1、.,1,嬰兒痙攣癥(infantile spasms),.,2,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,.,3,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,嬰兒痙攣癥(infantile spasms)是嬰幼兒期特有的癲癇綜合征。1841年英國(guó)兒科醫(yī)生West首先報(bào)告在Lancet上，故又稱(chēng)為West綜合征。其主要特征為痙攣發(fā)作(spasms)和腦電圖呈現(xiàn)高峰節(jié)律紊亂hypsarrhythmia)，常伴有智力發(fā)育落后。由于該病具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(International LeagueAgainst Epilepsy，ILAE)已將其單列為一種癲癇發(fā)作類(lèi)型。臨床上將嬰兒痙攣癥的病因分為隱源性和癥狀

2、性兩類(lèi)。前者是指以目前的醫(yī)學(xué)水平不能明確病因的后者則包括多種因素 。,.,4,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,隱源性嬰兒痙攣癥(10%15%)病因不明，無(wú)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)跡象。癥狀性嬰兒痙攣癥(85%90%)的特點(diǎn)是既往有腦損害體征或病因明確，生前最常見(jiàn)的病因(78%)是腦缺血缺氧、腦發(fā)育不全、宮內(nèi)感染、腦畸形和先天代謝障礙等。生后最常見(jiàn)病因是感染、腦乏氧和頭顱外傷。有人對(duì)71例本病患兒經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)異常者達(dá)73%，有腦萎縮(49%)、先天異常(18%)、腦積水(6%)。亦有報(bào)道系腦畸形、鈣化。結(jié)節(jié)性硬化癥者20%以上發(fā)生本病。近年尚發(fā)現(xiàn)先天性巨細(xì)胞病毒感染、弓形蟲(chóng)感染、風(fēng)疹、單純皰疹均可

3、引起本病。國(guó)內(nèi)和先祖分析本病征146例之病因，26%為原發(fā)性，余為癥狀性，其中包括生前因素有苯丙酮尿癥、頭小畸形、腦性癱瘓、唐氏綜合征及頭大畸形、先天腦發(fā)育不全;產(chǎn)時(shí)因素有宮內(nèi)及產(chǎn)時(shí)窒息、產(chǎn)傷;生后因素有感染性疾病合并腦病、腦炎、腦膜炎及腦外傷、疫苗注射等。,.,5,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,嬰兒痙攣癥(infantile spasm，IS)是West于1841年首次報(bào)告的一種特殊的年齡依賴性癲癇綜合征，發(fā)病率為002005，90%的病人在生后第一年起病，多于37個(gè)月出現(xiàn)癥狀-無(wú)明顯性別差異。典型病例臨床表現(xiàn)為軸向痙攣發(fā)作、腦電圖高峰節(jié)律紊亂、智力發(fā)育落后或倒退。由于Is在嬰兒腦成熟的關(guān)

4、鍵時(shí)期發(fā)病，藥物難以控制，預(yù)后不良。嬰兒期后可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌问降陌d癇，常合并有智力低下及其他神經(jīng)系統(tǒng)功能殘疾，給家庭和社會(huì)增加了沉重負(fù)擔(dān)。,.,6,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,發(fā)病機(jī)制,.,7,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,雖然隨著實(shí)驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，關(guān)于嬰兒痙攣癥發(fā)病機(jī)制的研究有了很大進(jìn)展，但由于缺乏完善的動(dòng)物模型，該病的共同病因和發(fā)病機(jī)制仍未明確。當(dāng)前關(guān)于本病發(fā)病機(jī)制的學(xué)說(shuō)包括腦干功能障礙、皮質(zhì)一皮質(zhì)下相互協(xié)調(diào)機(jī)制受損、下丘腦一垂體腎上腺軸(HPA axis)功能障礙、免疫系統(tǒng)功能障礙等，但沒(méi)有一種理論可以完全解釋本病的發(fā)病特點(diǎn)。2005年Frost在前人研究的基礎(chǔ)上提出了大腦不同步性

5、發(fā)育理論(或發(fā)育失衡理論)解釋嬰兒痙攣癥的發(fā)病跚。該理論不再嘗試用某種特殊的腦部病變來(lái)解釋本病的發(fā)病，而更強(qiáng)調(diào)問(wèn)題在于腦發(fā)育系統(tǒng)(比如神經(jīng)元形成、髓鞘形成、突觸發(fā)生、細(xì)胞凋亡、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能以及各種解剖學(xué)和(或)生化進(jìn)程)之間的失衡，這種失衡狀態(tài)在大腦快速發(fā)育的嬰兒時(shí)期顯得尤為突出，并且容易受多種因素于擾，這一點(diǎn)和嬰兒痙攣癥的年齡依賴性和多因素、多病因致病相一致。,.,8,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,(一)腦干功能障礙 根據(jù)臨床常見(jiàn)的嬰兒痙攣癥發(fā)作很少呈局灶性且左、右對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)以及腦電圍的特殊表現(xiàn)，研究者們提出該病的病變定位在腦干的假說(shuō)。在前人研究的基礎(chǔ)上Hrachovy等認(rèn)為本病的癥結(jié)在

6、于分別位于藍(lán)斑和中縫背核的抑制性去甲腎上腺素能神經(jīng)元、5一羥色胺能神經(jīng)元和與之比鄰的腦橋興奮性膽堿能神經(jīng)元之間的相互作用失調(diào)，這些神經(jīng)元之問(wèn)相互作用的失調(diào)最終導(dǎo)致膽堿能系統(tǒng)的傳出減少。,.,9,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,因此，對(duì)控制脊髓反射活動(dòng)的下行神經(jīng)傳導(dǎo)通道的間歇性干擾導(dǎo)致臨床痙攣樣發(fā)作，而腦電圖的特異性改變是由從腦橋同一部位投射到大腦皮質(zhì)的上行神經(jīng)傳導(dǎo)通道的異?；顒?dòng)引起的，后者也可能是患者出現(xiàn)智力及體力發(fā)育異常的原因所在。人們對(duì)嬰兒痙攣癥患者單胺類(lèi)遞質(zhì)代謝進(jìn)行了一系列的研究進(jìn)一步肯定了這個(gè)模型。但是這個(gè)模型具有其局限性即腦橋同時(shí)接受來(lái)自腦組織各區(qū)的傳入性沖動(dòng)，腦干功能障礙很可能繼發(fā)

7、于其他腦區(qū)的病變，并且使用能夠抑制5一羥色胺和(或)去甲腎上腺索產(chǎn)生或減弱其功能的藥劑治療本病，未見(jiàn)明顯療效。,.,10,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,(二)皮質(zhì)一皮質(zhì)下相互協(xié)調(diào)機(jī)制受摜 Chugani等是最早將正電子斷層掃描技術(shù)應(yīng)用于研究嬰兒痙攣癥的發(fā)病機(jī)制的科學(xué)家，他們發(fā)現(xiàn)許多患者(甚至包括一些影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常的患者)的局部腦皮質(zhì)代謝異常，后者使許多患者的豆?fàn)詈艘约安糠只純旱哪X干代謝水平增加。因此，Chugani等建立了一個(gè)關(guān)于嬰兒痙攣癥發(fā)病機(jī)制的擴(kuò)展模型，他們認(rèn)為在腦發(fā)育成熟的關(guān)鍵時(shí)期，局部或彌漫性的皮質(zhì)病變通過(guò)投射到腦干的纖維束觸發(fā)了5一羥色胺能中縫棱的異?；顒?dòng)；中縫核一紋狀體神經(jīng)

8、纖維束的激活導(dǎo)致豆?fàn)詈说母咚酱x。,.,11,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,中縫核一皮質(zhì)、皮質(zhì)一皮質(zhì)纖維束可能是引起腦電圖呈現(xiàn)高峰節(jié)律紊亂樣改變的根源。而腦干一脊髓神經(jīng)元纖維束的病變和豆?fàn)詈斯δ苷系K一樣也可引起癲癇樣痙攣發(fā)作。這一模型與腦干病原學(xué)假說(shuō)是一致的(如前所述)，并能解釋外科切除局部皮質(zhì)能夠控制痙攣發(fā)作、改善腦電圖的表現(xiàn)的原因。此外，Avanzini等學(xué)者也認(rèn)為奉病是皮質(zhì)和皮質(zhì)下腦組織相互作用的結(jié)果。這一模型的局限性在于，它是以腦組織某一區(qū)域致癰因子水平增加和另一區(qū)域抑病因子活動(dòng)水平的減弱為必要條件的。,.,12,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,(三)下丘腦-垂體一腎上腺軸的功能異

9、常 大量的研究指出，部分嬰兒痙攣癥患者伴有神經(jīng)肽類(lèi)物質(zhì)的代謝異常。如Baram等發(fā)現(xiàn)，患者的腦音液中促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇水平低于正常兒童。結(jié)合臨床ACTH和皮質(zhì)類(lèi)固醇激素有控制嬰兒痙攣發(fā)作的功效，提出下丘臍垂體_腎上腺軸可能是本病發(fā)病過(guò)程中不可忽視的一環(huán)。Baram等認(rèn)為，嬰幼兒期與應(yīng)激相關(guān)的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)分泌過(guò)度可能是嬰兒痙攣癥的基本病變。,.,13,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,高水平的CRH在其受體高表達(dá)的時(shí)候可引起腦干傳導(dǎo)通路發(fā)生持久的致癰性變化，繼而導(dǎo)致痙攣發(fā)作。而ACTH和皮質(zhì)類(lèi)固醇的有效性可能與它們可以下調(diào)CRH的合成有關(guān)。 但是臨床上并未發(fā)

10、現(xiàn)嬰兒痙攣癥患者的腦脊液中CRH含量增加，且采用aCRH(CRH抑制劑)治療本病亦無(wú)明顯效果。此外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，CRH癲癇模型的發(fā)作和腦電圖表現(xiàn)與嬰兒痙攣癥的臨床特點(diǎn)不盡一致因此該理論仍需進(jìn)一步求證。,.,14,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,(四)不同步性發(fā)育學(xué)說(shuō) Fros提出的不同理論不再致力于用某種特殊的病 變來(lái)解釋各種研究發(fā)現(xiàn)，而是通過(guò)腦發(fā)育的不同步性來(lái)闞明本病的發(fā)病機(jī)制。具體地說(shuō)，問(wèn)題可能出在一個(gè)或若早腦組織的發(fā)育進(jìn)程與腦組織整體的發(fā)育進(jìn)程不同步上，而腦組織的發(fā)育在一歲以內(nèi)較活躍。因此，腦功能障礙很可能源于腦組織的成熟度不均衡，因?yàn)樵谶@種情況下，腦組織中的各個(gè)系統(tǒng)無(wú)法像在正常情況下一樣

11、相互作用。認(rèn)為腦功能障礙可以繼發(fā)于多種誘發(fā)因素(例如，神經(jīng)元、髓鞘形成、突觸發(fā)生、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng))，也可以繼發(fā)于各種解剖學(xué)和(或)生化異常是該理論的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。這個(gè)概念是與我們所觀察到的嬰兒痙攣癥的病因和病原的多樣性是一致的。,.,15,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,癥狀性嬰兒痙攣癥 由已知的腦病變引起，包括腦的器質(zhì)性、結(jié)構(gòu)性病變，或生化代謝紊亂等原因。可分為以下幾類(lèi)：,.,16,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,(1)腦部病變：腦發(fā)育畸形，如神經(jīng)管發(fā)育障礙、腦神經(jīng)元移行障礙、灰質(zhì)異位、腦回畸形、腦積水等;染色體病和先天性代謝病引起的腦發(fā)育障礙;腦變性病和脫髓鞘病，如腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等;

12、神經(jīng)皮膚綜合征;中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫、先天性感染、腦囊蟲(chóng)病以及其他由于病毒、細(xì)菌、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)和真菌引起的感染;腦血管病，如顱內(nèi)出血、血栓、栓塞、腦血管炎、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等;腦腦水腫、腦病、顱內(nèi)壓增高;腦外傷，顱腦產(chǎn)傷;腦瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。,.,17,嬰兒痙攣癥是由什么原因引起的？,(2)缺氧性腦損傷：引起缺氧的疾病，如心、肺疾患;窒息;休克;驚厥性腦損傷等。 (3)代謝紊亂：先天性代謝異常，如腦脂質(zhì)沉積癥、糖代謝異常、氨基酸代謝異常等;水電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、高鈉血癥、低鈣血鈣、低鎂血癥等;維生素缺乏，如維生素B6依賴癥;肝、腎疾患;高血壓腦病;內(nèi)分泌功能紊亂。 (

13、4)中毒：藥物、金屬、其他化學(xué)物質(zhì)，如鉛、鉈、異煙肼、致驚厥藥、類(lèi)固醇等中毒;斷藥綜合征，如突然停用抗驚厥藥物引起的癲癇持續(xù)狀態(tài)等。,.,18,嬰兒痙攣癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？,1.起病在1歲以內(nèi)，高峰為47個(gè)月。 2.痙攣發(fā)作特點(diǎn) 典型發(fā)作呈鞠躬樣或點(diǎn)頭樣，亦有人觀察到本病呈多種形式發(fā)作，如屈曲-過(guò)伸混合性痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn)，其他有屈曲性、過(guò)伸性、肌陣攣、失張力或強(qiáng)直性、一側(cè)性、非典型型失神發(fā)作等。 3.智力改變 嬰兒痙攣癥初發(fā)時(shí)60%70%的患兒智力低下，滿2歲時(shí)可增加到85%90%。無(wú)論病前有無(wú)智力落后，一旦痙攣發(fā)生，相繼出現(xiàn)智力發(fā)育障礙。 4.根據(jù)嬰兒痙攣發(fā)作的特點(diǎn)、腦電圖高峰節(jié)律紊亂、初發(fā)時(shí)

14、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙即可做出對(duì)本病征的診斷。,.,19,嬰兒痙攣癥容易與哪些疾病混淆？,1.Lennox-Gastaut綜合征(Lennox-Gastaut syndrome,LGS) 發(fā)病年齡通常在18歲，以學(xué)齡前期為高峰。主要癥狀為：智能減退;不典型失神;體軸性緊張性發(fā)作(仰頭、點(diǎn)頭或全身發(fā)挺)。如果一個(gè)嬰兒發(fā)病在出生后3個(gè)月內(nèi)，又有嬰兒痙攣癥的3個(gè)主要特征，診斷嬰兒痙攣癥是不難的。但如果發(fā)病在1歲以后，那么，很可能的診斷是Lennox-Gastaut綜合征。 2.良性肌陣孿性癲癇(benign myoclonus epilepsy) 該病多發(fā)生在6個(gè)月3歲之間發(fā)育正常的兒童。表現(xiàn)為全身肌陣攣

15、性抽搐，發(fā)作間隔期小兒其他方面均正常。,.,20,嬰兒痙攣癥容易與哪些疾病混淆？,3.早期肌陣攣性腦病(myoclonic encephalopathy with early onset) 本病常在出生后3個(gè)月以內(nèi)發(fā)病。先為連續(xù)的肌陣攣，然后為古怪的部分性發(fā)作、大量的肌陣攣或強(qiáng)直性痙攣。腦電圖特征為抑制-暴發(fā)性活動(dòng)，可進(jìn)展成高幅失節(jié)律，病情嚴(yán)重，精神發(fā)育停滯，第1年即可死亡。 4.Aicard綜合征(Aicard syndrome) 該病為女性發(fā)病，有痙攣和特殊的腦電圖(常常是不對(duì)稱(chēng)的抑制-暴發(fā))、胼胝體缺失、視網(wǎng)膜脫落和脊柱畸形。,.,21,嬰兒痙攣癥容易與哪些疾病混淆？,5.肌陣攣-猝倒性

16、癲癇(myoclonic-cataplectic epilepsy) 本癥始于7個(gè)月到6歲，大多在25歲。除1歲以內(nèi)發(fā)病者外，男孩2倍于女孩，發(fā)育正常，發(fā)作為肌陣攣性、猝倒、肌陣攣-猝倒，有肌陣攣及強(qiáng)直成分的失神，以及強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，常出現(xiàn)癲癇狀態(tài)。強(qiáng)直性發(fā)作見(jiàn)于預(yù)后不良病例的晚期。腦電圖開(kāi)始正常，僅有47Hz節(jié)律，之后可有不規(guī)則快棘-慢波，或多棘-慢波，在癲癇狀態(tài)時(shí)有不規(guī)則23Hz棘-慢波。病程及預(yù)后不定。,.,22,嬰兒痙攣癥可以并發(fā)哪些疾??？,主要并發(fā)癥 智力發(fā)育障礙 體格生長(zhǎng)遲緩 痙攣性癱瘓 四肢癱 小頭畸形等。,.,23,嬰兒痙攣癥應(yīng)該如何治療？,1.近年來(lái)，已有越來(lái)越多的作者認(rèn)為，

17、嬰兒痙攣癥早期的和強(qiáng)化性的治療對(duì)完全治愈是非常重要的。而所謂完全治愈指所有的發(fā)作停止、智力達(dá)到正常或接近正常。 2.激素 目前普遍認(rèn)為用ACTH或口服類(lèi)固醇仍然是最有效的治療措施，尤其是對(duì)繼發(fā)性患者。但本療法的缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，易引起感染、高血壓和電解質(zhì)紊亂。當(dāng)診斷確立時(shí)，應(yīng)盡早使用激素，但活動(dòng)性感染除外。目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。,.,24,嬰兒痙攣癥應(yīng)該如何治療？,(1)ACTH：的用量是25U/d，肌內(nèi)注射，46周為一療程。還有的作者認(rèn)為，ACTH的劑量可以增大，4080U/d，1次或分2次肌內(nèi)注射，療程46周，可重復(fù)數(shù)個(gè)療程。如獲得控制則在6周后代以口服糖皮質(zhì)激素，而后逐漸減量，在2個(gè)月之

18、后完全撤除。Rikonen用ACTH治療分兩組觀察大劑量(120160U)6周和小劑量(2040U)4周兩組無(wú)顯著差別，認(rèn)為以小劑量短療程較安全為理想。ACTH或皮質(zhì)激素停藥后部分患兒可能復(fù)發(fā)。近年強(qiáng)調(diào)使用ACTH前要注意有無(wú)巨細(xì)胞病毒感染存在。治療前已存在先天性小頭畸形，智力低下，典型腦室周?chē)}化現(xiàn)象，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎者，應(yīng)高度懷疑先天性巨細(xì)胞病毒感染的可能，應(yīng)盡快停藥改用抗癲癇藥。,.,25,嬰兒痙攣癥應(yīng)該如何治療？,(2)長(zhǎng)效激素：目前，還可采用長(zhǎng)效激素-確杜先針，治療嬰兒痙攣癥，同樣能獲得良好療效。方法：先用每天維生素B60.10.4g肌內(nèi)注射，連續(xù)7天;后用確杜先針劑0.0150.025mg/kg肌內(nèi)注射，1次/d，連用10天后改為隔天1次，用10天，再減量為每周2次用10天，最后每周1次共2