1、外科考點分析,總論 第一單元 復(fù) 蘇心肺腦復(fù)蘇法1心肺初期復(fù)蘇（1）氣道通暢是現(xiàn)場急救的先決條件？心跳呼吸驟停病人現(xiàn)場急救的先決條件是（2）口對口人工呼吸，每分鐘約12次，吹氣時見胸廓上升為有效（3）胸外心按壓部位在胸骨下半部，頻率每分鐘約80次？術(shù)中判斷心跳停止最可能的依據(jù)（大動脈搏動消失 ）,第二單元 圍手術(shù)期處理 第一節(jié) 手術(shù)前準(zhǔn)備 1一般準(zhǔn)備 （1）改善病人全身狀況，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、貧血等。 （2）適應(yīng)性訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，如戒煙、床上排便訓(xùn)練。 （3）胃腸準(zhǔn)備：全麻或硬膜外麻醉患者，術(shù)前12小時開始禁食，術(shù)前4小時禁飲，防止麻醉時嘔吐和手術(shù)后腹脹；胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1

2、日宜改食全流，術(shù)前插胃管。 ？非胃腸道手術(shù)（如乳癌根治術(shù)），術(shù)前禁食時間是 （12小時 ） （4）備皮、備血、皮試、安眠劑。,第二節(jié) 手術(shù)后處理 1、術(shù)后不適及處理 拆線和愈合： 拆線時間：頭面部46天，下腹、會陰67天，胸、背、臀79天，四肢1012天，減張線14天。 切口等級：I級指清潔傷口；II級指可能污染傷口；III級指污染傷口。 愈合：甲級指愈合優(yōu)良；乙級指有炎癥反應(yīng)；丙級指切口化膿。 ？胃切除后切口血腫，記為“II/乙” 2并發(fā)癥防治 （1）發(fā)熱（2）出血（3）切口感染和裂開（4）肺部感染 注意：術(shù)后尿潴留原因及處理方法,第三單元 體液平衡與補液 第一節(jié) 體液失衡 1脫水 高滲性脫

3、水 失水失鈉，血鈉145mmolL， 因水?dāng)z入不足或水分排出過多，細(xì)胞內(nèi)液脫水重。出現(xiàn)口渴、尿少、尿比重高、皮膚粘膜改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；治療以5%葡萄糖為主 低滲性脫水 失水失鈉，因慢性失液，只補水，未補鈉細(xì)胞外液脫水重，病人可出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)，甚至休克、昏迷，尿量正常、稍多或減少，但尿比重始終低； 治療一般補給等滲鹽水和葡萄糖溶液各半量即可 等滲性脫水 失水失鈉，因急性體液丟失，主要丟失細(xì)胞外液，后期可演變?yōu)楦邼B性脫水或低滲性脫水，病人表現(xiàn)有兩者的特征。治療以平衡鹽液為主。,等滲（急性）外科最常見 低滲（慢性） 高滲（原發(fā)性） 病因 急性1消化液丟失： 慢性體液丟失 進水不足 2體液

4、丟失： 病生 水丟失鈉丟失 水丟失鈉丟失， 水丟失鈉丟失， 輕度 失水24%、 疲乏、頭暈、面色蒼白、尿少 頭暈、手足麻木 乏力 輕度低鈉：乏力、頭暈手足麻木 一般口不渴 口渴不明顯 口渴明顯 中度 失水46% 脫水征：皮膚彈性差眼窩凹陷；萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、昏迷； 惡心嘔吐；脈細(xì)，血壓低，尿少，肢端發(fā)涼 尿比重近正常 尿比重低 尿比重高 中度低鈉：視力模糊，站立暈倒 重度 失水6% 常伴代謝性酸中毒， 腱反射減弱腦功能障礙 高熱、昏迷、譫妄、狂躁。 嘔吐胃液丟失也可 （腦細(xì)胞水腫） （腦細(xì)胞缺水） 出現(xiàn)代謝性鹼中毒 重度低鈉：肌肉痙攣性抽痛、神志模糊 血鈉 正常范圍波動 低于正常（135mm

5、ol/L） 高于150mmol/L 130 150mmol/L 輕130 中121129 重120 治療 補鹽水和葡萄糖各半：先鹽后糖 嚴(yán)重者補高滲鹽水（35%） 飲水補5%葡萄糖水 補平衡鹽溶液， 補鈉 補水,2低鉀血癥 低鉀表現(xiàn) （1）中樞及周圍神經(jīng)興奮性降低引起： 軀體癥狀：乏力、嗜睡、腱反射減退或消失，重者出現(xiàn)軟癱。 消化道癥狀：嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱。 （2）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：第一心音低鈍，心律失常 心電圖改變：T波低平或倒置，出現(xiàn)U波 （3）伴發(fā)堿中毒 補鉀時應(yīng)注意： （1）能口服，不靜脈 （2）見尿補鉀尿量40ml/h （3）靜脈補鉀濃度0.3% （4）靜脈補鉀速度80滴/ min（

6、20mmol / h） （5）每天補鉀總量80mmol（相當(dāng)氯化鉀6g，因每g氯化鉀相當(dāng)于13.4mmol 鉀）,3 高鉀血癥 高鉀表現(xiàn) （1）肢體軟弱、無力； （2）感覺異常； （3）微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓； （4）心動過緩、心律不齊。 心電圖變化T波高而尖，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長。 治療 1 去除造成高鉀原因 2 降低血鉀 （1）將細(xì)胞外的鉀移到細(xì)胞內(nèi)： 堿化血液，輸入5%碳酸氫鈉60100ml 輸注葡萄糖溶液及胰島素（每5g糖加正規(guī)胰島素1U） （2）離陽子交換樹脂應(yīng)用（從消化道帶走鉀離子） （3）人工透析（直接降低學(xué)內(nèi)鉀離子濃度） 3 應(yīng)用鈣劑，對抗鉀

7、對心肌的毒性作用（10%葡萄糖酸鈣20ml）,3代謝性酸中毒 （1）病因 體內(nèi)酸性產(chǎn)物過多：如休克、發(fā)熱、腹膜炎等； 體內(nèi)堿性液體丟失過多：如腸梗阻、腹瀉、腸瘺等； 腎排酸功能障礙：如急性腎衰時腎小管排H+和重吸收HC03-受阻。 （2）臨床表現(xiàn)：呼吸深快，呼氣中爛蘋果氣味，呼出氣體有酮味。精神萎靡，心率加快，口唇呈櫻紅色；血pH7.35、HCO3下降，尿呈強酸性。 （3）治療 使用堿性溶液：5碳酸氫鈉溶液靜脈滴注,4代謝性堿中毒 （1）病因：體內(nèi)正常酸性物質(zhì)損失過多（幽門梗阻、急性胃擴張、持續(xù)胃腸減壓）；堿性物質(zhì)攝入過多，如補堿過量。 代謝性堿中毒就低血鉀，低血鉀就堿中毒（牢記！） （2）臨

8、床表現(xiàn) 呼吸變淺變慢，頭暈、嗜睡；由于血鉀低可致心律失常；因血漿游離鈣減少可發(fā)生手足抽搐。 代謝性堿中毒病人呼吸淺而慢，可伴低鉀血癥及低血鈣 （3）治療原則 處理和控制原發(fā)病因。嚴(yán)密觀察病情，注意生命體征、意識變化。及時處理手足抽搐，可遵醫(yī)囑給10葡萄糖酸鈣20ml稀釋后靜脈注射。采取糾堿措施。,制定補液計劃 1 補多少？ 丟失量生理需要量 2 補什么？ 5%葡萄糖、生理鹽水、平衡鹽液；10%葡萄糖、5%碳酸氫南等 3 怎么補？ （1）先補1/2，（2）先鹽后糖，先晶后膠； 安全補液 1 先快后慢 2 一般速度為每分鐘60滴（相當(dāng)4ml） 3 監(jiān)測（1）平臥頸靜脈癟陷說明血容量不足 怒張說明心

9、功能不全或輸液過多 （2）尿量 每小時40-50ml，比重在1020-1010之間，提示補液量和速度較好 （3）呼吸困難，肺底出現(xiàn)濕羅音，咳泡沫血痰，提示急性左心衰竭；出現(xiàn)雙下肢水腫，提示輸液過量或右心衰竭；腋窩干燥，舌溝增多，提示補液不足。,第四單元 外科營養(yǎng) 一營養(yǎng)狀況的評估 營養(yǎng)不良的具體指標(biāo)有：體重下降、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白量降低、貧血、血漿白蛋白降低、周圍血液中的淋巴細(xì)胞計數(shù)下降等。 二胃腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)） 1補給途徑 補給途徑分兩種：淺靜脈營養(yǎng)（適用于用量小、不超過兩周者）、深靜脈營養(yǎng)（頸外靜脈、鎖骨下靜脈） 2適應(yīng)證 無法有效進食或有消化吸收障礙：如高位小腸瘺、短腸綜合征、惡性腫瘤化療

10、期間胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重等。 消化道營養(yǎng)不能滿足機體需要：大面積燒傷、嚴(yán)重感染 特殊病情：壞死性胰腺炎、急性腎、肝功能衰竭等。,第五單元 輸 血 一輸血的適應(yīng)癥 輸血適應(yīng)證：急性出血、貧血或低蛋白血癥、重癥感染、凝血機制障礙 急性大出血的處理原則 急性出血量（ml） 相當(dāng)于血容量（%） 處理原則 500以下 10% 以下 自體代償 500800 10%20% 晶膠交替、血漿代用品 10001490 20% 晶膠交替、血漿代用品 濃縮紅細(xì)胞 1500以上30% 以上全血、濃縮紅細(xì)胞各半 ？可引起成人血壓下降的最低失血量是（引申到失血量超過1000ml，要及時輸血）（1000ml 04年）,第五單元 輸

11、 血 二成分輸血的優(yōu)點及其主要制品的臨床應(yīng)用 1 成分輸血的優(yōu)點 成分輸血的優(yōu)點：制品容量??；使用相對安全；減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生；便于保存；綜合利用，節(jié)約血液資源。 2主要制品的臨床應(yīng)用 （1）血細(xì)胞系列制品 紅細(xì)胞系列制品 濃縮紅細(xì)胞主要用于需補充紅細(xì)胞的各種貧血；洗滌紅細(xì)胞適用于多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體的貧血病人，洗滌紅細(xì)胞還適用于器官移植、血液透析、尿毒癥等對血漿有過敏反應(yīng)的貧血病人。 濃縮白細(xì)胞及其制品 用于增強細(xì)胞免疫力。 濃縮血小扳 用于補充血小板和改善凝血機制。,（2）血漿系列制品 新鮮冰凍血漿是全血采集后6小時內(nèi)分離并立即置于2030保存的血漿。其內(nèi)含有白蛋白、球蛋白、及多

12、種凝血因子。 （4）代血漿 代血漿為人工制備的高分子化合物，其膠體滲透壓與血漿蛋白近似，臨床上已使用的有：右旋糖酐 羥乙基淀粉(HES、代血漿706) 三輸血并發(fā)癥及其防治 早期并發(fā)癥 1）與血液質(zhì)量有關(guān)的并發(fā)癥：發(fā)熱反應(yīng)，多由致熱原引起；過敏反應(yīng)，由血中致敏物質(zhì)引起；溶血反應(yīng)，最嚴(yán)重的并發(fā)癥，緊急處理的重點是抗休克和保護腎功能，有條件者采用換血治療法；細(xì)菌污染反應(yīng)。 2）與大量快速輸入庫血有關(guān)的并發(fā)癥：心衰，出血傾向，枸櫞酸中毒，高鉀血癥，代謝性酸中毒。 3）與輸血操作不當(dāng)有關(guān)的并發(fā)癥：空氣栓塞、肺微栓塞等。 引起成人血壓下降的最低失血量是（1000ml）,第六單元 外科感染 第一節(jié) 淺表軟

13、組織急性化膿性感染 4個病,癤,小腿急性蜂窩織炎,下肢丹毒,4全身化膿性感染 臨床表現(xiàn) 寒戰(zhàn)，高熱可達(dá)4041； 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，腹脹，出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷； 心率加快、脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難；肝脾可腫大， 嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等 實驗室檢查 白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(dá)（2030）X109/L以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒； 可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細(xì)胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象； 細(xì)菌培養(yǎng)（）。,G細(xì)菌 G桿菌 真菌 致病菌 金葡菌 大腸、綠膿、變形 白色念珠菌 毒素 外毒素 內(nèi)毒素 原發(fā)病 急性蜂窩織

14、炎 膽道、尿路感染 原有感染經(jīng)抗 生素治療后 寒戰(zhàn) 少見 多見 多見 熱型 稽留或弛張熱 間歇熱 稽留或弛張熱 皮疹 多見 少見 少見 神志 譫妄、昏迷 少見 淡漠、嗜睡 少尿 不明顯 明顯 明顯 休克 發(fā)生晚， 發(fā)生早， 發(fā)生較晚， 持續(xù)短 持續(xù)長 持續(xù)長 轉(zhuǎn)移膿腫 多見 少見 少見,第二節(jié) 特異性感染 1破傷風(fēng) 破傷風(fēng)是因破傷風(fēng)桿菌侵入傷口，大量繁殖產(chǎn)生外毒素所致的以毒血癥為主的急性特異性感染，臨床以肌肉陣發(fā)性痙攣和強直性收縮為特征， 破傷風(fēng)肌肉痙攣出現(xiàn)的順序十分重要！ （1）臨床表現(xiàn) （一）潛伏期 平均610日。 潛伏期越短，病情越重，預(yù)后愈差。 （二）前驅(qū)期 約1224小時，病人有頭痛

15、、哈欠、乏力； （三）發(fā)作期 典型表現(xiàn)為橫紋肌強烈收縮， 咀嚼肌、面肌，項肌、胸肌、背腹肌、四肢肌、 ，（牙關(guān)緊閉）（苦笑面容）（頸項強直）（角弓反張） 膈肌、咽喉肌、肋間肌 （呼吸困難）（窒息） 病人神志清楚，體溫稍升高至38左右，若超過39，首先應(yīng)考慮合并肺部感染。,診斷 外傷后、婦女產(chǎn)后或流產(chǎn)后，沒有一般感染表現(xiàn)，卻出現(xiàn)乏力、頭暈、焦躁等癥狀應(yīng)注意觀察。若再出現(xiàn)張口困難、頸項強直，即可考慮為破傷風(fēng)。診斷，應(yīng)注意與狂犬病、外傷后或婦女產(chǎn)后癔病、腦膜炎等鑒別。 預(yù)防 推廣新法接生、創(chuàng)傷后及早清創(chuàng)、接受免疫注射等。 （一）自動免疫 注射破傷風(fēng)類毒素，分成基礎(chǔ)注射3次（首次0,5ml, 后兩次各

16、為1，0ml）和強化注射1次（510年后）。 （二）被動免疫 或 1注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT) 成人、小兒同用1500U皮下或肌內(nèi)注射，必須常規(guī)作過敏試驗。 2注射破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG) 無過敏反應(yīng)，比TAT作用強10倍以上，常以250500U深部肌注，作用快，不持久。,治療 （一）一般療法 保持環(huán)境安靜，用過的器械須先用消毒液浸泡，再清洗、滅菌，敷料則焚毀。專人護理，嚴(yán)密觀察病情，床旁備置氣管切開包。 （二）控制痙攣 地西泮 ； 苯巴比妥鈉 ；10水合氯醛 ； 冬眠1號 ； 硫噴妥鈉 （三）防治并發(fā)癥 最主要的是確保呼吸道通暢（氣管切開）。 （四）中和毒素 一般以TAT 2萬5萬U加入1

17、0葡萄糖液5001000ml緩慢靜脈滴入，重者再用35日，1萬2萬U日，靜脈或肌注。 （五）抗感染 青霉素能殺滅病灶中的破傷風(fēng)桿菌，從而減少外毒素進入血液，與慶大霉素聯(lián)用尚可防治合并感染。 （六）傷口處理 徹底清除壞死組織和異物，敞開傷口，并以3過氧化氫溶液或0.02高錳酸鉀液反復(fù)沖洗，持續(xù)濕敷，確保引流通暢，直至愈合。,第二節(jié) 特異性感染 2氣性壞疽 診斷氣性壞疽的重要依據(jù)是從分泌物中找到梭狀芽胞桿菌 （1）臨床表現(xiàn)： 氣性壞疽潛伏期14天， 前驅(qū)期不明顯，隨后突起脹裂樣劇痛，局部迅速腫脹，肌肉呈暗紅或土灰色，?？蓲屑澳戆l(fā)音，輕輕擠壓有氣泡從傷口逸出，其漿液血性滲出物稀薄惡臭。病人全身中毒癥

18、狀極其嚴(yán)重，白細(xì)胞不超過1.5109L。,第七單元 損傷 第一節(jié) 機械性損傷 清創(chuàng)術(shù) 目的：將污染創(chuàng)口變?yōu)榍鍧崉?chuàng)口： 時限：傷后6-8小時 操作方法 1）清洗：先用無菌紗布覆蓋傷口，用軟皂液自內(nèi)向外刷洗傷周皮膚，再用冷等滲鹽水沖洗3次；雙氧水和大量等滲鹽水沖洗傷口35分鐘。 2）擴創(chuàng)：消毒，鋪巾，再穿無菌手術(shù)衣；徹底切除不整齊的創(chuàng)緣皮膚12mm：消除死腔，徹底止血； 。 3）修補組織、縫合傷口：修補各種組織，如血管、神經(jīng)、肌腱、骨關(guān)節(jié)囊等，一期縫合。 無條件進行時應(yīng)盡早轉(zhuǎn)送。,第二節(jié) 燒 傷 1 燒傷面積計算 部 位% 成人面積 頭頸9（19） 發(fā)部3，面3，頸3 雙上肢18（29） 雙手5，

19、雙前臂6，雙上臂7 軀干27（39） 前面13，后面13，會陰1 雙下肢46（59+1） 臀部5，雙足7，雙小腿13，雙大腿21 2 深度的估計 I度燒傷： 局部紅、腫、痛、無水皰。 II度燒傷： 淺II度燒傷水皰大，局部劇痛； 深I(lǐng)I度燒傷水皰小，局部痛覺遲鈍。（拔毛痛） III度燒傷：呈焦痂狀，有樹枝狀栓塞血管網(wǎng)。,治療原則 1）早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克 2）深度燒傷，應(yīng)早期切痂，自、異體皮移植覆蓋 3）及時糾正休克，控制感染，防止多器官功能障礙發(fā)生 4）重視形態(tài)、功能的恢復(fù) 現(xiàn)場急救 1）迅速脫離熱源 2）保護受傷部位，不再污染，不再損傷 3）維護呼吸道通暢 4）其

20、他 大面積燒傷及時補液 運送途中應(yīng)留置導(dǎo)尿 安慰病人情緒 酌情止痛,第八單元 休 克 1定義 休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致代謝障礙，器官功能損害的臨床綜合征。 2 臨床表現(xiàn) 分期與程度 臨床表現(xiàn) 心率 血壓 脈壓 尿量 代 興奮、煩躁 加快 基本正常 縮小 正常 償 輕度 皮膚蒼白 100 20mmHg 或減少 期 四肢涼 淡漠、口渴 9070mmHg 失 中度 皮膚蒼白 100120 更縮小 減少 代 四肢涼冷汗， 償 期 重度 意識模糊, 摸不清 70mmHg以下 肢端青紫 細(xì)弱， 或側(cè)不到 難確定 無尿 皮膚、粘膜淤斑,3 診斷與監(jiān)測

21、 一般監(jiān)測 血壓、脈搏：反映心功能、血管狀態(tài)（外周血管阻 力）、和血容量； 意識：反映腦血流狀態(tài)； 皮膚色澤和肢體溫度：周圍血流狀況 尿量：腎血液供應(yīng)情況,特殊監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP) 正常值510cmH2O，休克時CVP的變化常比BP變化早。CVP的變化反映血容量和右心功能。 化驗指標(biāo)： 動脈血pH值、 血氧分壓(PaO2)、 二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血乳酸鹽測定。 肺毛細(xì)血管楔壓 心排出量和心臟指數(shù) DIC的檢測 ： 血小板計數(shù)降低； 凝血酶原時間延長； 血漿纖維蛋白原低； 血漿魚精蛋白副凝試驗陽性； 血片中破碎紅細(xì)胞超過2%。,4治療 （1）一般緊急治療： 休克體位（上身高20

22、30度，下肢高520度）； 間靜脈通路； 吸氧； 保溫 包括積極處理引起休克的原發(fā)損傷和疾病。 （2）補充血容量。 （3）處理原發(fā)病 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)。 （5）血管活性藥物的應(yīng)用,外科常見的休克 1創(chuàng)傷性休克 成人急性失血超過全身血容量的20(800ml)，即可出現(xiàn)休克。 治療 1 有效止痛，必要時肌注哌替啶。 2 補充血容量。根據(jù)病情和失血、失液情況合理擴容。 3 手術(shù)。及早進行必要的手術(shù)或妥善處理損傷創(chuàng)面。 4 防治感染。應(yīng)用大劑量有效抗生素。 5 防治急性腎衰竭等并發(fā)癥。 2感染性休克 感染性休克好發(fā)于急性梗阻性化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、膿毒敗血癥等，

23、又稱為內(nèi)毒素性休克。 感染性休克一般都具有全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）：體溫38或90次/min；呼吸急促20次/min或過度通氣，PaCO212X109/L或0.1%,第九單元 急性器官功能不全綜合征 急性腎衰 1臨床表現(xiàn) （一）少尿或無尿期 1 尿量減少少尿（成人24小時尿量少于400ml），無尿（尿量少于100ml）。 2 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) （1）水過多（水中毒） （2）電解質(zhì)紊亂：高鉀、鎂、磷血癥；低鈣、鈉、氯血癥； 電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為3高3低，其中最重要的是高血鉀！ （3）代謝性酸中毒 3 代謝產(chǎn)物的積聚進行性氮質(zhì)血癥，血漿肌酐和尿素氮升高， 4 出血傾向 常見的是皮下、

24、口腔黏膜、牙齦、及胃腸出血。 （二）多尿期 每日尿量達(dá)400ml以上，進入多尿期。,2治療 （一）少尿期治療 （1） 控制水入量， “量出為入，寧少勿多”。 （2） 限制電解質(zhì)，嚴(yán)格禁止鉀的攝入。 （3） 維持營養(yǎng)，供給熱量，以減少蛋白質(zhì)分解代謝，減輕氮質(zhì)潴留，減輕代謝性酸中毒和高血鉀。 （4） 預(yù)防和治療高血鉀。 （5） 糾正酸中毒。 （6） 嚴(yán)格控制感染。 （7） 血液凈化是治療AFR有效措施。 血液凈化的指征：血肌酐442mol/L，血鉀6.5mmol/L，嚴(yán)重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加重，出現(xiàn)水中毒。 （8） 腹膜透析。無血液凈化設(shè)備時可采用腹膜透析。,第十單元 腫 瘤 1診斷 （1）

25、輔助檢查 1）實驗室檢查 檢查指標(biāo) 提示可能的腫瘤 大便隱血陽性 消化道癌腫 血清酸性磷酸酶增高 前列腺癌 堿性磷酸酶增高 原發(fā)性肝癌及骨肉瘤 甲胎蛋白(AFP) 原發(fā)性肝癌 癌胚抗原(CEA) 結(jié)腸癌 2）病理學(xué)檢查：診斷腫瘤最準(zhǔn)確可靠的一種方法。包括脫落細(xì)胞檢查、活體組織檢查。 （2）惡性腫瘤TNM分期法： T指原發(fā)腫瘤；N指區(qū)域淋巴結(jié)；M指遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2治療 （1）良性腫瘤一般采用手術(shù)治療，腫瘤切除后應(yīng)作病理學(xué)檢查。 （2）惡性腫瘤的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。治療應(yīng)包括手術(shù)、抗癌藥物、放射線、免疫、內(nèi)分泌和中醫(yī)中藥等綜合治療。,第十一單元 頸部疾病 第一節(jié) 甲狀腺功能亢進

26、的外科治療 1分類 （1）原發(fā)性甲亢：一種自身免疫性疾病，亦稱突眼性甲狀腺腫，多見于2040歲的女性。 （2）繼發(fā)性甲亢：少見，多由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)。 （3）高功能腺瘤：少見，甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)。 2術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前必須的檢查：測定基礎(chǔ)代謝：頸部X線檢查，心電圖檢查，喉鏡檢查，測定血清鈣、磷。 （2）特殊的藥物準(zhǔn)備：為術(shù)前準(zhǔn)備的最重要環(huán)節(jié)，藥物準(zhǔn)備的主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。,3術(shù)后并發(fā)癥及防治： （1）呼吸困難和窒息：是最危急的并發(fā)癥。常見原因切口內(nèi)積血，氣管受壓；喉頭水腫；氣管塌陷；雙側(cè)喉返神經(jīng)受損傷；黏痰阻塞等。 （2）喉上神經(jīng)損傷：內(nèi)側(cè)支誤傷致飲流質(zhì)

27、時誤咽而至嗆咳； 外側(cè)支損傷可出現(xiàn)聲調(diào)變低。 （3）喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)損傷，出現(xiàn)聲嘶； 兩側(cè)損傷，可至失音或嚴(yán)重呼吸困難。 （4）手足抽搐：誤傷甲狀旁腺。 （5）甲狀腺危象：預(yù)防的關(guān)鍵是做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦出現(xiàn)危象及時吸氧，物理降溫，補液，靜點碘劑、腎上腺皮質(zhì)激素、心得安等。,第二節(jié) 甲狀腺癌 甲狀腺癌按腫瘤的病理類型可分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌，其臨床表現(xiàn)和治療原則可列表比較如下： 分類 乳頭狀腺癌 濾泡狀腺癌 髓樣癌 未分化癌 年齡 3045歲 50歲左右 中年 老年 性別 女性多見 女性偏多 男女相近 男女相近 轉(zhuǎn)移途徑 淋巴 血行為主 淋巴、血行 淋巴、血行惡性程度

28、 較低 中度 中度 高度 臨床表現(xiàn) 單發(fā)，質(zhì)硬不平、 腫塊硬、邊界 有家族史 浸潤廣泛， 活動受限的腫塊， 不清發(fā)展較快， 產(chǎn)生降鈣素， 生長迅速， 晚期可有氣管、 有低血鈣的表現(xiàn) 甚至先有 食管受壓的癥狀， 頸、肺轉(zhuǎn)移 治療 手術(shù)根治 手術(shù)、放療 手術(shù) 放療 預(yù)后 良好 較差 尚可 極差,第十二單元 乳房疾病 第一節(jié) 急性乳腺炎 病因、病理：致病菌以金黃色葡萄球菌為主，鏈球菌次之。 第二節(jié) 乳腺癌 1診斷： （1）乳癌確診：通常中年以上婦女，乳內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個無痛性腫塊，均應(yīng)考慮乳癌可能。凡捫及單個乳塊和乳房X線鉬靶攝片或B超檢查疑有惡變者，最簡單的確診方法，是將腫塊完整切下送病理學(xué)檢查。,4乳癌

29、 （1）臨床表現(xiàn)與分期 分 腫 塊 區(qū)域淋巴結(jié) 遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移 TNM 期 大小 皮膚 胸壁 疼痛 腋窩 鎖骨上 肺骨肝 2 （）（）（）（） （） （） T1N0M0 25 酒窩 皮膚 少 T1N1M0 粘連 （） 散在 （） （） T2N0M0 活動 5 桔皮 胸肌 （） 融合 （） （） T13N12 粘連 可動 M0 不限 菜花、固定 （） 固定 （） （） T任何N任何 鎧甲 M1,3治療原則和方法： （1）手術(shù)療法； （2）化學(xué)療法； （3）放射療法； （4）內(nèi)分泌療法： 對于ER陽性的婦女應(yīng)用三苯氧胺口服。,第十三單元 腹外疝 第一節(jié) 概 述 1臨床類型： （1）易復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物可

30、完全還納腹腔者。 （2）難復(fù)性疝：指疝內(nèi)容物不能完全還納腹腔。臟器不斷下降進入疝囊，終于導(dǎo)致器官成為疝囊壁的一部分，稱滑疝。 （3）嵌頓性疝：當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高，疝內(nèi)容物被強行擠過狹小的疝環(huán)而被卡住不能還納腹腔時，稱為嵌頓性疝。 （4）絞窄性疝：指嵌頓性疝又伴發(fā)血循環(huán)障礙者。,第二節(jié) 常見的腹外疝 臨床表現(xiàn) 斜 疝 直 疝 股 疝 性別年齡 兒童、青壯年多見 多見于老年男性 中年以上婦女 腫塊特點 從腹壁下動脈 從腹壁下動脈 經(jīng)股管從卵圓窩 部位形態(tài) 外側(cè)經(jīng)腹股溝 內(nèi)側(cè)經(jīng)腹股溝 突出，半球型。 管突出，橢圓 三角突出， 形或梨形。 半球形， 基底較寬。 回納疝塊 壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可

31、突出 疝塊仍可突出 透光試驗 不透光 不透光 不透光 嵌頓機會 及嵌頓后 易發(fā)生 不易嵌頓 極易嵌頓， 表現(xiàn) 腸梗阻表現(xiàn) 腸梗阻表現(xiàn),第十四單元 急性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎 1臨床表現(xiàn)： （1）癥狀： 腹痛：是最主要的癥狀。多較劇烈，故病人常取蜷曲側(cè)臥被動體位； 全身感染、中毒癥狀 （2）腹部體征：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張同時存在，稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的主要體征。當(dāng)腹膜炎的腹腔滲液超過500ml時，可有移動性濁音；當(dāng)胃腸道穿孔破裂，腹腔內(nèi)有大量游離氣體時，則肝濁音界縮小或消失。腸鳴音減弱或消失。 （3）輔助檢查： 化驗：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)顯著增多。 X線檢查：胃腸道穿孔時可有膈

32、下游離氣體；腸麻痹時可有大、小腸普遍阿脹氣。 診斷性腹腔穿刺。 直腸指診：急性腹膜炎并發(fā)盆腔膿腫時，直腸前壁飽滿有觸痛，甚至有波動感。,第十五單元 腹部創(chuàng)傷 第二節(jié) 腹內(nèi)臟器損傷 1脾破裂： 綜上所述脾破裂臨床要點為：左上腹或胸部外傷史，腹腔內(nèi)出血征，血壓下降，休克，腹部移動性濁音，紅細(xì)胞進行性下降，腹穿抽出不凝血。 2肝破裂： 綜上所述肝破裂臨床要點為：右胸部、腹部外傷史，腹腔內(nèi)出血征，休克，同時腹膜刺激征明顯，腹穿可抽出混有膽汁的血液。 3.小腸損傷 結(jié)合空腔臟器破裂掌握小腸破裂臨床特點：腹部外傷史，腹痛及明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失。X線可見膈下游離氣體。腹穿抽出稀薄腸內(nèi)容物。,

33、第十六單元 胃十二指腸外科疾病 第一節(jié) 胃、十二指腸潰瘍的外科治療 1臨床表現(xiàn)與診斷 潰瘍病史； 癥狀：上腹部刀割樣持續(xù)性痛，且很快波及全腹，體溫上升； 體征：板狀腹，伴壓痛、反跳痛，肝濁音界常消失，有移動性濁音，晚期因腸麻痹而全腹膨脹，腸鳴音消失。 輔助檢查：白細(xì)胞升高，站立位X線透視可見膈下游離氣體，腹腔穿刺可得黃色混濁液體等。 2. 手術(shù)適應(yīng)證： （1）胃、十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性穿孔、潰瘍大出血、瘢痕性幽門梗阻； （2）胃潰瘍惡變； （3）頑固性潰瘍，內(nèi)科治療無效者。 ？診斷胃穿孔最有價值的檢查結(jié)果是：X線檢查有膈下游離氣體 04年 ？十二指腸潰瘍急性穿孔最重要的臨床表現(xiàn)是：板

34、狀腹 04年,第二節(jié) 胃 癌 胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤，4060歲為高發(fā)年齡，男多于女。 1臨床表現(xiàn)： （1）消化不良：突然出現(xiàn)頑固性消化不良癥狀，且病情進展較快，體重明顯下降，后期幽門梗阻致惡心嘔吐； （2）胃痛：過去無胃痛史，突然出現(xiàn)疼痛，或過去有胃痛史，疼痛節(jié)律變?yōu)槌掷m(xù)性，進食后加重，抗酸劑多不奏效； （3）出血：有嘔吐、黑便，甚至貧血。,第十七單元 腸疾病 第一節(jié) 急性腸梗阻 1分類： （1）按發(fā)生原因分為：機械性腸梗阻；動力性腸梗阻；血運性腸梗阻。 （2）按腸壁血運有無障礙分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻。 （3）按梗阻程度分為完全性和不完全性腸梗阻。 2黏連性腸梗阻： （1）病因

35、：主要是腹腔的手術(shù)、感染、損傷以及異物殘留之后，尤多見于闌尾切除術(shù)后。 （2）診斷：腹部手術(shù)、外傷、感染史+典型的機械性腸梗阻表現(xiàn)+立位腹平片多個液平面。 3腸扭轉(zhuǎn)：一段腸襻沿其系膜長軸旋轉(zhuǎn)，形成閉襻性腸梗阻，稱腸扭轉(zhuǎn)，屬絞窄性腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)多發(fā)生在小腸和乙狀結(jié)腸，兩者表現(xiàn)不大一樣。 4腸套疊： （1）一段腸管套人相連的腸腔內(nèi)，稱為腸套疊，屬絞窄性腸梗阻。多見于2歲以內(nèi)嬰幼兒，尤以410個月的的嬰兒多見，故為嬰兒最常見的急腹癥。 （2）癥狀：陣發(fā)性腹痛；果醬樣黏液血便；腹部臘腸樣腫塊。,第二節(jié) 急性闌尾炎 1病理類型 單純性、化膿性、壞死穿孔性、闌尾周圍膿腫 2 臨床表現(xiàn)： （1）癥狀：轉(zhuǎn)移性

36、右下腹固定痛+消化道癥狀+全身癥狀。 （2）體征：右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛和反跳痛。 局限性腹膜炎或彌漫性腹膜炎 闌尾周圍膿腫時右下腹可觸及壓痛性包塊。 3診斷：典型表現(xiàn)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛右下腹固定壓痛點 4 治療 闌尾手術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、尿頻、大便次數(shù)增多時，應(yīng)考慮盆腔膿腫可能。,第三節(jié) 結(jié)腸癌 1臨床表現(xiàn)： （1）右半結(jié)腸癌： 腹痛，便血，腹部腫塊，大便習(xí)慣和性狀的改變，貧血、消瘦等。 （2）左半結(jié)腸癌： 腹痛，黏液血便或膿血便，腸梗阻。,第十八單元 直腸與肛門疾病 第一節(jié) 直腸肛管檢查方法 1直腸指診： （1）直腸指診的意義：直腸指診是簡單而重要的臨床檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。

37、（2）直腸指診的體位：肘膝位、左側(cè)臥位、截石位、蹲位、彎腰前俯位。 2特殊檢查方法： （1）肛門鏡檢查：明確腫瘤大小、位置并取活組織送病理檢查。 （2）乙狀結(jié)腸鏡檢查與纖維結(jié)腸鏡檢查：不僅能發(fā)現(xiàn)病變，還可直接進行治療。 （3）影像學(xué)檢查：鋇灌腸或氣、鋇雙重造影檢查：可明確全結(jié)腸有無占位性病變；腔內(nèi)超聲檢查：可觀察直腸壁厚度及各層結(jié)構(gòu)；CT檢查：觀察有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腸外侵犯有重要意義。 ？直腸肛管檢查的常用體位不包括：右側(cè)臥位,第二節(jié) 痔、肛裂、肛管周圍膿腫及肛瘺 1痔：是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下靜脈擴張、淤血、迂曲形成的靜脈團，可分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。根據(jù)齒狀線上、下或上下均出現(xiàn)的淤血、曲

38、張的靜脈團塊?？勺鞒鰞?nèi)痔、外痔或混合痔的診斷。再結(jié)合無痛性排便出血、或發(fā)炎觸痛的團塊或脫垂等以鑒別內(nèi)、外痔或混合痔的存在。 2肛裂：因肛門皮膚全層裂開繼發(fā)感染形成的慢性潰瘍，好發(fā)部位多在肛管后正中線。根據(jù)病人表現(xiàn)排便痛、大便秘結(jié)和大便帶血及肛管后正中線處可見慢性潰瘍及在潰瘍下形成“前哨痔”。便可作出診斷。 3肛管直腸周圍膿腫及肛瘺：肛周膿腫是肛管、直腸周圍急性化膿性感染。大多因肛竇感染，通過淋巴管擴散，分別引起肛旁皮下膿腫、坐骨肛管間隙膿腫和骨盆直腸間隙膿腫，還可形成經(jīng)久不愈的瘺管，即為肛瘺。 ？內(nèi)痔早期的典型癥狀是：無痛性、間歇性便后出血,第三節(jié) 直腸癌 1診斷：凡成年人出現(xiàn)原因不明的大便習(xí)

39、慣改變， 特別是發(fā)現(xiàn)黏液血便，均應(yīng)考慮有無直腸癌可能，并進一步通過直腸指診，直腸、乙狀結(jié)腸內(nèi)鏡或X線鋇劑灌腸等檢查作出明確診斷。 2治療原則: 根治性手術(shù)： 低位直腸癌（即癌腫下緣距肛門口5厘米以內(nèi)）需經(jīng)腹會陰切口行直腸癌根治性手術(shù)（Miles手術(shù)），并在左下腹作乙狀結(jié)腸造口（永久性人工肛門）。 癌腫距肛門口5厘米以上的中、高位直腸癌，應(yīng)在確保療效的基礎(chǔ)上，盡量爭取保留肛門（Dixon手術(shù)），以提高病人的生活質(zhì)量。,第十九單元 肝疾病及門靜脈高壓癥 第一節(jié) 細(xì)菌性肝膿腫 1診斷： （1）多有膽道化膿性感染和全身化膿性感染病史。 （2）起病急，中毒癥狀重（寒戰(zhàn)高熱、出冷汗、脈搏細(xì)速、乏力等）。

40、（3）肝區(qū)疼痛，肝腫大伴壓痛。 （4）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù)顯著增高。 （5）X線檢查顯示右膈升高，運動受限；B超可顯像和定位。 （6）條件允許，做診斷性穿刺，標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。 2鑒別診斷：阿米巴性肝膿腫，為腸內(nèi)阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進入肝內(nèi)所致，是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥，與細(xì)菌性肝膿腫的不同主要為： （1）起病慢，病程長，中毒癥狀較輕。 （2）發(fā)熱較低，白細(xì)胞數(shù)不升高。 （3）B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)囊性占位灶。 （4）診斷性肝穿刺可抽出咖啡色膿液。,第二節(jié) 原發(fā)性肝癌 1診斷： （1）甲胎蛋白（AFP）測定：對診斷肝細(xì)胞癌有相對的專一性。 （2）B超：首選的影像學(xué)檢查方

41、法。 （3）CT或磁共振成像。 （4）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對小肝癌的定位診斷最有價值。 ？各項檢查中，對診斷肝癌價值較小的是：肝炎病毒感染標(biāo)志檢測,第三節(jié) 門靜脈高壓癥 （1）手術(shù)療法： 只能緩解癥狀，不能根治 分流術(shù)：分流手術(shù)能有效地降低門靜脈壓力，有較好的止血效果。 斷流術(shù)：該手術(shù)能達(dá)到即刻止血目的，手術(shù)較簡便，但術(shù)后復(fù)發(fā)。 肝臟移植術(shù)：對重癥患者伴肝功能衰竭者宜選用該術(shù)式。,第二十單元 膽道疾病 第一節(jié) 膽石癥 （1）膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽管炎時臨床表現(xiàn)為： Charcot三聯(lián)征：右上腹絞痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸。 腹部體征：右上腹深壓痛，可觸及腫大的膽囊和肝臟，肝區(qū)壓痛和叩擊痛。

42、化驗：血清膽紅素升高；尿膽紅素陽性；白細(xì)胞計數(shù)和中性比例明顯升高。 第二節(jié) 急性膽囊炎 1臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射。伴消化道癥狀和畏寒、發(fā)熱等全身癥狀?；撔曰驂木倚阅懩已讜r，肋下可觸及腫大的膽囊，出現(xiàn)腹膜刺激征，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。 2治療： （1）非手術(shù)療法：禁食、補液+抗生素+對癥治療。 （2）手術(shù)療法：重癥病人應(yīng)行膽囊切除術(shù)。如病人有黃疸或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張并有結(jié)石時，應(yīng)作膽總管切開探查。病情危重者可行膽囊造口，取出結(jié)石，引流膽汁，待病情好轉(zhuǎn)后3個月，再做膽囊切除術(shù)。 ？急性膽囊炎特有的臨床表現(xiàn)是：墨菲征陽性,第三節(jié) 急性梗阻性化

43、膿性膽管炎 1病因：主要原因是膽管結(jié)石，其次為膽管炎性狹窄、腫瘤、膽道蛔蟲等。致病菌是革蘭陰性桿菌，以大腸桿菌和厭氧菌多見。 2診斷： （1）有多次膽道疾病，尤其是膽石癥的發(fā)作史。 （2）典型表現(xiàn)是雷諾五聯(lián)征：右上腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽、休克和精神癥狀 （3）右上腹肌緊張、壓痛、反跳痛，肝腫大、肝區(qū)叩痛，有時可觸及腫大壓痛的膽囊。 （4）白細(xì)胞計數(shù)多超過20109L，血小板低于100109/L，血小板計數(shù)越低，預(yù)后越差。 （5）術(shù)中見膽管內(nèi)高壓和膿性膽汁。,第二十一單元 胰腺疾病 第一節(jié) 急性胰腺炎 （1）臨床表現(xiàn) 1 腹痛 主要的癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射；胰體部以上腹部

44、正中為主；放射至腰背部。 2 惡心、嘔吐 腹痛開始即可出現(xiàn)，嘔吐后腹痛不緩解為其特點，嘔吐物為胃腸內(nèi)容物。 3 腹脹 初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。有大量腹腔積液時腹脹明顯加重。 4 腹膜炎體征 水腫性胰腺炎時，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無明顯的肌緊張。 5 其他 體溫升高，但無寒戰(zhàn)。 膽源性胰腺炎時可出現(xiàn)輕度黃疸。 出血壞死性胰腺炎出現(xiàn)：休克。 全腹壓痛，腹膜炎明顯；腰部出現(xiàn)藍(lán)棕色斑(GreyTuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。可有胃腸道出血及血鈣降低時出現(xiàn)手足抽搐。,（2）診斷方法 1 化驗三種酶的變化 淀粉酶： 血清淀粉酶值在發(fā)病后312小時開始

45、升高，2448小時達(dá)到高峰，7天內(nèi)恢復(fù)正常。血清淀粉酶值高于300u/dl(正常值40180u/dl，Somogyi法)即提示為本病。 尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時間比血淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高（正常值80300u/dl，Somogyi法），具有診斷意義。 淀粉酶同工酶： 淀粉酶升高而淀粉酶同功酶不升高，不考慮急性胰腺炎。 脂肪酶：明顯升高（正常23300U/L）。 2 腹腔穿刺 重癥胰腺炎時穿刺液常呈血性，并發(fā)感染時呈膿性。穿刺液的淀粉酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。 3 影像學(xué)檢查 B超和CT可顯示胰腺外形和密度，有助于診斷還可監(jiān)測病的發(fā)展。CT檢查對確定診斷、

46、明確壞死部位、胰外侵犯程度有重要意義。,第二節(jié) 胰腺癌 1臨床表現(xiàn)：起病隱匿，首發(fā)癥狀為上腹痛、飽脹不適和黃疸。 （1）胰頭癌：無痛性梗阻性黃疸，進行性加重，大便陶土色，皮膚瘙癢，肝和膽囊腫大。 （2）胰體癌：由于腹膜后神經(jīng)易受累，以左上腹痛最為突出，反射到腰背部，夜痛尤劇。 2治療：胰腺癌如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者情況允許，經(jīng)充分準(zhǔn)備后可剖腹探查。 （1）根治性手術(shù)胰頭癌作胰十二指腸切除；胰體癌則切除胰體、尾部及脾切除，加周圍淋巴結(jié)清掃。術(shù)后酌情輔以化療。 （2）姑息性手術(shù)：若術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌已侵犯腸系膜根部、門靜脈及下腔靜脈等，宜行Rouxy式膽囊一空腸及胃一空腸吻合，以解除黃疸和十二指腸梗阻。,第二十

47、二單元 周圍血管疾病 第一節(jié) 單純性下肢靜脈曲張 1 病因和病理 下肢淺靜脈過于伸長、蜿蜒曲張主要是由于靜脈壁軟弱、瓣膜有缺陷和靜脈內(nèi)壓力增高所致。長期腹壓過高、瓣膜受過度的應(yīng)力而松弛(尤其大隱靜脈瓣)關(guān)閉不全，促使血液逆流，靜脈淤血曲張，小腿尤為明顯。小腿淺靜脈曲張后皮膚營養(yǎng)不良而萎縮、瘙癢、色素沉著、濕疹和潰瘍形成。 2 診斷 本病診斷不難，但需檢查明確淺靜脈和交通靜脈瓣膜功能、深靜脈回流是否通暢。 （1）大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗)： （2）深靜脈通暢試驗(Perthes試驗)： （3）交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗)： （4）其他檢查：如多普勒超聲、靜脈

48、造影等亦常用，可更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)、部位、范圍和程度，,第二節(jié) 血栓閉塞性脈管炎（Buerger病） （1）病因和病理 本病好發(fā)于男性青壯年。主要侵襲周圍中、小動靜脈，通常起于下肢動脈， （2）臨床表現(xiàn)和分期 分期 主要癥狀 體征 動脈檢查 1期 患肢麻木怕冷， 患肢皮溫較低， 足背、脛后動脈 色較蒼白 搏動減弱 2期 間歇性跛行 患肢皮溫低 足背、脛后動脈 色明顯蒼白 搏動消失 3期 靜息痛夜間劇烈 趾/指色暗紅 足背、脛后動脈 紫癜，浮腫 搏動消失 4期 趾/指端發(fā)黑， 患肢末端 患肢動脈完全 干癟， 壞疽，潰瘍 閉塞搏動消失 合并感染發(fā)熱,第二十三單元 顱腦疾病 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 1

49、臨床表現(xiàn)： （1）顱高壓三聯(lián)征：頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。 （2）生命體征改變：早期表現(xiàn)為血壓高、脈搏慢、呼吸慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這些稱庫欣（Cushing）反應(yīng)。 （3）腦疝或腦危象：常被列為顱高壓的并發(fā)癥。其發(fā)生取決于腦組織移位的程度和移位的速度。,第二節(jié) 腦疝 1 小腦幕切跡疝 臨床表現(xiàn) （1） 顱內(nèi)壓增高 劇烈頭痛，頻繁嘔吐。 （2） 意識障礙 安靜轉(zhuǎn)化為煩躁不安，進而轉(zhuǎn)為嗜睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。 （3） 瞳孔改變 瞳孔兩側(cè)不等大。患側(cè)先是一過性縮小后散大。對光反應(yīng)消失。 （4） 肢體運動障礙 對側(cè)肢體活動減少或消

50、失，出現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓的體征：對側(cè)肌力減退，肌張力增高，腹壁反射消失，膝腱反射亢進和下肢病理反射（Babinski征）出現(xiàn)。 2 枕骨大孔疝 臨床表現(xiàn) 劇烈的頭痛和嘔吐、頸項強直和疼痛、強迫頭位、呼吸驟停。,第三節(jié) 頭皮損傷與顱骨骨折 1頭皮裂傷： （1）頭皮裂傷時，若帽狀腱膜已破，頭皮傷口將全部裂開。 （2）無論裂口大小，出血往往兇猛。 （3）力爭在傷后24小時內(nèi)進行清創(chuàng)，分層緊密縫合。 2顱頂骨折 線形骨折，凹陷骨折（手術(shù)適應(yīng)證：壓迫腦重要部位，導(dǎo)致高顱壓，深陷超過1cm，位于大靜脈竇處，開放性骨折的碎骨片） 3 顱底骨折 （1）顱前窩骨折：“熊貓眼征”，鼻出血和腦脊液鼻漏，嗅神經(jīng)和視神

51、經(jīng)損傷 （2） 顱中窩骨折：耳出血和腦脊液漏；面聽神經(jīng)受累。 （3） 顱后窩骨折：多在乳突部和枕部傷后12日逐漸出現(xiàn)皮下瘀斑。出現(xiàn)枕部皮下出血和咽后壁黏膜下淤血。可以合并后組腦神經(jīng)（、）損害。 處理 頭高位臥床、抗生素、鼻/耳漏不堵不沖。 傷后1個月不停止，手術(shù)修補硬腦膜,第四節(jié) 腦損傷 1腦震蕩： （1）腦震蕩指頭部外傷后，出現(xiàn)短暫的意識喪失及一過性腦功能障礙 （2）頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，可出現(xiàn)逆行性遺忘，但無陽性體征發(fā)現(xiàn) 2腦挫裂傷： 臨床表現(xiàn) 頭痛、嘔吐、意識障礙 生命體征改變：顱內(nèi)壓增高多有脈搏慢強、呼吸慢深、血壓增高等庫欣反應(yīng)；若下丘腦受損，體溫可持續(xù)不升或高達(dá)40以上（中樞性高熱

52、）。 局灶癥與體征：若大腦中央前回?fù)p傷，出現(xiàn)對側(cè)肢體抽搐、硬癱、腱反射增強、巴氏征陽性等。 腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，病人可有劇烈頭痛、頸項強直、克氏征與布氏征陽性等。,3顱內(nèi)血腫： （1）硬腦膜外血腫： 在顱內(nèi)血腫中發(fā)病率最高，位于顱骨與硬腦膜之間，90%伴有顱骨骨折，常為腦膜中動脈破裂所致，半數(shù)以上的血腫見于顳葉外側(cè)面。 急性硬膜外血腫的典型臨床表現(xiàn)：昏迷清醒再昏迷，有中間清醒期 在CT上急性硬膜外血腫呈凸透鏡形高密度影。 腰穿為非血性 （2）硬腦膜下血腫 多與腦挫裂傷合并存在。頭痛、嘔吐等臨床癥狀較重。頭部外傷史；昏迷時間較長；外傷后有蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)；腦膜刺激征；若功能區(qū)

53、受損，可能有神經(jīng)或精神癥狀； 急性硬膜下血腫在CT上呈新月形高密度影，,第二十四單元 胸部疾病 第一節(jié) 胸部損傷 一肋骨骨折： 肋骨骨折為最多見的胸部損傷 骨折多發(fā)生于長而固定的47肋 多根多處肋骨骨折也稱連枷胸最嚴(yán)重，胸壁軟化、反常呼吸、縱隔擺動。存在反常呼吸是診斷連枷胸的依據(jù)之一。 （一）診斷 肋骨骨折的特有體征：局部捫及骨擦音或擠壓試驗陽性 胸部X線片多能明確診斷，也是最可靠的依據(jù)。 （二）治療 單根單處肋骨骨折的治療重點是止痛、固定、防治并發(fā)癥。多根多處肋骨骨折是立即制止反常呼吸。,二損傷性氣胸： （1）閉合性氣胸 閉合性氣胸肺萎陷30，需行胸膜腔穿刺或行胸腔閉式引流。 （2）開放性氣

54、胸 1 胸膜腔和外界想通，空氣可自由進出，呼吸動作造成兩側(cè)胸腔壓力不平衡，發(fā)生縱隔擺動。 2 開放性氣胸的急救處理：用敷料封閉創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后再處理。 （3） 張力性氣胸 1 多見于嚴(yán)重的閉合性胸外傷，裂口與胸膜腔相通呈活瓣狀，吸氣活瓣開放，空氣進入，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能排出，傷側(cè)胸膜腔壓力進行性升高，超過大氣壓，故稱高壓氣胸。可造成極度呼吸困難，皮下氣腫。 2 張力性氣胸應(yīng)緊急在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間放置排氣針。,三 損傷性血胸 1 不足500ml，小量血胸； 5001000ml中量血胸； 超過1000ml大量血胸。 2 判定：非進行性血胸和進行性血胸。 進行性血胸有如

55、下臨床表現(xiàn)： 脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降。 輸血補液后，血壓不回升，或暫時升高很快又降低。 紅細(xì)胞計致、血紅蛋白、血細(xì)胞比容進行性減少。 偶因積血凝固，胸膜腔穿刺雖無所發(fā)現(xiàn)，但線檢查顯示胸膜腔陰影越來越大。 胸膜腔閉式引流血量，持續(xù)3小時超過200mlh。,第三節(jié) 肺癌 1分類 肺癌按解剖部位分中心型肺癌和周圍型肺癌。 中心型肺癌：鱗狀細(xì)胞癌（最常見）和小細(xì)胞癌（最惡）。 周圍型肺癌：肺腺癌和大細(xì)胞癌多見。 2、臨床表現(xiàn) 肺癌最常見的癥狀為咳嗽、痰中帶血絲。 3、輔助檢查 （1）胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的重要方法（最簡單）。 （2）纖維支氣管鏡檢查最適宜中心型肺癌的檢查和診斷。 （3）痰脫落細(xì)胞

56、檢查（最可靠）。,第四節(jié) 食管癌 1臨床表現(xiàn)： 食管癌早期癥狀可有食管異物感、進食梗噎感。 后期典型癥狀是進行性吞咽困難。 2診斷： （1）食管脫落細(xì)胞檢查：現(xiàn)為食管癌普查或早期診斷首選。 （2）鋇餐X線食管檢查：早期顯示管壁僵硬、黏膜皺襞增粗或斷裂、伴有細(xì)小的充盈缺損或龕影。 （3）纖維食管鏡檢查+活檢：為最主要、最常用的檢查法,第二十五單元 泌尿、男性生殖系統(tǒng)損傷 第一節(jié) 腎損傷 1病理： （1）腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成腎瘀斑和(或)包膜下血腫，腎包膜及腎盂黏膜完整。 （2）腎部分裂傷：腎實質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞黏膜破裂，則可有明顯的血尿。通常不需手術(shù)治療即可自行愈合。 （3）腎全層裂傷