1、,修訂后國(guó)際兒科非霍奇金淋巴瘤分期,1,.,目的,小兒非霍奇金淋巴瘤預(yù)后在過去30年有顯著提高。然而，圣裘德NHL分期是35多年前研究的。 最近淋巴瘤分期研究都集中在成人淋巴瘤中。,2,.,目的,此外目前兒童NHL分期分類局限性包括 新的兒童NHL病理類型考慮不足，對(duì)常見的皮膚，骨骼，腎臟，卵巢缺乏認(rèn)識(shí)，和其他器官受累；缺乏新的精確的方法來檢測(cè)骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，微小病灶量化和高度敏感的成像技術(shù)。,3,.,方法,國(guó)際多學(xué)科專家小組在法蘭克福召開，德國(guó)，2009在第三個(gè)國(guó)際兒童，青少年和年輕成人NHL研討會(huì)制定修訂的國(guó)際兒童NHL分期系統(tǒng)（ipnhlss），解決當(dāng)前兒童NHL分期系統(tǒng)的局限性

2、和創(chuàng)建一個(gè)修正的分類。本病的分布和行為的證據(jù)是從多個(gè)兒科協(xié)作組NHL研究綜述。,4,.,結(jié)論,修訂后的ipnhlss開發(fā)將新的組織實(shí)體，結(jié)外傳播，改進(jìn)診斷方法，和先進(jìn)的成像技術(shù)。,5,.,結(jié)論,修訂后的分期對(duì)兒童及青少年更精確的分期及促進(jìn)不同治療方法療效對(duì)比,6,.,介紹,過去35年兒童及青少年非霍奇金淋巴瘤的預(yù)后已有明顯的變化。 目前局限期NHL（I-II期）無(wú)事件生存（EFS）95%-100%。此外對(duì)于晚期預(yù)后（III-IV）30年來從40%到超過80%。,7,.,但1980年制定的圣裘德分期系統(tǒng)至今仍然在使用。 然而在過去35年里，增加了新的病理類型，改進(jìn)細(xì)胞遺傳學(xué)，分子，以及季斌的免疫

3、表型特征，新的診斷方法檢測(cè)最小轉(zhuǎn)移（MDD）或殘留（MRD）以及新的影像學(xué)檢查。此外不同的兒童腫瘤協(xié)作組和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)開發(fā)和使用不同危險(xiǎn)分層結(jié)合臨床分期。,8,.,當(dāng)前兒童腫瘤分期系統(tǒng)的局限性,圣裘德分期系統(tǒng)主要是基于兒童伯基特淋巴瘤（BL）與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（LL）的臨床病理特征。,9,.,arbor和lim分期的局限性。,原來的ann arbor分期系統(tǒng)有李斯特等人制定，但并沒有具體參考小兒NHL的臨床特點(diǎn)。,10,.,方法,多國(guó)（北美洲、歐洲、澳大利亞），多學(xué)科（兒童腫瘤，血液病理，影像，生 物）制定修訂分期。 最后版本為2012年紐約制定。,11,.,結(jié)果,病理分類 淋巴瘤的診斷依靠免

4、疫組化免疫表型級(jí)流式細(xì)胞儀等，允許特定的淋巴系（即細(xì)胞，細(xì)胞，或自然殺傷細(xì)胞）的分配和識(shí)別模式與細(xì)胞分化狀態(tài)或細(xì)胞的起源。,12,.,最小轉(zhuǎn)移灶的診斷 新的標(biāo)志物及技術(shù)的進(jìn)步是我們擁有識(shí)別高敏感性和特異性最小轉(zhuǎn)移灶的能力。宏觀、微觀及分子 特征的綜合評(píng)估有助于疾病階段的重新定義，這種方法在同一亞型的淋巴瘤患者中可能適用。,13,.,伯基特淋巴瘤BL 由于早期使用特定的MYC-igh記憶重排作為標(biāo)記，如PCR（長(zhǎng)距離聚合酶鏈反應(yīng)），可以用來補(bǔ)充診斷和確定骨髓和血液受侵。獨(dú)特型免疫蛋白H重排分析已被用于檢測(cè)大多數(shù)B細(xì)胞NHL（伯基特淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）患者M(jìn)DD微小轉(zhuǎn)移，靈敏度范圍0.01

5、%到0.001%。 此外BL骨髓受侵患者比沒有MDD患者預(yù)后顯著較差。,14,.,LL淋巴母 免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)異常與急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞相似。用于急性淋巴細(xì)胞白血病MRD（殘留）監(jiān)測(cè)包括PCR擴(kuò)增，特定的基因和克隆性免疫球蛋白和T細(xì)胞受體基因重排及流式細(xì)胞儀分析結(jié)合LL（淋巴母）特異標(biāo)記可以用來檢測(cè)存在血液或骨髓顯微播散性疾病，具有0.01%的敏感性和特異性。,15,.,診斷影像學(xué)研究進(jìn)展,增強(qiáng)CT作為定義兒童NHL的圣裘德分期的主要影像學(xué)依據(jù)。小兒NHL CT碘造影劑過敏患者予以MRI檢查，骨骼或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累首選MRI，新的影像學(xué)檢查，PET 聯(lián)合PET-CT,PET-MRI這些新

6、影像學(xué)檢查的進(jìn)步。,16,.,表1,墨菲分期系統(tǒng) I期，單個(gè)腫瘤（淋巴結(jié)外）或單個(gè)解剖區(qū)域（淋巴結(jié)），排除縱膈或腹部 II期 單個(gè)腫瘤（淋巴結(jié)外）與區(qū)域淋巴結(jié)受累 橫隔同側(cè)大于2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域 橫隔同側(cè)（結(jié)外）的腫瘤+/-區(qū)域淋巴結(jié)受累 原發(fā)性胃腸道腫瘤，通常在回盲部區(qū)域+/-腸系膜淋巴結(jié) III期 橫隔兩側(cè)腫瘤（淋巴結(jié)外） 橫隔上下大于2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié) 所有原發(fā)性胸腔內(nèi)腫瘤（縱膈、胸腔、胸腺） 腹腔內(nèi)廣泛播散 所有椎旁或硬膜外腫瘤，而不管是否存在其他部位腫瘤 IV期 任何上述與中樞神經(jīng)系統(tǒng)或/和骨髓受累 G1胃腸道惡性淋巴瘤與廣泛的腹腔內(nèi)疾病經(jīng)治療存在完全不同的生存方式，故 分期不一樣。 II期

7、一般僅限于倡導(dǎo)+/-相關(guān)腸系膜淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤可完全切除。 III期患者一般經(jīng)淋巴管擴(kuò)散到腹主動(dòng)脈旁和腹膜后淋巴結(jié)，形成腫塊直接浸潤(rùn) 。 很多都存在腹水，完全切除腫瘤可能性低。 骨髓受累 異常細(xì)胞數(shù)25%，另外有正常外周血象。,17,.,表2,國(guó)際兒科非霍奇金淋巴瘤分期系統(tǒng) I期 單個(gè)腫瘤 排除腹部和縱膈 II期 單個(gè)結(jié)外腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)受侵 =橫隔同側(cè)2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域 G1胃腸道腫瘤（通?；孛げ繀^(qū)域）+/-腸系膜淋巴結(jié)受累，即能完全切除（如惡性腹水或侵犯臨近器官應(yīng)被視為第三階段） III期 大于等于橫隔兩側(cè)2個(gè)結(jié)外腫瘤（包括結(jié)外骨，結(jié)外皮膚） 橫隔上下2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié) 任何胸內(nèi)腫瘤（縱膈、肺門

8、、非、胸膜或胸腺）腹腔內(nèi)和腹膜后疾病，包 括肝、脾和/或卵巢局限性，無(wú)論切除程度，除原發(fā)G1胃腸道腫瘤（通常在回盲部）+/-相關(guān)腸系膜淋巴結(jié)可完全切除。 任何椎旁或硬膜外腫瘤，無(wú)論其他部位 單一骨病變，結(jié)外或/和非區(qū)域淋巴結(jié) IV期 中樞神經(jīng)系統(tǒng)或/和骨髓受侵,18,.,附加分期信息,目前定義骨髓受侵，骨髓穿刺形態(tài)學(xué)定義大于等于5%淋巴細(xì)胞形態(tài)，在國(guó)際兒科非霍奇金淋巴瘤分期中適用于任何亞型。 對(duì)于每一階段 不同程度和類型的骨髓穿刺（骨髓穿刺）使用以下縮寫確定。 BMm:BM通過形態(tài)學(xué)（具體 %淋巴瘤細(xì)胞） BMi：通過免疫學(xué)方法確定骨髓受侵（免疫組化或流式細(xì)胞儀分析；具體 %淋巴瘤細(xì)胞） BM

9、C：骨髓受侵通過細(xì)胞遺傳學(xué)或FISH分析（具體 %淋巴瘤細(xì)胞） BMmol：骨髓受侵陽(yáng)性通過分子技術(shù)確定（PCR為基礎(chǔ)的：指定參與程度） 同樣的方法適用于外周血：即PBm,PBi,PBc,PBmol) 確定骨髓受侵應(yīng)從雙側(cè)骨髓抽取和骨髓活檢分析。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累 任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（通過成像技術(shù)確定，如CT、MRI）病變形態(tài)學(xué)確定，腦脊液情況。 確定的條件：CNS 陽(yáng)性/mass；CNS陽(yáng)性/plasy；CNS陽(yáng)性/blasts 腦脊液狀況更具形態(tài)學(xué)確定淋巴瘤細(xì)胞。 當(dāng)確定任何不一樣的異性，腦脊液應(yīng)視為陽(yáng)性。 腦脊液不確定（未行檢查或未能明確） 也如骨髓受侵行相關(guān)簡(jiǎn)寫描述CSFm，CSFi，CSFc，CSFmol,19,.,討論,分期系統(tǒng)的價(jià)值，保證可重復(fù)性，適用于不同亞型，具有判斷相關(guān)性的預(yù)后和治療。過去20年中有幾個(gè)兒童癌癥分期系統(tǒng)已經(jīng)修訂。但其它分類，不同的分期分類系統(tǒng)，可以更準(zhǔn)確的判斷預(yù)后及提供治療幫助。,20,.,討論,經(jīng)討論，兒童、青少年非霍奇金淋巴瘤 在ST JUDE分期系統(tǒng)為基礎(chǔ) 同時(shí)進(jìn)行一些改動(dòng)。兒童和青少年的NHL不同亞型有不同的風(fēng)險(xiǎn)因素以及具體的治療方案。 我們要充分利用近20年來新技術(shù)如免疫組化等，判斷骨髓以及中樞神經(jīng)