1、.,1,分娩期并發(fā)癥,劉金華副教授,.,2,胎膜早破（PROM）,.,3,臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，發(fā)生率國(guó)外5%-15%，國(guó)內(nèi)2.7%-17%； 未足月胎膜早破：妊娠20周-妊娠未滿37周； 引起早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤早剝、母兒感染等。,.,4,病因,1、生殖道病原微生物上行性感染 2、羊膜腔壓力增高 3、胎頭銜接受阻，胎膜受壓不均 4、宮頸內(nèi)口松弛 5、營(yíng)養(yǎng)因素：維生素C、鋅、銅 6、機(jī)械性刺激 7、細(xì)胞因子,.,5,臨床表現(xiàn)及診斷,1、臨床表現(xiàn)：陰道流液 2、檢查：陰道液酸堿度檢查、陰道液 涂片檢查、羊膜鏡檢查 3、輔助檢查：胎兒纖維連接蛋白、羊膜腔感染檢測(cè) 4、絨毛膜羊膜炎的診斷：母胎心率過快

2、、發(fā)熱、子宮激惹、羊水惡臭、血象升高；羊水細(xì)菌培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)。,.,6,對(duì)母兒的影響,母體影響：感染、胎盤早剝、產(chǎn)后出血 胎兒影響：死亡率高、早產(chǎn)、感染、羊水過少受壓、臍帶脫垂,.,7,治療,原則：36周，終止妊娠。 足月胎膜早破： 未足月胎膜早破：絕對(duì)臥床休息、預(yù)防感染、抑制宮縮、促胎肺成熟、糾正羊水過少 終止妊娠,.,8,預(yù)防,1、盡早治療下生殖道感染 2、加強(qiáng)圍生期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo) 3、注意營(yíng)養(yǎng)平衡 4、治療宮頸內(nèi)口松弛,.,9,產(chǎn)后出血 Postpartum Hemorrhage,.,10,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過50

3、0ml。 為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥 居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位 發(fā)病率占分娩總數(shù)的23 因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高,產(chǎn)后出血,.,11,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血,.,12,子宮收縮乏力（Uterine Atony）,是產(chǎn)后出血最常見的原因,產(chǎn)后出血,完全前置胎盤,宮頸,胎兒,子宮內(nèi)膜,胎盤,臍帶,產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血,.,15,胎盤因素,胎盤滯留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全 胎盤粘連(placenta accreta)或胎盤植入(placenta increta): 胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入 胎盤部分殘留： 部分胎盤小葉及胎膜

4、或副胎盤殘留于宮腔引起出血,產(chǎn)后出血,.,16,胎盤因素,胎盤植入（完全型）,胎盤粘連,胎盤植入（不完全型）,產(chǎn)后出血,.,17,軟產(chǎn)道裂傷,產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等陰道手術(shù)助產(chǎn) 巨大兒分娩、急產(chǎn) 軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng),產(chǎn)后出血,.,18,凝血功能障礙(coagulation defects),原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血 胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血,產(chǎn)后出血,.,19,臨床表現(xiàn),胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產(chǎn)后出血的主要臨床表現(xiàn) 陰道多量流血 胎

5、兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道裂傷 伴陰道疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷，如陰道血腫 胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素 胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留 胎兒娩出后陰道持續(xù)流血，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙,產(chǎn)后出血,.,20,臨床表現(xiàn),休克癥狀 出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小時(shí)，產(chǎn)婦可能已處于休克早期,產(chǎn)后出血,.,21,診斷（測(cè)量失血量）,稱重法： 失血量(ml)（胎兒娩出后接血敷料濕重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容積法： 用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量。 面積法：

6、 接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計(jì))。 休克指數(shù):,產(chǎn)后出血,.,22,稱重法測(cè)量失血量,產(chǎn)后出血,.,23,容積法測(cè)量失血量,產(chǎn)后出血,.,24,產(chǎn)后出血原因的診斷,子宮收縮乏力： 宮底升高質(zhì)軟、輪廓不清，陰道流血多 按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止 胎盤因素： 胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤因素 檢查胎盤及胎膜是否完整確定有無殘留,產(chǎn)后出血,.,25,產(chǎn)后出血原因的診斷,軟產(chǎn)道裂傷 宮頸裂傷 陰道、會(huì)陰裂傷分為4度 凝血功能障礙： 產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時(shí)：根據(jù)病史、血小板計(jì)數(shù)、纖

7、維蛋白原、凝血酶原時(shí)間等凝血功能檢測(cè)可作出診斷,I度,II度,III度,IV度,產(chǎn)后出血,.,26,處理原則,針對(duì)出血原因，迅速止血 補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克 防止感染,產(chǎn)后出血,.,27,處理（子宮收縮乏力）,按摩子宮 應(yīng)用宮縮劑 宮腔紗條填塞法,結(jié)扎盆腔血管 髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞 切除子宮,產(chǎn)后出血,.,28,按摩子宮,腹壁按摩子宮底,腹部-陰道 雙手按摩子宮,產(chǎn)后出血,.,29,應(yīng)用宮縮劑,縮宮素(oxytocin) 麥角新堿： 心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。 前列腺素類藥物： 米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇,產(chǎn)后出血,.,30,宮腔紗布填塞,產(chǎn)后出血,.,31,子

8、宮動(dòng)脈栓塞,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈， 注入明膠海綿,Tiny balls made of plastic or gelatin 明膠海綿,導(dǎo)管,產(chǎn)后出血,.,32,B-lynch縫合,單喬或2-0微喬縫合 目的是對(duì)子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力 需要開腹、取出子宮并打開宮腔,.,33,處理（胎盤因素）,胎盤滯留時(shí)立即作陰道及宮腔檢查 若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤 若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出 若有胎盤植入以手術(shù)切除子宮為宜 胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù),產(chǎn)后出血,.,34,手取胎盤,1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。,2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并

9、攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離。,3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。 4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。 5.給予縮宮素20 units,產(chǎn)后出血,.,35,處理（軟產(chǎn)道損傷）,應(yīng)徹底止血 按解剖層次逐層縫合裂傷 軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫 清除積血止血、縫合 必要時(shí)可置橡皮引流,產(chǎn)后出血,.,36,處理（凝血功能障礙）,盡快輸新鮮全血 補(bǔ)充血小板 纖維蛋白原 凝血酶原復(fù)合物 凝血因子 若并發(fā)DIC可按DIC處理,產(chǎn)后出血,.,37,處理（出血性休克處理）,估計(jì)出血量判斷休克程度 針對(duì)病因止血搶救休克 建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等 給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素

10、 糾正酸中毒，改善心、腎功能 廣譜抗生素防治感染,產(chǎn)后出血,.,38,預(yù) 防,重視產(chǎn)前保健 正確處理產(chǎn)程 加強(qiáng)產(chǎn)后觀察,產(chǎn)后出血,.,39,子宮破裂 Rupture of Uterus,.,40,子宮破裂（Rupture of Uterus）,子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。 未及時(shí)診治可導(dǎo)致胎兒及產(chǎn)婦死亡 是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥 國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率為0.08%0.005%,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagn

11、osed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宮破裂,.,41,病 因,胎先露下降受阻 是子宮破裂最常見的原因 骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常 胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄 子宮因素 剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù) 子宮肌壁留有瘢痕 宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂,子宮破裂,.,42,病 因,宮縮劑使用不當(dāng) 分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素 分娩前使用前列腺素栓劑 導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂 高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂 手術(shù)

12、損傷及外傷 宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù) 毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂 強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂,子宮破裂,.,43,分類,按原因分自然破裂及損傷性破裂 按部位分子宮體部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性破裂,子宮破裂,.,44,臨床表現(xiàn)（先兆子宮破裂）,先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)： 子宮病理縮復(fù)環(huán)形成 下腹部壓痛 胎心率異常 血尿,子宮破裂,.,45,病理縮復(fù)環(huán),因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長(zhǎng)，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring),子宮破裂,.,46,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）

13、,不完全性子宮破裂： 子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整 宮腔與腹腔不相通 子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見 常缺乏先兆破裂癥狀 僅不全破裂處有明顯壓痛,子宮破裂,.,47,臨床表現(xiàn)（子宮破裂）,完全性子宮破裂： 子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通 下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止 脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象 腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方 胎心胎動(dòng)消失 胎先露部升高，開大的宮頸口縮小,子宮破裂,.,48,診 斷,子宮切口瘢痕破裂診斷有困難 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)史 子宮下段壓痛、陰道流血 胎心改變、胎先露部上升 宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診 超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關(guān)系,子

14、宮破裂,.,49,鑒別診斷,胎盤早剝 妊娠期高血壓疾病史或外傷史 子宮呈板狀硬無病理縮復(fù)環(huán) B型超聲檢查常有胎盤后血腫 難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染 胎先露部無上升、宮頸口無回縮 胎兒位于宮腔內(nèi)、子宮無縮小 體溫升高和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,子宮破裂,.,50,處理（先兆子宮破裂）,立即抑制子宮收縮 肌注哌替啶100mg 或靜脈全身麻醉 立即行剖宮產(chǎn)術(shù),子宮破裂,.,51,處理（子宮破裂）,在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療 手術(shù)治療 破口整齊無明顯感染者可行修補(bǔ)術(shù) 破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術(shù) 破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術(shù) 手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素控制感染 嚴(yán)重

15、休克者應(yīng)就地?fù)尵?，須轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血輸液、包扎腹部后方可轉(zhuǎn)送,子宮破裂,.,52,預(yù) 防,做好計(jì)劃生育工作 做好圍生期保健工作 提高產(chǎn)科診治質(zhì)量 正確處理產(chǎn)程 嚴(yán)格掌握縮宮劑應(yīng)用指征 掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī) 正確掌握剖宮產(chǎn)指征,子宮破裂,.,53,羊水栓塞,.,54,羊水在分娩過程中進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起肺栓塞、休克、DIC、急性腎功能衰竭及驟然死亡等一系列嚴(yán)重的綜合征，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)生在足月分娩，死亡率高達(dá)60%以上。,.,55,病因,經(jīng)子宮頸內(nèi)膜靜脈、胎盤附著部位的血竇、病理情況下開發(fā)的子宮壁血竇，3個(gè)途徑入血； 羊水入母體血循環(huán)的三個(gè)必備條件：強(qiáng)烈子宮收縮、子宮壁血竇開放、胎膜破裂。,.,56,病理生理,肺動(dòng)脈高壓 過敏性休克 DI