1、腦部手術(shù)麻醉，相關(guān)生理概念，大腦代斯(CMRO2)，大腦是身體新陳代謝率最高的器官，相當(dāng)于全身氧氣消耗量的20%。大腦依賴有氧代謝，能量儲備有限，耐缺氧能力差。腦代謝率增加，腦血流相應(yīng)增加。腦血流(CBF)，腦血流為心輸出量12 15；腦血流與腦灌注壓縮成正比，與腦血管阻力成反比。雷管壓(CPP)是平均動脈壓和我頸靜脈壓之間的差異，正常CBF主要取決于我頸動脈壓，平均動脈壓在5050mmhg范圍內(nèi)變化時，腦血流可以保持相對穩(wěn)定；缺氧和二氧化碳的增加會增加大腦血流量。帕科2在25-80mmHg范圍內(nèi)對調(diào)節(jié)腦血流最敏感，需要大約30s才能完成這種反射。顱內(nèi)壓(ICP)，腦壓在腦實質(zhì)、腦脊液和腦血流

2、三個部分確定，如果一個部分改變，就會影響其他兩個部分。如果超過生理限制，失去相互調(diào)節(jié)平衡，顱內(nèi)壓可能會增加。正常值為70200mm H2O。麻醉的影響、血管活性物質(zhì)、血管收縮劑：苯腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素不能通過血液腦屏障，對腦血管沒有直接影響，但會影響血壓，增加雷管壓力，間接增加腦血流。血管擴(kuò)張劑：硝基鈉和硝化甘油可以增加腦血流增加和顱內(nèi)壓。使用阻斷劑時，如果能保持雷管壓，對腦血流及顱內(nèi)壓的影響很小。吸入麻醉藥，所有吸入麻醉藥都增加顱內(nèi)壓，增加腦血流，腦血管擴(kuò)張效果的程度不同；氟吸入麻醉藥可減少腦代謝。除氯胺酮外，靜脈麻醉劑具有減少腦血流及顱內(nèi)壓所需的量依賴性。與抑制腦電活動和減少大

3、腦代謝有關(guān)。不影響腦血管自動調(diào)節(jié)功能和對CO2的反應(yīng)。氯胺酮增加腦血流、腦代斯和顱內(nèi)壓，神經(jīng)外科麻醉使用較少。肌肉松弛劑，琥珀膽堿能引起過度的腦血流和腦代斯增加，顱內(nèi)壓。脫極化肌松藥不能越過血腦屏障，對腦血流及腦代謝沒有直接影響。會影響血壓或心率，間接影響腦血流及腦代謝。機(jī)械通氣，機(jī)械通氣是通過減少PaCO2減少腦血流量，減少顱內(nèi)壓，臨床上最常見的減少顱內(nèi)壓的方法。低溫可減少腦水腫，減少顱內(nèi)壓，可用于心肺復(fù)蘇后的大腦保護(hù)。但是由于全身低體溫癥引起的生理影響，在腦部手術(shù)中不建議經(jīng)常使用。顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)高壓的常見原因，顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫，腫瘤，膿腫；顱腦損傷體積變?。邯M窄的顱腦損傷、顱底感染

4、等；腦體積增加：腦水腫的多種原因；腦脊液分泌及吸收障礙：腦積水不足，腦積水；腦血流或靜脈壓持續(xù)增加：顱內(nèi)移動、靜脈畸形等。顱內(nèi)高壓癥狀、顱內(nèi)高壓三大癥狀為頭痛、惡心嘔吐和視神經(jīng)水腫。顱內(nèi)壓極度增加，意識模糊，瞳孔散大，對光的反射消失。后顱窩病變會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，出現(xiàn)心動過速、呼吸緩慢等癥狀。延髓腦扁桃體疝，頸部強直，呼吸停止。顱內(nèi)高壓治療原則，第一次和第二次發(fā)病及治療。減少顱內(nèi)壓是臨時措施。根治方法是消除顱內(nèi)壓增加的原因，結(jié)束其病因。急性顱內(nèi)高壓患者應(yīng)首先處理危及生命的狀態(tài)，包括止血、呼吸機(jī)開通裴珉姬、碳排放的完全供氧、休克的有效治療、維持腦灌注壓的血壓上升、顱內(nèi)高壓的有效減少等。慢性顱內(nèi)壓主

5、要診斷和治療原發(fā)性疾病，直接降低顱內(nèi)壓的措施很重要，但不能代替原發(fā)性手術(shù)。降低顱內(nèi)高壓的方法，減少腦脊液，主要用于各種腦積水。腦脊液分流。腰椎穿刺及引流治療。但是腰椎穿刺減壓對梗阻性腦積水、挫傷水腫及其他患者無效，否則椎管內(nèi)壓力下降會導(dǎo)致枕骨大孔疝。減少腦容量，對腦水腫主要使用高滲性利尿劑和腎上腺皮質(zhì)激素等?？梢詼p少顱內(nèi)血液量，通過過度換氣，收縮腦血管，減少血液量。腦減壓，腫瘤切除或血腫清除。顱內(nèi)高壓處理，首先要處理1脫水劑、利尿劑及液體限制輸入的原發(fā)性；2皮質(zhì)激素；3過度通風(fēng)；4降低靜脈壓；5應(yīng)用腦血管收縮劑；6低溫；7腦脊液容量減少；8手術(shù)減壓或手術(shù)切除顱內(nèi)占位性病變。脫水劑，利尿劑，1。

6、甘露醇0.251.0g/kg 2。山梨醇200ml/2 3。速尿2040mg/2次4。人白蛋白2040毫升/茶，激素，改善毛細(xì)血管通透性，緩解腦水腫，減少顱內(nèi)壓。地塞米松1020毫克/日加氫試驗的宋100200毫克/日，過度換氣，過度換氣，可以減少腦血流量，減少顱內(nèi)壓；腦酸中毒，腦血管麻痹，過度換氣效果不好。通過位置降低靜脈壓：高頭，位置。腦脊液減少，心室穿刺引流腰穿引流，腦血管收縮劑，硫磺鈉利多卡因異丙酚等。冷卻可以降低腦血流量，減少腦氧代謝。體溫每下降1C，大腦耗氧量就減少5%。低體溫癥以3532為標(biāo)準(zhǔn)，注射了冬眠，調(diào)節(jié)體內(nèi)的冷反應(yīng)后，物理冷卻，利用冰袋放置在四肢的主動脈上，頭上戴著冰帽，

7、調(diào)節(jié)體溫，降低到預(yù)定溫度。最適合嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷患者，低溫癥最好增加未損傷腦細(xì)胞的缺氧耐受力，在受傷后3小時內(nèi)開始冷卻效果。治療寒癥要避免寒戰(zhàn)。否則，全身的氧氣消耗會增加。血腦屏障、血腦屏障、血腦屏障(BBB)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是腦血管的內(nèi)皮細(xì)胞，在腦血管周圍形成五層粘連物，從而切斷細(xì)胞之間的分子通道。在健康的大腦中，分子通過血腦屏障的唯一通道是分子本身通過內(nèi)皮細(xì)胞。改變血腦屏障的因素，顱內(nèi)腫瘤可以破壞血腦屏障；高血壓、高燒、持續(xù)高碳酸血癥及頭部創(chuàng)傷也能破壞血腦屏障。長時間缺氧(612小時)會導(dǎo)致不可逆的血腦屏障損傷。脫水利尿劑會使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起皺紋，引起細(xì)胞連接破壞。類固醇藥物地塞米松有穩(wěn)定和治

8、療壞死血腦屏障的作用。血腦屏障完整的患者注射，水分子可以自由通過完整的血腦屏障，液體移動取決于血管內(nèi)、外流體水壓和滲透壓的差異。水分過多進(jìn)入腦組織會惡化腦水腫，增加顱內(nèi)壓，減少腦灌注。神經(jīng)外科患者的體液管理要嚴(yán)格防止低滲透溶液注射，防止血漿滲透濃度降低。血腦屏障破壞患者的注射，血腦屏障破壞，不管水晶液或膠水體液的注入，都會從血管滲透到腦組織，加劇腦水腫。為了血液動力學(xué)穩(wěn)定和快速膨脹，注射粘合劑體液和血液制品是適當(dāng)?shù)模? L等鹽水會將血管內(nèi)容量增加到約200毫升。1 L 5白蛋白為500毫升；中選擇所需的構(gòu)件。1 L羥乙基淀粉增加750 ml。過分限制注入量是不明智的。如果補液不足，血流動力學(xué)不

9、穩(wěn)定和正常的腦灌注壓力將無法維持，會惡化腦損傷。麻醉前評估和準(zhǔn)備，術(shù)前評估和準(zhǔn)備，顱內(nèi)壓(ICP)急劇增加和腦疝危機(jī)，需要緊急脫水治療以緩解顱內(nèi)高壓和腦水腫。對于呼吸困難嚴(yán)重的缺氧患者，盡快進(jìn)行有效通氣。低血壓和心跳加速的人要查明原因。閉合性顱腦外傷或腦腫瘤患者一般很少出現(xiàn)低血壓和快速心率，如果肝脾破裂、骨折等其他并發(fā)癥共存，必須及時注入，補充血液量，糾正沖擊，才能進(jìn)行手術(shù)，必要時可以對大腦及其他損傷部位同時止血。術(shù)前評估和準(zhǔn)備，長期顱內(nèi)高壓，經(jīng)常嘔吐，不能吃飯，脫水和電解質(zhì)紊亂的人，術(shù)前盡可能矯正顱內(nèi)壓，高營養(yǎng)和電解質(zhì)紊亂，再手術(shù)直到功能衰竭狀態(tài)改善。腦損傷、高血壓性腦出血等血小板釋放活性物

10、質(zhì)引起的腦血管痙攣的危險取決于腦缺血的適用范圍，必須及時糾正，否則會發(fā)生不可逆的全腦缺血損傷，嚴(yán)重的情況下會導(dǎo)致殘疾、昏迷或死亡。癲癇狀態(tài)應(yīng)在手術(shù)前使用抗癲癇藥和鎮(zhèn)靜劑防止癲癇發(fā)作。術(shù)前評估和準(zhǔn)備，神經(jīng)外科患者使用術(shù)前用藥要慎重。特別是已經(jīng)增加顱內(nèi)壓的患者對中樞神經(jīng)抑制劑特別敏感，所以一般不用。麻醉劑及麻醉方法，麻醉劑的選擇，原則：快速劉濤，短半衰期；鎮(zhèn)靜止痛藥，手術(shù)中什么都沒有；不增加顱內(nèi)壓和腦代謝。不影響對腦血流和二氧化碳的反應(yīng)。血腦屏障功能，無神經(jīng)毒性；呼吸的林爽劑量是輕的。撤離后清醒快，沒有興奮和術(shù)后精神癥狀。沒有殘留的藥物效果。選擇麻醉劑-丙泊酚，2毫克/千克靜脈注射，降低腦血流、腦

11、代斯、顱內(nèi)壓，增加腦血管阻力；劑量增加會顯著降低動脈血壓，所以要特別注意不要影響顱內(nèi)高壓患者顱內(nèi)灌注壓。選擇麻醉劑-依托咪酯，依托咪酯有腦保護(hù)作用，特別適合心臟功能不全的神經(jīng)外科患者。麻醉劉濤容量為0.150.3 mg/kg，可以抑制腎上腺皮質(zhì)功能，不建議持續(xù)靜脈輸液。藥物選擇-hong flurane，0.51MAC吸入時CBF增加，ICP增加，腦代斯減少，腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損。EEG吸入45%的濃度時表現(xiàn)出興奮。但是誘導(dǎo)和復(fù)蘇都很快，但仍然為神經(jīng)外科手術(shù)吸入麻醉劑很好。選擇麻醉劑-琥珀膽堿、琥珀膽堿、琥珀膽堿能與整體麻醉劑一起快速有效地引導(dǎo)氣管插管，但嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積軟組織損傷、眼球穿透

12、損傷、青光眼、高鉀血癥、顱內(nèi)壓增加、骨骼肌緊張度高的綜合征、神經(jīng)-肌肉疾病、下運動神經(jīng)疾病、下運動神經(jīng)疾病，選擇麻醉方法，局部麻醉全身麻醉1。全身麻醉的吸入2。靜脈全麻3。全身麻醉的靜態(tài)吸入低溫麻醉控制低血壓、麻醉劉濤和裴珉姬，全身麻醉努力迅速穩(wěn)定，防止高脂血癥和缺氧血癥，中度過度換氣有助于降低ICP。異丙酚或依托咪酯復(fù)合芬太尼經(jīng)常誘導(dǎo)，肌肉松弛使用鄭智薰脫極化肌肉松弛劑。將氣管插管引起的心血管反應(yīng)減少到最低限度。麻醉中，避免興奮和動搖，用復(fù)合麻醉保持的東西很多。術(shù)中注入原則，限制注入速度，但不應(yīng)引起嚴(yán)重的低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定；不丟失糖溶液，必要時輸入粘合劑體液，保持適當(dāng)?shù)哪z體滲透壓。出血量小

13、的人可以保持HCT為305%，不會失去全血。監(jiān)測血糖濃度，維持在100-150mg/100ml為宜。糾正電解質(zhì)紊亂。術(shù)前監(jiān)測，術(shù)前監(jiān)測，1，鄭智薰侵入或有創(chuàng)血壓監(jiān)測；2、心電圖持續(xù)監(jiān)測心率、心律、心肌缺血；3、脈搏血氧飽和度確定肺通氣功能和氧合；4、呼吸二氧化碳分壓引導(dǎo)通氣過度；5、體溫監(jiān)測是否有高燒；術(shù)前監(jiān)測，6，判斷循環(huán)狀態(tài)的尿液；7、中心靜脈壓指導(dǎo)血容量補充；8、動脈血氣判斷酸不平衡；9、腦電圖監(jiān)測術(shù)中誘發(fā)癲癇；10、監(jiān)測腦干視覺、聽覺和周圍神經(jīng)通路功能完整性的電壓劉濤；術(shù)前監(jiān)測，11，經(jīng)顱多普勒能監(jiān)測腦血流；心臟前區(qū)域多普勒能監(jiān)測空氣栓塞；12、腦氧飽和度監(jiān)測能反映腦氧供需平衡；13、

14、顱內(nèi)壓監(jiān)測可以準(zhǔn)確測量顱內(nèi)壓值。幾種常見的腦部手術(shù)麻醉，嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷手術(shù)麻醉，顱腦損傷患者的特點： 1例患者處于昏迷狀態(tài)；2很難詢問兵力及受傷的經(jīng)過。3大部分暴飲暴食后容易發(fā)生受傷，逆流吸附。4不知不覺，舌頭的停滯會堵塞呼吸道，積聚二氧化碳。5外傷包括下丘腦、腦干和邊緣連接，引起呼吸、循環(huán)、胃腸障礙和體溫變化。，嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷手術(shù)麻醉，麻醉注意事項：昏迷的人應(yīng)立即通過氣管內(nèi)插管矯正高碳酸血癥，有助于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷；氣管內(nèi)插管時要避免誤吸，注意頸椎骨折者固定頭部。要保證腦灌注壓力，降低ICP，治療腦水腫。如果有術(shù)前昏迷或吸附者，應(yīng)保留術(shù)后氣管導(dǎo)管接受呼吸支持治療。后宮骨手術(shù)，病

15、情特征：小腦、腦干、低腦神經(jīng)位于后宮，該部位的弊病對神經(jīng)功能有很大影響，手術(shù)困難，經(jīng)常接受左位手術(shù)。顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重的人會因血壓、帕科2上升及其他因素造成疝。術(shù)前意識不清及抑制保護(hù)反射引起的誤吸可能導(dǎo)致肺部并發(fā)癥?？赡艿牧炙Y狀、吞咽障礙、飲用水窒息、唾液等，容易誤吸；如果呼吸中樞功能不全，呼吸肌肉收縮減弱，咳嗽反射減弱，或?qū)β樽韯┑拿舾卸忍岣?，呼吸停止或通氣會很好地渡邊杏。循環(huán)功能障礙、血壓波動、心率和心律失常變化、心動過緩可能是迷走神經(jīng)刺激引起的；低血壓可能是腦橋或水壓力的結(jié)果。室性及室性心律失常是腦干各部分受到壓力的結(jié)果。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可能受損，出現(xiàn)意識障礙，醒來時延遲，或者繼續(xù)昏迷。如果

16、運動傳導(dǎo)途徑受阻，出現(xiàn)骨骼肌運動障礙，對肌肉松弛劑的敏感度就會發(fā)生變化。枕大孔病變、腦干和脊髓牽張的患者會限制頭部和頸部活動，從而提高氣管插管的難度，麻醉注意事項、麻醉誘導(dǎo)平滑?？梢员苊庖鹞滞翂毫Φ目人?、呼吸聲等引起顱內(nèi)壓增加的因素。使用適當(dāng)?shù)倪^度換氣減少顱內(nèi)壓。在分離腫瘤和腦干粘連時保持患者的自主呼吸，可以及早判斷手術(shù)中是否涉及呼吸中樞，防止不可逆性損傷。心率和心律失常的波動主要是由于腦干拉扯引起的，停止?fàn)恳梢曰謴?fù)，一般不需要使用抗心律失常藥。為了確保誘導(dǎo)戰(zhàn)中適當(dāng)?shù)难毫浚瑧?yīng)適當(dāng)補充均衡鹽液、橡膠體液或血漿等。術(shù)后穩(wěn)定頭部位置，使患者移動時頭部和頸部不劇烈移動。否則會引起腦干移動，導(dǎo)致呼

17、吸停止事故。動脈硬化性腦出血，特點：突然疾病，突然頭痛，嘔吐，偶爾發(fā)作，意識障礙；侵入腦室或侵犯腦干，很快會轉(zhuǎn)移到深度昏迷狀態(tài)，四肢癱瘓，眼球固定，針頭等瞳孔、高燒、狀態(tài)迅速惡化，幾小時內(nèi)死亡。手術(shù)目的是切除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除腦疝。出血不多，狀態(tài)不重的人，手術(shù)后渡邊杏。對于病急、瞬間陷入深度昏迷的人來說，手術(shù)毫無價值。只是疾病的早期意識障礙并不沉重。有通過內(nèi)科治療加重的傾向，年輕而沒有嚴(yán)重的心臟、肺、腎病的人，應(yīng)該盡快進(jìn)行手術(shù)。動脈硬化性腦出血主要關(guān)注長期功能及用藥歷史。如果有高血壓病史，或長期服用或使用阻斷劑，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，減少心血管功能抑制，減少喉鏡刺激引起的顱內(nèi)壓增加和心血管反

18、應(yīng)。盡量避免手術(shù)中血壓的過度波動。對于中樞性損傷、顱內(nèi)壓高的患者，應(yīng)減少顱內(nèi)壓和大腦自動調(diào)節(jié)功能，防止血壓過度下降。對于病情嚴(yán)重的患者，手術(shù)中的血壓應(yīng)控制在麻醉前數(shù)值的30%以下。腦膜瘤切除術(shù)，狀態(tài)特征：腫瘤血供途徑，血供豐富，術(shù)中出血；有些腫瘤大，部位深，與顱內(nèi)重要組織和血管相鄰，手術(shù)很困難；靜脈血和腦脊液循環(huán)障礙引起的顱內(nèi)順應(yīng)性降低和顱內(nèi)高壓；術(shù)前脫水治療會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。顱內(nèi)神經(jīng)侵犯會引起癲癇、視覺障礙、精神癥狀等多種癥狀。麻醉注意事項，麻醉處理包括血壓和ICP集中于的有效控制；為了保持ICP穩(wěn)定，希望頭部300姿勢，腦靜脈血引流增加，ICP減少。術(shù)中適當(dāng)通氣，開顱前靜脈甘露醇0.5 2g/kg；在腫瘤分離時，為了減少手術(shù)中的出血量，采用了調(diào)節(jié)性低血壓。，根據(jù)垂體瘤手術(shù)麻醉管理、精神狀態(tài)、癥