1、.,1,2016.11月份讀文獻(xiàn)報(bào)告,.,2,大鼠脊髓損傷后細(xì)胞自噬的表達(dá)及作用的實(shí)驗(yàn)研究 ,脊髓損傷 (spinal cord injury,SCI) 是一種以損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)、括約肌功能 完全或不完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng) 統(tǒng)的嚴(yán)重創(chuàng)傷。隨著交通運(yùn)輸?shù)母咚倩?、體育運(yùn)動(dòng)的極限化及暴力傷害的出現(xiàn)，現(xiàn)代化SCI呈現(xiàn)出高發(fā)生率、高致殘率、高耗費(fèi)、低死亡和患者主要為青壯年等特點(diǎn)。,.,3,自噬是細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)成分利用溶酶體被降解過程的統(tǒng)稱，它是真核細(xì)胞所特有的。細(xì)胞通過單層或雙層膜包裹待降解物形成自噬體,然后運(yùn)送到溶酶體形成自噬溶酶體并進(jìn)行多種酶的消化及降解,以實(shí)現(xiàn)細(xì)胞本身的代謝和某些細(xì)胞

2、器的更新。而細(xì)胞對(duì)這種合成與降解的精細(xì)調(diào)節(jié),對(duì)維持細(xì)胞的自身穩(wěn)態(tài)有重要意義。,.,4,一、常見的實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷動(dòng)物模型,1.挫傷型脊髓損傷模型：ALLen首次設(shè)計(jì)了脊髓背側(cè)打擊模型，利用不同重量的重錘從不同的高度沿一套管垂直落下打擊脊髓背側(cè)造成不同程度的損傷，隨后Falconer Hiruma、Iwanami、Yeo等又在此基礎(chǔ)上，根據(jù)脊髓損傷的病理生理特點(diǎn)，朝著更加精確、可控制、可重復(fù)及可定量的方向發(fā)展，從而提高了不同實(shí)驗(yàn)的可比性。雖然該模型在研究脊髓損傷后神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的病理變化、再生規(guī)律和相互作用、探索神經(jīng)保護(hù)策略等有較大幫助，但在模擬人類急性,.,5,SCI方面仍存在較多弊端，如

3、同樣的勢能造成的損傷往往程度相差很大，且由于在打擊瞬間的不穩(wěn)定及側(cè)向偏移導(dǎo)致重復(fù)性差，重物打擊法僅模擬了致傷時(shí)的最初打擊狀態(tài)，忽略了持續(xù)性的擠壓作用。 2.壓迫型脊髓損傷模型 2.1 靜壓型脊髓損傷模型：利用壓迫物造成脊髓組織變形及結(jié)構(gòu)改變。Tarlov 等于1953 年用一小氣囊連接導(dǎo)氣管置于椎管內(nèi)，然后向氣囊內(nèi)充氣造成脊髓壓迫損傷。,.,6,2.2 切割型脊髓損傷模型：使用銳利的虹膜刀片或顯微剪全橫斷或半橫斷脊髓，或切除一段脊髓，使損傷部位的頭端和尾端失去解剖連續(xù)性及生理上的聯(lián)系。該法最大的特點(diǎn)是可以為神經(jīng)軸突的再生提供有價(jià)值的資料。 2.3 鉗夾型脊髓損傷模型：Rivin等于1978 年

4、使用改裝的動(dòng)脈瘤夾，直接鉗夾脊髓，可以反映不同鉗夾力、不同的壓迫時(shí)間與脊髓損傷程度的關(guān)系。Fehlings 等通過調(diào)整不同鉗夾力量 （從 2g-98g) 發(fā)現(xiàn)鉗夾力越大，損傷區(qū)域殘存的軸突越少，功能恢復(fù)越不理想。,.,7,李剛等用動(dòng)脈瘤夾建立模型，造成接近于日常生活中人體脊髓損傷的類型。在研究脊髓損傷后急性期的病理生理變化、解除鉗夾壓迫的時(shí)機(jī)及電刺激和神經(jīng)保護(hù)性干預(yù)等方面具有重要作用。制作該模型的關(guān)鍵是鉗夾的部位與壓力大小的確定。由于鉗夾型（動(dòng)脈血管夾）更加能保持脊髓損傷保持硬脊膜的完整性，且損傷后的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的變化與挫傷型脊髓損傷非常相似。造成壓迫損傷的程度主要取決于壓力的大小和受壓

5、的時(shí)間長短，脊髓受壓后使血流供給障礙而造,.,8,成組織缺血缺氧，加之機(jī)械壓迫的原發(fā)作用而致脊髓組織變性壞死。此類模型多為閉合性損傷，但為非瞬間損傷，便于進(jìn)行神經(jīng)功能和代謝改變的檢測。 二、關(guān)于SCI動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的討論 1.SCI 動(dòng)物的選定 正確選擇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)遵循以下基本原則： 相似性：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生物學(xué)特性是否接近人類；差異性與可獲性：最理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物,.,9,最理想的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物是靈長類動(dòng)物 (如猿、猩猩、猴等)，這類動(dòng)物體型大，在手術(shù)操作實(shí)感上接近人類，但其價(jià)格昂貴，難以獲得并推廣。 目前國內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究最常選用的動(dòng)物是大白鼠、兔、貓和犬。這些動(dòng)物高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)較發(fā)達(dá)，且價(jià)格便宜，最易獲得。對(duì)近10年關(guān)

6、于脊髓損傷的 96個(gè)實(shí)驗(yàn)研究項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析表明，選用大白鼠，有54 項(xiàng)，占 56，其余依次為兔(20)，貓(125)、本研究中所選用 SD 大鼠封閉群動(dòng)物遺傳背景清楚，便于飼養(yǎng)，與貓、犬等大型實(shí)驗(yàn)動(dòng)物比較它們具有,.,10,容易獲得、種系內(nèi)純合性好、生理較為接近人類，且個(gè)體小，便于操作，具有較強(qiáng)的抗感染能力和生命力，便于管理。清潔級(jí)的飼養(yǎng)條件也保證了本研究的順利進(jìn)行。 250-300g 的大鼠體積也適中，與小鼠比較，手術(shù)操作也比較方便，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后取得的損傷段脊髓也足夠用于做組織學(xué)觀察及 RT-PCR、Western blot 等分子生物學(xué)分析，因此，本次實(shí)驗(yàn)中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選擇 SD 大鼠，體重

7、250-300g。,.,11,2. 制作 SCI 模型方法的選定 動(dòng)物模型的選擇對(duì)研究結(jié)果具有重要的影響，目前常用的脊髓損傷模型有：挫傷型脊髓損傷模型靜壓型脊髓損傷模型鉗夾型脊髓損傷模型切割型脊髓損傷模型吸除型脊髓損傷模型脊髓缺血及再灌注損傷模型光化學(xué)誘導(dǎo)型脊髓損傷模型脊髓震蕩型損傷模型。為了保證脊髓損傷更趨向于科學(xué)性、先進(jìn)性、創(chuàng)新性，接近于日常生活中人體脊 髓損傷的類型該法能保持硬脊膜的完整性，且損傷后的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的變化與挫,.,12,傷型脊髓損傷非常相似。造成壓迫損傷的程度主要取決于壓力的大小和受壓的時(shí)間 長短，脊髓受壓后使血流供給障礙而造成組織缺血缺氧，加之機(jī)械壓迫的原發(fā)作用而

8、致脊髓組織變性壞死。此類模型多為閉合性損傷，但為非瞬間損傷，便于進(jìn)行神經(jīng)功 能和代謝改變的檢測。因此本實(shí)驗(yàn)選擇血管鉗夾的脊髓損傷模型。 3. 致傷節(jié)段的選定 目前實(shí)驗(yàn)所建立的 SCI 動(dòng)物模型總體上可達(dá),.,13,到不完全損傷、完全性損傷及橫斷性損傷的要求。動(dòng)物選定后，確定SCI節(jié)段是建立脊髓標(biāo)準(zhǔn)損傷模型的又一必要條件。目前，在多數(shù)報(bào)道的SCI模型中，損傷脊髓節(jié)段多為胸段(4)，因?yàn)閯?dòng)物胸段脊髓處椎板咬除較方便，且能避開骶髓排便中樞以便于術(shù)后管理。 同時(shí)，經(jīng)生物力學(xué)計(jì)算，大鼠T8-T10 節(jié)段應(yīng)力最小，椎板切除后對(duì)整個(gè)脊椎的生理彎曲及力學(xué)支撐的影響不大而 SCI節(jié)段越高，損傷后動(dòng)物死亡率亦越高

9、，故選擇胸段損傷時(shí)，以T812為宜。,.,14,.,15,.,16,.,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,臨床表現(xiàn)：,方面仍存在較多弊端， 如同樣的勢能造成的損傷往往程度相差很大，且由于在打擊瞬間的不穩(wěn)定及側(cè)向偏移 導(dǎo)致重復(fù)性差，重物打擊法僅模擬了致傷時(shí)的最初打擊狀態(tài)，忽略了持續(xù)性的擠壓作 用。,.,32,臨床表現(xiàn)：,骨骼破壞 骨痛：常為早期癥狀。部位：骶部、胸廓、肢體。 自發(fā)性骨折：肋骨、鎖骨、下胸椎、上腰椎 胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。,.,33,臨床表現(xiàn)：,髓

10、外浸潤 肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。 髓外骨髓瘤 神經(jīng)浸潤 可發(fā)展為漿細(xì)胞白血病,.,34,.,35,血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn) 感染 高粘滯綜合征 出血傾向 淀粉樣變性 雷諾現(xiàn)象,.,36,感染 正常免疫球蛋白減少 中性粒細(xì)胞減少 細(xì)菌性肺炎、尿路感染、敗血癥 病毒感染：帶狀皰疹,.,37,高粘滯綜合征 M蛋白增多 IgA易聚合成多聚體 血液粘滯性過高 血流緩慢，組織淤血，缺氧 視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng),.,38,出血傾向 鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜 血小板減少、M蛋白包裹在血小板表面 凝血障礙 血管壁因素,.,39,淀粉樣變性 多見于IgD型 舌、心臟、骨骼肌、韌帶、胃腸道等

11、腎功能損害 蛋白尿 管型尿 急性腎衰竭,.,40,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：,血象 貧血：常見，正常細(xì)胞正常色素性。 血沉：增快 晚期有全血細(xì)胞減少,.,41,骨髓象 主要為漿細(xì)胞系異常增生（有核細(xì)胞數(shù)的15%），并有質(zhì)的改變。 病灶呈散在分布，骨壓痛處或多部位穿刺,.,42,血液生化檢查 異常球蛋白血癥：M蛋白 血鈣、血磷測定：增高 血清堿性磷酸酶：正常 乳酸脫氫酶：增高 尿：蛋白尿、本周蛋白 腎功能檢查 血清血清2微球蛋白：增高,.,43,X線檢查 早期：骨質(zhì)疏松 典型：圓形、邊界清楚的溶骨性損害 病理性骨折 r骨顯像,.,44,診 斷,骨髓中漿細(xì)胞15%，且有形態(tài)異常 血清有大量的M蛋白，或尿中

12、本周蛋白1g/24h. 溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松 診斷IgM型時(shí)一定要具備3項(xiàng) 僅有a,b兩項(xiàng)，屬于不分泌型 僅有a,b兩項(xiàng)者還要考慮：反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥,.,45,治療要點(diǎn)：,骨髓移植,化學(xué)治療 MP方案 VAD方案 M2方案,干擾素a,.,46,護(hù)理要點(diǎn):,.,47,1 、休息 一般病人可適當(dāng)活動(dòng)，。 2、防止病理性骨折 應(yīng)給病人睡硬板床以防止引起病理性骨折。 3、飲食護(hù)理。 4、對(duì)肢體活動(dòng)不便的老年臥床病人，防止褥瘡發(fā)生 5、口腔護(hù)理 6、疼痛護(hù)理 7、貧血護(hù)理 8、預(yù)防感染 9、化療護(hù)理 10 、心理護(hù)理,護(hù)理措施,.,48,護(hù)理措施：,1、化療前的心理護(hù)理

13、，告知化療可能造成脫發(fā)，不過絕大部分能夠再生，使患者能坦然接受。 2、指導(dǎo)使用假發(fā)或戴帽子，以降低患者的身體意向障礙。 3、家屬的支持，鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)。 4、化療期間注意保護(hù)靜脈，避免藥液外滲，如有外滲要進(jìn)行正確處理。 5、化療期間定期復(fù)查血象，加強(qiáng)貧血，感染，出血的預(yù)防，觀察和護(hù)理。 6、化療期間應(yīng)予高熱量富含蛋白與維生素清淡易消化飲食，多飲水，注意休息。 7、注意個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔和會(huì)陰護(hù)理。,.,49,多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)警信號(hào),1.不明原因的骨骼的浸潤和破壞，常引起 骨質(zhì)疏松、骨折、骨痛等早期主要癥狀，病變主要位于扁骨，可為多發(fā)骨破壞. 2.不明原因的貧血。 3.不明原因的腎功能損害，主要表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、急性腎衰等。 4.不明原因的高鈣血癥,.,50,自然病程：3