1、深靜脈穿刺及中心靜脈壓監(jiān)測(cè),guomingyu,1,學(xué)習(xí)交流PPT,標(biāo)題,1.深靜脈穿刺術(shù)； 2.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,中心靜脈穿刺置管術(shù) 1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 2.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 3.股靜脈穿刺置管術(shù),3,學(xué)習(xí)交流PPT,適應(yīng)證 a. 快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)液體負(fù)荷； b. 輸注以引起靜脈炎的刺激性藥物或血管活性藥物； c. 外周靜脈難以穿刺及輸液困難的病例； d. 進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的病例； e. 血液透析及血液濾過(guò)的病例。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,禁忌癥 1.嚴(yán)重凝血功能障礙的病例； 2.穿刺部位感染及或嚴(yán)重?zé)齻?3.胸闊畸形或嚴(yán)重胸外傷導(dǎo)致胸闊解剖標(biāo)志不清，不宜進(jìn)行頸內(nèi)

2、或鎖骨下靜脈穿刺置管者。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,置管深度,理想的置管深度為導(dǎo)管尖端位于無(wú)名靜脈剛匯入上腔靜脈處，此處距上腔靜脈與有心房交匯處3至5cm,可避免患者運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入心房。 經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，置管深度為右側(cè)13至15cm,左側(cè)15至17cm.,6,學(xué)習(xí)交流PPT,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),頸內(nèi)靜脈穿刺技術(shù)最早被兒科醫(yī)生應(yīng)用在兒科患者的輸液，1966年應(yīng)用于成人，1977年頸內(nèi)靜脈穿刺置管技術(shù)逐漸在臨床得到推廣。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,解剖學(xué)基礎(chǔ),頸內(nèi)靜脈由頸靜脈孔出顱，出顱后與頸內(nèi)動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈伴行于頸動(dòng)脈鞘中，靜脈位于動(dòng)脈外側(cè)，兩者共同走行于胸鎖乳突肌的下方，頸內(nèi)靜脈胸鎖關(guān)節(jié)

3、處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈。頸靜脈三角由胸鎖乳突肌的胸骨頭，鎖骨頭和鎖骨共同圍成，頸內(nèi)靜脈的下段走行在此三角下，此處的頸內(nèi)靜脈較表淺，是中路法穿刺時(shí)的體表標(biāo)志。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,12,學(xué)習(xí)交流PPT,穿刺體位,頸內(nèi)靜脈置管通常認(rèn)為有3種入路，即前路，中路，后路。雖然3種入路的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较虿煌?，但基本體位相同，患者取仰臥位，頭低15度位，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,前路法的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍?操作者左手食指和中指在胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相 于甲狀軟骨上緣的水平觸及頸總動(dòng)脈，并向內(nèi)側(cè)推 頸總動(dòng)脈，頸總動(dòng)脈的外側(cè)緣

4、進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)保持空 內(nèi)負(fù)壓，針干與皮膚呈30至45度角，針尖指向同側(cè) 頭或鎖骨的中內(nèi)1/3處，進(jìn)針3至5cm即可回抽到血， 不要進(jìn)針太深以免損傷肺尖造成氣胸。確認(rèn)回血為 靜脈血后，置入導(dǎo)絲，置入中心靜脈導(dǎo)管。此入路 造成氣胸機(jī)會(huì)較少，但較易損傷頸總動(dòng)脈。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,中路法的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍?取頸靜脈三角的頂點(diǎn)處進(jìn)針，針與皮膚呈30度角，與 中線(xiàn)平行指向足端，進(jìn)針3至5cm可抽到回血，此路避開(kāi) 頸總動(dòng)脈，損傷動(dòng)脈幾率小，但造成氣胸幾率略大。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,后路法的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较颍?在胸鎖乳突肌的后外側(cè)緣中下1/3處或鎖骨上緣3至5cm處進(jìn)針，針尖保持水平，胸鎖乳突肌的深部

5、進(jìn)針，針尖指向鎖骨上窩方向，不宜進(jìn)針過(guò)深，以免損傷頸總動(dòng)脈，此入路損傷肺尖或胸膜頂概率較小。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,17,學(xué)習(xí)交流PPT,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),1952年首次應(yīng)用于臨床，但安全性及優(yōu)缺點(diǎn)存在較大爭(zhēng)議，一方面體表標(biāo)志易于辨識(shí)，長(zhǎng)期帶管舒適度好，感染發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，另一方面，有許多嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)道，如氣胸，誤穿動(dòng)脈而難于止血等，近幾年鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，穿刺并發(fā)癥明顯下降。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,19,學(xué)習(xí)交流PPT,解剖學(xué)基礎(chǔ) 鎖骨下靜脈長(zhǎng)3至4cm,直徑1至2cm,是腋靜脈延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，呈輕度向上的弓形走行于鎖骨深面，于胸鎖關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜脈匯合成無(wú)名靜

6、脈，鎖骨下靜脈的前上方為鎖骨和鎖骨下肌，下方為第一肋骨及胸膜頂，肺尖，后方前斜角肌與鎖骨下動(dòng)脈相鄰，故進(jìn)針角度較大，進(jìn)針?lè)较蚱蠓?，容易穿刺到鎖骨下動(dòng)脈。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,21,學(xué)習(xí)交流PPT,22,學(xué)習(xí)交流PPT,穿刺體位,頭低15至30度，兩肩胛骨之間放一小枕，使雙肩下垂，頭輕度轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢放在身體一側(cè)。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,鎖骨上路進(jìn)針?lè)?穿刺點(diǎn)選擇在胸鎖乳突肌外側(cè)緣，鎖骨上緣約1cm，與冠狀面保持水平或稍向前傾15度角進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，一般進(jìn)針2至3cm可抽到回血，如不成功，可將針尖偏向尾側(cè)，或指向?qū)?cè)乳頭再次穿刺，鎖骨上路進(jìn)針?lè)较虮荛_(kāi)了鎖骨下動(dòng)脈，穿刺入動(dòng)脈造成氣胸的

7、概率較小，同時(shí)因?yàn)椴唤?jīng)過(guò)肋間隙，進(jìn)針與置管時(shí)的阻力小，但鎖骨上路法置管，導(dǎo)管不易固定。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,鎖骨下路進(jìn)針?lè)?穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中下點(diǎn)偏外側(cè)1至2cm,鎖骨下緣1至2cm處，貼近鎖骨深面進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，保持空針內(nèi)負(fù)壓進(jìn)針，進(jìn)針4至5cm即可抽到回血，如未抽到回血，可保持負(fù)壓退針，退針過(guò)程中可能抽到回血，如仍未成功，可將針尖退到皮下，將針尖方向偏向頭側(cè)再次穿刺。操作者可將左手拇指壓于穿刺點(diǎn)，食指按于胸鎖關(guān)節(jié)，針尖指向食指，這樣便于定位。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,股靜脈穿刺置管術(shù),股靜脈穿刺置管術(shù)也是臨床常用中心靜脈置管方式之一，它避開(kāi)了呼吸道和胸膜頂，不會(huì)造成氣胸，同時(shí)操作相

8、對(duì)簡(jiǎn)單，不需要頭低位。但股靜脈距下腔靜脈較遠(yuǎn)，所測(cè)中心靜脈壓不準(zhǔn)確，所以股靜脈穿刺置管一般不用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，僅用于輸液治療。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,解剖學(xué)基礎(chǔ),股靜脈為摑靜脈延續(xù)，在腹股溝韌帶處延續(xù)為髂外靜脈，在腹股溝韌帶處，股筋脈，股動(dòng)脈，股神經(jīng)共同走在股鞘中，由外向內(nèi)依次為股神經(jīng)，股動(dòng)脈，股靜脈，一般在腹股溝韌帶的下方中點(diǎn)處可觸及搏動(dòng)的股動(dòng)脈，股靜脈在其內(nèi)側(cè)。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,28,學(xué)習(xí)交流PPT,操作步驟,患者取仰臥位，下肢略外展。操作者以左手中指和食指摸到腹股溝韌帶處股動(dòng)脈位置，在腹股溝韌帶下2至3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)1至2cm處進(jìn)針。保持空針內(nèi)負(fù)壓，進(jìn)針?lè)较蚺c下肢方向平行，針干

9、與皮膚呈30至45度角。進(jìn)針深度與患者的肥胖程度有關(guān)，一般進(jìn)針2至5cm可抽到回血，如穿到骨質(zhì)仍未抽到回血，可保持負(fù)壓緩慢退針，退針過(guò)程中可能會(huì)抽到回血。抽到回血時(shí)要仔細(xì)辨別是否為靜脈血，如誤穿動(dòng)脈，應(yīng)退出空針，局部壓迫止血。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,30,學(xué)習(xí)交流PPT,并發(fā)癥及處理辦法,1.心律失常:導(dǎo)絲置入過(guò)深，可引起心律失常，主要為房早及室早，一般由導(dǎo)絲尖端刺激心房壁或心室壁所致，將導(dǎo)絲或?qū)Ч芡顺鲂姆炕蛐氖?，心律失常?huì)消失； 2.誤穿動(dòng)脈導(dǎo)致血腫：局部壓迫止血，鎖骨下靜脈穿刺無(wú)法壓迫止血，一般只要患者凝血機(jī)制正常，拔除穿刺針通?？勺孕兄寡粫?huì)造成大出血。 3.氣胸：一般非機(jī)械通氣患者，

10、由于穿刺針口徑小，氣胸時(shí)肺壓縮比例常不超過(guò)30%，但機(jī)械通氣患者，一旦損傷胸膜頂或肺尖，會(huì)造成嚴(yán)重氣胸，當(dāng)患者置管后突然出現(xiàn)呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，應(yīng)考慮氣胸發(fā)生及早行胸部X線(xiàn)檢查，及時(shí)性胸膜腔穿刺，必要時(shí)行胸腔閉式引流。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,并發(fā)癥處理辦法,4.血胸或胸腔積液：穿刺時(shí)將靜脈或動(dòng)脈穿透，可形成血胸，中心靜脈導(dǎo)管誤入胸膜腔未被發(fā)現(xiàn)，大量輸液后造成胸腔積液，置管后一定要回抽，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，回抽無(wú)血時(shí)，應(yīng)行胸部X線(xiàn)檢查確定導(dǎo)管位置，如胸腔積血量較大，應(yīng)行胸膜腔穿刺或胸腔閉式引流. 5.空氣栓塞:血容量不足，中心靜脈壓過(guò)低或形成負(fù)壓在血管穿刺時(shí)空氣經(jīng)穿刺管路進(jìn)入血管形成空氣栓塞

11、，如果在置管過(guò)程中患者出現(xiàn)其他原因不能解釋的低氧血癥和急性心力衰竭，應(yīng)考慮空氣栓塞可能，可將患者左側(cè)臥位，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽吸，可能會(huì)抽到氣體，也可進(jìn)行高壓氧治療，同時(shí)機(jī)械通氣保證氧合，氣體栓塞重在預(yù)防 血容量不足，中心靜脈置管時(shí)保持頭低位可有效預(yù)防氣體栓塞,32,學(xué)習(xí)交流PPT,并發(fā)癥處理辦法,6.靜脈血栓形成：股靜脈和上肢靜脈流速慢，所以股靜脈及外周插入中心靜脈置管易形成靜脈血拴，一旦出現(xiàn)置管側(cè)患肢腫脹疼痛，應(yīng)考慮此并發(fā)癥，多普勒超聲可協(xié)助診斷，一旦確診可經(jīng)介入治療或外科取栓，定時(shí)用肝素鹽水沖管路，或低分子肝素，華發(fā)令等藥物有助于預(yù)防血栓形成。 7.心包填塞：導(dǎo)管刺破心臟所致，是死亡率非常高

12、的并發(fā)癥。應(yīng)用硬質(zhì)的導(dǎo)管，導(dǎo)管置入過(guò)深，導(dǎo)管尖端頂在心房壁或心室壁，隨著心臟反復(fù)收縮損傷心臟，導(dǎo)致穿孔，隨著導(dǎo)管材質(zhì)改進(jìn)及規(guī)范化操作，此種并發(fā)癥已少見(jiàn).,33,學(xué)習(xí)交流PPT,注意事項(xiàng),1.穿刺入血管后回抽有血；一定要反復(fù)回抽，推注幾次確定為靜脈血；如難以明確，可接測(cè)壓管或輸液延長(zhǎng)管測(cè)定壓力。避免用擴(kuò)張器擴(kuò)張動(dòng)脈，造成大失血等嚴(yán)重并發(fā)癥. 2.患者血容量不足時(shí)，有時(shí)穿刺進(jìn)針時(shí)回抽無(wú)血，此時(shí)緩慢退針，退針時(shí)保持空針內(nèi)負(fù)壓，有時(shí)可在退針過(guò)程中抽到回血.,34,學(xué)習(xí)交流PPT,注意事項(xiàng),3.頸內(nèi)或鎖骨下穿刺置管時(shí)應(yīng)首選右側(cè)，盡量避免損傷左側(cè)的胸導(dǎo)管。 4.鎖骨下穿刺置管，初學(xué)者盡量貼近鎖骨進(jìn)針，避免

13、損傷胸膜頂造成氣胸，機(jī)械通氣患者，可適當(dāng)暫時(shí)減少潮氣量，有利于減少氣胸發(fā)生。 5.鎖骨下入路，一旦穿刺入動(dòng)脈會(huì)由于動(dòng)脈出血形成血腫，增加穿刺難度，再次穿入動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)加大，此時(shí)可換到對(duì)側(cè)或改行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。 6.對(duì)于需要?dú)夤芮虚_(kāi)患者，應(yīng)避免選擇頸內(nèi)靜脈置管，對(duì)于駝背，佝僂病患者，鎖骨下靜脈穿刺成功率低，應(yīng)避免選用。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,中心靜脈壓監(jiān)測(cè),中心靜脈壓是指腔靜脈與右心房交界處壓力，是反應(yīng)右心前負(fù)荷指標(biāo)。CVP與血容量，靜脈壓力，右心功能等因素有關(guān)，測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能，心包填塞有重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿是血容量不足還

14、是腎功能衰竭。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,適應(yīng)癥,1.危重癥患者手術(shù)，即可快速輸液，輸血，有能協(xié)助了解是低血容量性休克，還是心功能不全； 2.搶救休克時(shí)，確定輸血，輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn) 3.當(dāng)患者血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血，補(bǔ)液盲目性。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,禁忌癥,同中心靜脈置管,38,學(xué)習(xí)交流PPT,操作步驟,1.用三通開(kāi)關(guān)連接患者的中心靜脈導(dǎo)管，測(cè)壓管，靜脈輸液系統(tǒng)； 2.選擇壓力零點(diǎn)，相當(dāng)于第4肋間和腋中線(xiàn)的交點(diǎn)； 3.旋轉(zhuǎn)三通，使測(cè)壓管與靜脈輸液管路連通，向測(cè)壓管內(nèi)注入一定高度液體，一般不低于25cm; 4.此時(shí)測(cè)壓管內(nèi)液

15、體高度會(huì)開(kāi)始下降，等到液體高度不再下降或穩(wěn)定在一個(gè)位置并隨呼吸上下波動(dòng)時(shí)，測(cè)量液體高度或讀取數(shù)值，即為中心靜脈壓；,39,學(xué)習(xí)交流PPT,影響測(cè)定因素,病理因素：張力性氣胸，心包填塞，右心及雙心衰，房顫，支氣管痙攣，輸液過(guò)量，肺梗塞，腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高，低血容量，脫水，周?chē)軓埩ο陆的苁怪行撵o脈壓偏低。 神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮，兒茶分胺，抗利尿激素，腎素，醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高. 3藥物因素：測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥物可使中心靜脈壓升高，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。 4其他因素：零點(diǎn)位

16、置不準(zhǔn)確；,40,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床應(yīng)用,中心靜脈壓正常值4至12cmH2O，臨床通常中心靜脈壓變化估計(jì)患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，中心靜脈壓的高低取決于心功能，血容量，靜脈血管張力，胸內(nèi)壓，靜脈血回流量和肺循環(huán)阻力，其中尤以靜脈回流與右心室排血量之間平衡關(guān)系最為重要，臨床中主要主要應(yīng)用中心靜脈壓監(jiān)測(cè)幫助判斷血容量，心功能，鑒別低血壓及尿量減少原因，指導(dǎo)補(bǔ)液。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,中心靜脈壓過(guò)高,1.血容量過(guò)多，心臟前負(fù)荷較高； 2.補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快； 3.右心功能不全； 4.血管收縮； 5.心包填塞； 6.急性或慢性肺動(dòng)脈高壓； 7.機(jī)械通氣和高呼氣末正壓。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,中心靜脈壓過(guò)低,1血容量不足：失血，缺水； 2血管擴(kuò)張； 3血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥。,43,