1、機械通氣人機對抗的原因與對策,湖南省人民醫(yī)院呼吸科 李文樸,人機對抗,指呼吸機的呼吸周期與患者不協(xié)調(diào) 呼吸機呼吸周期四階段 吸氣觸發(fā) 吸氣過程 吸呼切換 呼氣過程,人機對抗的原因,患者因素,為最常見因素 見于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因 氣胸 肺栓塞 頻繁咳嗽、疼痛、煩躁,與機械通氣相關(guān)的原因,人工氣道因素 人工氣道阻力增加 痰液堵塞 導(dǎo)管打折、扭曲 導(dǎo)管末端貼壁 氣囊堵塞導(dǎo)管末端 插管過深 氣囊漏氣 意外脫管 ,與機械通氣相關(guān)的原因,呼吸機因素 呼吸機參數(shù)的設(shè)置 呼吸機故障 氣源、氧源故障 呼吸機管路故障,人機對抗的不良影響,大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 呼吸功增加 肌肉損傷 通氣血流比失調(diào) 動態(tài)過度充氣 延

2、誤撤機 延長住院時間 增加醫(yī)療費用,人機對抗的識別和處理,分析呼吸機波形 壓力時間曲線 流速時間曲線,人機對抗吸氣觸發(fā)階段,無效觸發(fā)（ineffective trigger） 雙觸發(fā)（double trigger） 誤觸發(fā)（auto-trigger）,無效觸發(fā),無效觸發(fā)的原因,觸發(fā)靈敏度的設(shè)置 觸發(fā)類型 壓力觸發(fā) 流量觸發(fā) 觸發(fā)值大小,無效觸發(fā)原因呼吸機輔助水平的增大,呼吸機輔助水平與呼吸中樞驅(qū)動,無效觸發(fā)的原因 內(nèi)源性PEEP的形成,雙觸發(fā),吸氣峰流速過低 吸氣潮氣量過小 呼氣切換過早,誤觸發(fā),觸發(fā)過于靈敏 氣道內(nèi)形成痰液 管路中積水 管路漏氣 心臟震動,吸氣觸發(fā)階段人機對抗的對策,改善人機

3、協(xié)調(diào)性 盡量應(yīng)用流量觸發(fā) 盡量降低壓力支持水平 外源性PEEP的應(yīng)用,人機對抗 吸氣階段,吸氣流速設(shè)置 壓力上升時間設(shè)置,人機對抗吸氣流速問題,見于容控通氣模式 吸氣流速的大小 流速波形 遞減波優(yōu)于方波,人機不協(xié)調(diào)吸氣流速小,scooped-out,人機不協(xié)調(diào)吸氣流速過大,人機協(xié)調(diào)性吸氣流速的設(shè)置,峰流速的設(shè)置 偏小 壓力時間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象 偏大 峰壓報警 峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時間曲線 流速盡量選用遞減波形,人機對抗壓力上升時間問題,見于壓力目標型通氣模式 反映壓力上升快慢 間接調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小 改善呼吸功,壓力上升時間對呼吸功的影響,人機不協(xié)調(diào)壓力上升時間,設(shè)置偏

4、大,設(shè)置偏小 壓力過沖（overshoot） 過早切換,壓力上升時間的設(shè)置,人機對抗吸呼切換（cycle）階段,切換偏早 切換偏晚,偏晚,晚,晚,早,人機對抗呼氣切換的設(shè)置,切換偏早 雙觸發(fā) 呼氣時出現(xiàn)兩個呼氣流速波形 切換偏晚 主動呼氣 pressure spike 正確設(shè)置 患者肺部病理改變 呼吸機波形,人機對抗呼氣階段,內(nèi)源性PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生 呼氣時間的縮短 吸氣觸發(fā)、流速、切換等參數(shù)導(dǎo)致的人機呼氣不同步,內(nèi)源性PEEP的識別和測量,內(nèi)源性PEEP的處理,增加呼氣時間 降低分鐘通氣量 降低呼吸頻率 應(yīng)用外源性PEEP 改善觸發(fā),患者因素的對策,氣道阻塞或分泌物過多:

5、為機械通氣中最常見的并發(fā)癥。對氣道阻塞患者首先應(yīng)予暢通氣道,解除阻塞,加強濕化和吸痰等氣道管理。 對高熱或通氣量需求較大的患者,可適當加大濕化,防止氣道脫水、分泌物干結(jié)、痰痂形成。 對分泌物過多者,除加強抗感染和增加吸痰次數(shù)外,還需注意是否存在因?qū)Ч茏冃为M窄或氣囊問題造成的分泌物反流。,神志清醒的患者,對機械通氣表現(xiàn)出恐懼和焦慮,情緒不穩(wěn)定，疼痛以及對氣管插管不耐受而出現(xiàn)人機對抗,此時向患者多作解釋,使其放松并配合治療,同時適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮治療,促進順行性遺忘,對ICU病房實施機械通氣的患者非常必要。在鎮(zhèn)靜方案中,需控制鎮(zhèn)靜深度和使用時間,維持Ramsay評分在34分。,一般每天中斷

6、或減少持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑（每日喚醒）,可以明顯縮短機械通氣的時間和ICU住院時間,如過度抑制自主呼吸, 痰液引流差, 就會延長機械通氣的時間。,支氣管痙攣 大多數(shù)發(fā)生在COPD患者,由于感染控制不力、解除氣道痙攣治療不足,使氣道阻力和呼吸做功增加、機體缺氧,導(dǎo)致呼吸肌疲勞,呼吸運動不協(xié)調(diào),呼吸淺快,從而發(fā)生人機對抗。應(yīng)及時給予支氣管擴張劑。,從臨床治療效果來看,局部使用2 - 受體激動劑起效作用最快,一般515 min可使氣管痙攣得到明顯緩解。但必須是在充分清除氣道內(nèi)分泌物的前提下進行,否則藥效大為降低。 嚴重時可改用壓力控制型通氣模式,適當加 大FiO2。,氣管導(dǎo)管固定不妥： 可使導(dǎo)管下滑到一側(cè)

7、支氣管,形成單肺通氣,對側(cè)肺不張；亦可使氣管導(dǎo)管意外脫出。通常發(fā)生在躁動、抽搐或老年有牙缺失且經(jīng)口插腔管不易固定的患者?？捎柽m當退管或插入導(dǎo)管調(diào)整至正常部位,恢復(fù)雙肺通氣。同時應(yīng)加強對導(dǎo)管的固定,使其保持適當位置和深度。,持續(xù)高熱、嚴重感染或代謝性酸中毒: 由于機體消耗增大,代謝加快,在機械通氣過程中未及時相應(yīng)增加通氣量,造成通氣相對不足的結(jié)果。應(yīng)需要適當提高通氣量，同時積極處理控制病因。但須注意并發(fā)氣壓傷的危險。也可采用呼吸氣囊臨時手控輔助過度通氣,當血O2 明顯上升及CO2有所下降時,患者自主呼吸減弱,再接上呼吸機可減少人機對抗的發(fā)生。,機械通氣過程中呼吸機通氣模式和相關(guān)參數(shù)的調(diào)整是一個動

8、態(tài)過程,原則是機械通氣隨時都能適應(yīng)患者的需要。反復(fù)查驗動脈血氣有助于呼吸參數(shù)的調(diào)整。,氣胸 為機械通氣中危急嚴重的并發(fā)癥。其發(fā)生 與潮氣量過大,氣道壓力過高,患者的肺順應(yīng)性差及慢性肺部病變（尤其是COPD)有關(guān)。一旦氣胸形成,患側(cè)肺臟受壓,氣道壓力迅速上升,臨床表現(xiàn)為嚴重人機對抗和低O2 血癥。,氣胸病情危急時可直接穿刺排氣,行閉式引流,促使肺復(fù)張。對COPD、肺順應(yīng)性差（ARDS)、氣道嚴重阻塞或肺實質(zhì)廣泛病變的患者,可采用低容限壓控制性通氣的肺保護策略,以減少氣壓傷的發(fā)生。,急性肺水腫: 冠心病心功能不全,心力衰竭可引起高壓性肺水腫；而有機磷中毒,表現(xiàn)為高滲透性肺水腫。因此,若加強對原發(fā)病

9、和誘因治療后,仍未能改善缺氧時,可考慮加用PEEP ,以提高呼氣末肺泡壓力,減少肺內(nèi)分流,增加肺泡氣體交換及減輕肺泡和間質(zhì)組織水腫。,機械通氣中要重視加強對冠心病心力衰竭的原發(fā)病治療。心功能不全者應(yīng)控制補液總量與滴速，CVP監(jiān)測，防止醫(yī)源性肺水腫發(fā)生。,對于由原發(fā)病如顱腦損傷、急性中毒等引起的患者抽搐痙攣可短期使用鎮(zhèn)靜肌松劑,以減少人機對抗。,但須注意的是,危重患者大多數(shù)意識水平下降,不能有效溝通或表達他們的主訴,其惟一的方式是通過與呼吸機的抗爭,因此,發(fā)生人機對抗時不要簡單地使患者鎮(zhèn)靜,只有在排除發(fā)生人機對抗致命性原因的情況下,如經(jīng)適當處置,呼吸仍不同步,才可考慮使用肌肉松弛藥物,消除患者自主呼吸 ,使用人工機械控制呼吸,從而提高其通氣效率。,鎮(zhèn)靜、肌松治療病人由于處于嗜睡、制動狀態(tài),有時人機對抗僅表現(xiàn)為心率增快、血壓升高,血氧飽和度下降,遇此種情況應(yīng)注意識別并積極尋找原因,針對病因處理。以上原因及表現(xiàn)如未正確認識并解除, 則可能導(dǎo)致治療上的失誤，必須予以重視。,如果無上述原因而發(fā)生通氣不足,要警惕呼吸機隱性漏氣的可能,最常見的是呼吸機軟管隱性破損或接頭處半松脫漏氣,一旦證實,應(yīng)立刻更換軟管或封緊接頭。, 勿只顧尋找人機對抗原因 首先一定要保證患者的通氣