP）檢測,MP抗體檢測方法主要包括酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）、顆粒凝集試驗、補體結(jié)合試驗、間接免疫熒光試驗等，目前多采用顆粒凝集法測定IgM抗體.國內(nèi)研究顯示，顆粒凝集法的靈敏性可達90%以上,特異性86%以上,顯著高于ELISA和冷凝集試驗,采集間隔2-4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時MP抗體滴度（補體結(jié)合試驗）1：160對MP感染早期有診斷意義,MP感染還可檢測MP-IgA抗體，其出現(xiàn)較IgM稍晚，持續(xù)時間

11、長，特異性強,國內(nèi)臨床上仍有使用冷凝集素試驗檢測MP，其優(yōu)點為簡單、快速，陽件標(biāo)準(zhǔn)為 1: 32。但其敏感件、特異性較差,20,輔助檢查：病原學(xué)診斷,血清學(xué)抗原檢測,病毒抗原檢測,對快速檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮： 在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性 在流行期，陰性的篩選檢測結(jié)果可能是假陰性 這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進一步確認,可做為早期快速診斷的初篩方法，快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法 檢測呼吸道樣本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的黏膜上皮細胞），使用單克隆抗體來區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時以內(nèi)獲得結(jié)果 其他還有膠體金試

12、驗，一般能獲得結(jié)果,21,真菌檢測,G試驗對除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌感染的診斷有參考價值，血液標(biāo)本G試驗連續(xù)2次陽性具有診斷意義 血液或支氣管肺泡灌洗液隱球菌抗原陽性對于隱球菌感染具有診斷學(xué)意義 半乳甘露聚糖抗原對侵襲性曲霉感染的診斷有重要參考價值，血液標(biāo)本GM實驗（ELISA）連續(xù)2次吸光度指數(shù)（GM I）值0.8或單次GM I值1.5具有診斷意義,22,輔助檢查：病原學(xué)診斷,核酸檢測等分子診斷學(xué)進展,病毒 PCR的敏感性和特異性較高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速診斷的首選方法。病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類型和亞型，一般能在46小時內(nèi)獲得結(jié)果 肺

13、炎支原體及肺炎衣原體 已用于臨床，可做為早期快速診斷的重要手段 軍團菌 可用于早期診斷，但尚未在臨床推廣 結(jié)核分枝桿菌 商業(yè)診斷產(chǎn)品已被WHO推薦用于肺內(nèi)及肺外結(jié)核的檢,23,輔助檢查：影像學(xué)檢查,肺炎患者應(yīng)于入院時常規(guī)進行正側(cè)位X片檢查，對于體位受限及不方便移動的患者可行床旁胸片檢查 如條件許可應(yīng)行胸部CT進一步了解肺部情況 對于復(fù)查時機，目前國內(nèi)外并無權(quán)威的統(tǒng)一推薦，但對于重癥患者，尤其初始治療無反應(yīng)甚至加重時，需注意復(fù)查影像學(xué)并與之前結(jié)果進行比較 重癥肺炎的診斷及病情評估，需利用現(xiàn)有的病情及臟器功能評分系統(tǒng)、實驗室檢查病原學(xué)檢查及影像學(xué)等綜合考慮，以指導(dǎo)臨床治療,24,重癥肺炎的治療,0

14、4,治療：抗菌藥物,原則,重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標(biāo)本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌,26,治療：抗菌藥物,階梯治療策略,經(jīng)驗性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。 初始性可給予-內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮類 有銅綠假單胞菌危險因素的患者可予抗假單胞的-內(nèi)酰胺+阿奇霉素或-內(nèi)酰胺+氟喹諾酮,27,治療：抗菌藥物,細則,合并危重病/臟器功能不全時，需要結(jié)合表觀分布容積、蛋白結(jié)合率、藥物清除率以及PK/PD參數(shù)以優(yōu)化抗菌治療 時間依賴性抗菌藥物 濃度依賴性抗菌藥物 時間依賴性切抗菌作用持續(xù)較長的抗菌

15、藥物,28,口服常釋劑型,注射劑型,限其他抗菌藥無效的急性竇炎、下呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎,限其他抗菌藥無效的急性竇炎、下呼吸道感染、社區(qū)獲得性肺炎、復(fù)雜性腹腔感染,減少莫西沙星醫(yī)保賠付力度,中國人社部于2017年2月21日發(fā)布了 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）,29,治療：抗菌藥物,30,治療：抗菌藥物,SCAP及SHAP病原學(xué)的特殊性,SCAP,如肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，軍團菌，G-桿菌。對于免疫缺陷患者及特殊流行病學(xué)史/旅行史的患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染,HCAP/HAP/遲發(fā)型 VAP,多為多重耐藥菌

16、株，如銅綠假單胞菌，不動桿菌，腸桿菌屬（肺炎克雷伯，大腸桿菌）金黃色葡萄球菌,我國流行病學(xué)的特征,近年來病原學(xué)的流行病學(xué)研究，2015年國內(nèi)CAP指南指出需要收住監(jiān)護病房的SCAP患者：肺炎鏈球菌仍是最常見的病原體,31,治療：抗菌藥物,抗菌藥物療程:,抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不能把肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征 對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可 對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程2周,32,治療：抗菌藥物,抗

17、菌藥物療程:,對于非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程可延長至10-14天。軍團菌屬感染的療程建議為10-21d 雖有研究亦有表明7天及以上的療程似乎并沒有增加臨床療效及改善臨床結(jié)局，但這些研究多為門診患者，或者住院患者中對初始治療快速反應(yīng)的患者 對于重癥肺炎，尤其初始反應(yīng)不佳甚至失敗的患者，其治療療程會顯著延長,33,治療：非抗菌藥物,重癥肺炎的其他治療策略,壹,糖皮質(zhì)激素,合并感染性休克的SCAP患者 薈萃分析表明, 糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。建議合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的處理原則，適量短程使用小劑量糖皮質(zhì)激素。 不合并感染性休克的SCAP患者 在不 合

18、并感染性休克的重癥肺炎患者，不常規(guī)建議推薦糖皮質(zhì)激素的使用,34,貳,丙種球蛋白,有研究表明,靜脈注射丙種球蛋白IVIG可以作為輔助治療治療重癥肺炎患者的報道，并且有研究表明,其對肺炎或肺損傷動物模型改善預(yù)后的效果，以及體外實驗中發(fā)現(xiàn)抗病毒活性的作用,治療：非抗菌藥物,重癥肺炎的其他治療策略,35,叁,對癥支持治療,1. 白蛋白：在合并膿毒癥尤其需要液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白治療作為液體復(fù)蘇的治療手段之一,2. 營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細菌移位和器官功能障礙，但同時亦需注意高分解代謝狀態(tài),3. 非藥物治療包括監(jiān)護，氧療和輔助呼吸，引流,治療：非抗菌藥物,重癥肺炎的其

19、他治療策略,36,重癥肺炎治療后評估及預(yù)后,05,重癥肺炎治療后評估及預(yù)后,01 step,02 step,03 step,治療療效的評估及處理,1.治療療效的評估及處理；2.治療療效的評估及處理,治療評估的內(nèi)容,時機和頻率,1. 患者臨床表現(xiàn)；2. 生命體征；3. 血液生化指標(biāo)：建議住院患者72小時后復(fù)查，ICU房患者必要時每日復(fù)查。4. 微生物學(xué)評價；5. 胸部影像學(xué),預(yù)后,1 . 肺炎疾病病情評分系統(tǒng)：CURB 評分系統(tǒng)和PSI評分系統(tǒng), APACHE評分系統(tǒng)、SOFA評分及MODS評分等 2.實驗室檢查：包括PCT，CRP，D-二聚體和血管緊張素,38,經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效，臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)即體溫 37.2C，心率100次/min，呼吸頻率2