1、脊柱感染診斷和治療的最新進(jìn)展(術(shù)后手術(shù)區(qū)感染(SSI)，盤山2017，脊柱感染分類，結(jié)核分枝桿菌特異性感染引起的化膿性炎癥，真菌梅毒，細(xì)菌非特異性感染，遲發(fā)性無(wú)菌性免疫炎癥，早期感染(術(shù)后30天)，淺表感染，深部感染，SSI脊柱術(shù)后感染，文獻(xiàn)報(bào)道(臨床表現(xiàn)，治療方案，抗生素停用指數(shù))，危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施的最新治療方法，SSI定義，手術(shù)區(qū)滲出，可培養(yǎng)一種或多種病原菌。表面感染的癥狀：發(fā)紅、觸痛和滲出。革蘭氏染色和培養(yǎng)。CRP和ESR迅速上升。深部感染的表現(xiàn)：首先是全身不適，然后是疼痛、發(fā)燒和傷口發(fā)冷。傷口很疼。傷口穿刺或革蘭氏染色和培養(yǎng)得到確認(rèn)。白細(xì)胞、CRP和血沉增加。文獻(xiàn)報(bào)道1，2015年第

2、6期第25卷脊柱后路手術(shù)后早期感染的病因及臨床治療效果分析(董永強(qiáng)，我院)臨床表現(xiàn)：1。術(shù)后3天，淺表切口感染、早期紅腫、裂開、膿滲出、體溫仍=38。2.深部切口感染：早期以膿液紅腫、發(fā)熱為首發(fā)癥狀，均=38，CRP均升高(68.4-137.3毫克/升)，白細(xì)胞升高(14-24.11109/升)，血沉升高(57.4-93.8毫米/小時(shí))。主要病原體：金黃色葡萄球菌(治療方法：常規(guī)換藥經(jīng)淺切口)。深切口：重新打開切口，大面積切除皮下或肌肉壞死組織，徹底清除植入物周圍的炎性肉芽組織，然后用生理鹽水、過(guò)氧化氫和0.1%聚維酮碘溶液沖洗，放置導(dǎo)管后用負(fù)壓引流關(guān)閉切口。術(shù)后用40000單位慶大霉素和50

3、0毫升生理鹽水持續(xù)沖洗傷口。結(jié)論：金黃色葡萄球菌是脊柱后路手術(shù)后早期感染的主要病原體，擴(kuò)張傷口、持續(xù)灌注引流聯(lián)合萬(wàn)古霉素藥物是治療深部感染的主要措施。文獻(xiàn)報(bào)告2，臨床骨科雜志，2017.03.016，胸腰椎手術(shù)后早期深切口感染的治療(，康)。臨床表現(xiàn)：本文共提及41例患者。5-7天后，切口出現(xiàn)紅、腫、熱和疼痛，體溫為38-39。有滲出物從切口流出。切開后，膿液從切口深處流出，白細(xì)胞、NEU、血沉和CRP均升高。分泌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌和大腸桿菌。治療方法：早期徹底清創(chuàng)，保留內(nèi)固定，放置沖洗引流管(1根進(jìn)水管和2根出水管)，每天沖洗生理鹽水3000-6000毫升，一般持續(xù)5天，觀察引流液清澈后停

4、止沖洗，測(cè)量體溫、白細(xì)胞、CRP和血沉正常后，將進(jìn)水管更換為引流管。當(dāng)引流管無(wú)滲漏、體溫正常、感染指數(shù)正常時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持：多吃高鈣、高蛋白、高維生素的食物和水果，必要時(shí)注入白蛋白和能量，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。重復(fù)切口分泌物培養(yǎng)：選擇敏感抗生素，并決定是否聯(lián)合或更換抗生素?？股赝Ｓ弥笜?biāo)：1。正常體溫；2.引流液連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性；3.連續(xù)3次復(fù)查，血常規(guī)、CRP和血沉均正常。臨床骨科雜志2015年第3期脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部切口感染的診治進(jìn)展(蘇主編)文獻(xiàn)報(bào)道3提到了術(shù)后感染的影響因素：年齡、術(shù)前一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血量和手術(shù)部位。外科治療的基本原則：徹底清除感染組織，在感染區(qū)域保持足

5、夠的血液供應(yīng)，保持或恢復(fù)重建脊柱的穩(wěn)定性。你想保持內(nèi)固定嗎？原則上，應(yīng)盡可能保留內(nèi)固定，并進(jìn)行上行病灶清除。Dipaola等人報(bào)道，早期有創(chuàng)擴(kuò)張和持續(xù)沖洗引流可有效治療脊柱術(shù)后感染，成功保留內(nèi)固定已感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者增加了再次感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的風(fēng)險(xiǎn)，因此萬(wàn)古霉素1.0可預(yù)防性靜脈注射。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)或術(shù)中出血量為1500毫升，可重復(fù)給藥一次。術(shù)后傷口處理：術(shù)后24-48小時(shí)保持切口敷料。防止感染的關(guān)鍵是保持傷口干燥和干凈。必須立即更換被污染或浸透血液的敷料，但不要打包。文獻(xiàn)報(bào)告4，西南軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014年1月第16卷第1期，連續(xù)閉式?jīng)_洗引流治療后路脊柱內(nèi)

6、固定植骨融合術(shù)后深部切口感染的經(jīng)驗(yàn)(周云龍)，提到術(shù)后切口感染的診斷：1。切口疼痛2。手術(shù)部位滲出3。發(fā)燒4。一種或多種微生物的微生物培養(yǎng)5。鼻竇形成。脊柱融合術(shù)后深部感染的原因：1。操作過(guò)程中沒(méi)有嚴(yán)格的無(wú)菌操作；2.外科創(chuàng)傷，過(guò)度剝離，導(dǎo)致大面積傷口和出血，以及過(guò)度使用電刀，導(dǎo)致軟組織缺血和壞死；3.手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引流不充分，清創(chuàng)縫合后仍有死腔；4.患者免疫力低下，長(zhǎng)期使用激素或免疫抑制劑；5.身體其他部位有感染病灶，尤其是隱性感染，如鼻竇炎、中耳炎和前列腺炎；6.圍手術(shù)期不合理使用抗生素；7、合并其他疾病，如糖尿病、風(fēng)樣等。手術(shù)方法：持續(xù)閉式?jīng)_洗引流的時(shí)機(jī)和注意事項(xiàng)：確

7、診后應(yīng)選擇敏感抗生素，保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)積極閉式?jīng)_洗引流。術(shù)中取滲出物進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏，取少量組織活檢作進(jìn)一步診斷。沖洗時(shí)，根據(jù)切口疼痛、沖洗引流量和有無(wú)沉淀物來(lái)決定何時(shí)拔管?？股赝Ｓ脮r(shí)間：癥狀消失后2周停用抗生素，血常規(guī)、中性粒細(xì)胞比例、CRP和ESR正常。5.中華脊柱脊髓雜志，周源，北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，脊柱手術(shù)后手術(shù)部位感染的診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展。脊柱手術(shù)后SSI的臨床表現(xiàn)：手術(shù)部位早期感染：1 .傷口滲出(手術(shù)后10-14天，手術(shù)后第二周，表明有深部感染)2。手術(shù)后1-2周的手術(shù)部位疼痛、典型的夜間疼痛和搏動(dòng)性疼痛是淺表性SSI的特征。3.發(fā)熱(術(shù)后4-5天)。全身不適和盜汗。由于咽喉壁膿

8、腫，頸部感染可導(dǎo)致吞咽困難。延遲手術(shù)部位感染的表現(xiàn)：31%的SSI是傷口滲出物、傷口疼痛和術(shù)后發(fā)熱，因此應(yīng)考慮延遲SSI的可能性。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、血沉、CRP(術(shù)后2-3天達(dá)到峰值，術(shù)后2周恢復(fù)正常)、PCT(敏感度92%，特異度32%)，文獻(xiàn)報(bào)道5-4周后出現(xiàn)溶骨性改變，椎間隙變窄變模糊，椎體骨密度降低，周圍軟組織陰影增厚。在椎間盤炎中，椎間盤塌陷；骨化和椎體終板改變通常發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月。如果終板邊界缺失，椎間盤高度降低，則表明椎間盤發(fā)炎。X線平片上發(fā)現(xiàn)的椎旁軟組織影可能是椎旁膿腫。脊柱手術(shù)后脊髓損傷的CT表現(xiàn)為蟲狀破壞、硬膜外膿腫和腰大肌膿腫。增強(qiáng)掃描可顯示異常積液周圍是否有邊界強(qiáng)化，

9、以區(qū)分感染病灶或腦脊液囊腫。術(shù)后早期通過(guò)局部組織內(nèi)的氣體陰影診斷SSI并不特異。核磁共振成像檢查很難區(qū)分正常組織修復(fù)和由核磁共振成像圖像引起的活動(dòng)性感染。建議對(duì)疑似脊柱SSI患者進(jìn)行增強(qiáng)磁共振成像檢查。磁共振成像顯示硬膜外膿腫的T1圖像，脊髓和馬尾信號(hào)，以及長(zhǎng)T2信號(hào)。硬膜外膿腫在T1圖像上邊緣增強(qiáng)。種植體相關(guān)SSI的MRI表現(xiàn)為T2炎癥和水腫的軟組織增強(qiáng)。椎間盤炎的磁共振表現(xiàn)為椎間盤及其鄰近椎體、椎間盤及其鄰近的T2信號(hào)文獻(xiàn)報(bào)告5，標(biāo)本采集：在清創(chuàng)術(shù)中，外科醫(yī)生應(yīng)該從多個(gè)地方采集樣本，并且在植入物和骨骼之間的界面采集的組織培養(yǎng)陽(yáng)性率更有可能。由于高溫會(huì)導(dǎo)致組織壞死，進(jìn)而影響培養(yǎng)的陽(yáng)性率，因此

10、取的組織應(yīng)迅速分離，而不是用電刀。SSI的診斷主要基于臨床癥狀和體征。典型癥狀包括新的或增加的傷口疼痛、發(fā)紅、局部皮膚溫度升高、腫脹、膿性滲出或局部惡臭或全身發(fā)熱。當(dāng)其大于正常傷口愈合時(shí)，可根據(jù)傷口的膿性引流或全身的炎癥反應(yīng)來(lái)獲得對(duì)SSI的明確診斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，132例腹腔感染患者中，72.7%為院外診斷，診斷深部腹腔感染的平均時(shí)間為29.9天，診斷淺表感染的平均時(shí)間為25.2天。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是診斷脊柱手術(shù)后SSI的金標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為65%。文獻(xiàn)報(bào)道6-SSI危險(xiǎn)因素、脊柱手術(shù)區(qū)術(shù)后感染的臨床狀況(孫湘瑤海勇，首都醫(yī)科大學(xué)朝陽(yáng)醫(yī)院骨科)，不變的患者相關(guān)危險(xiǎn)因素(年齡70歲、糖尿病、心血管疾病

11、、肥胖、吸煙、惡性腫瘤、激素使用、腰椎手術(shù)后再手術(shù)、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、慢性阻塞性肺疾病等)，營(yíng)養(yǎng)不良患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)比其他患者高15倍。手術(shù)依賴的可變危險(xiǎn)因素(手術(shù)時(shí)間、失血、輸血、內(nèi)固定的使用、多階段手術(shù)干預(yù)、融合片段的數(shù)量)細(xì)菌可形成多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物，多糖生物膜粘附在內(nèi)固定的表面，可抵抗宿主免疫系統(tǒng)的攻擊和抗生素的滲透。手術(shù)期間手術(shù)室工作人員過(guò)多是術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)告6-手術(shù)區(qū)域的局部治療，藥物方法：局部使用藥物或消毒劑。手術(shù)區(qū)使用萬(wàn)古霉素粉劑可降低常規(guī)手術(shù)和內(nèi)固定手術(shù)的感染率，防止術(shù)后深部感染。然而，脊柱矯形手術(shù)、非內(nèi)固定手術(shù)和表面手術(shù)的預(yù)防效果尚不明確?？p合切口前，用稀釋的

12、碘伏溶液浸泡。物理預(yù)防：包括預(yù)防性使用排水系統(tǒng)。從理論上講，術(shù)后引流的優(yōu)點(diǎn)是引流切口血腫，降低感染和傷口破裂的風(fēng)險(xiǎn)。10%感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的患者術(shù)后出現(xiàn)耐甲氧西林感染，因此這些患者需要萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。萬(wàn)古霉素對(duì)骨科手術(shù)中的耐藥菌具有很高的殺菌活性，在幾分鐘內(nèi)即可達(dá)到骨組織、滑液和肌肉中的最高濃度，但不建議將其作為常規(guī)預(yù)防藥物。對(duì)于對(duì)青霉素過(guò)敏的患者，可以考慮使用萬(wàn)古霉素、克林霉素和環(huán)丙沙星來(lái)預(yù)防感染。文獻(xiàn)報(bào)道了6-SSI治療、早期診斷、傷口清創(chuàng)、灌洗和敏感抗生素的使用。1.清創(chuàng)術(shù)當(dāng)切口感染清楚時(shí)，應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)和灌洗。如果清創(chuàng)后發(fā)現(xiàn)組織無(wú)壞死，周圍組織干凈，應(yīng)在留置負(fù)壓引

13、流后封閉。2.如果懷疑清創(chuàng)后的組織有問(wèn)題，有必要打開和包裝傷口，并在包裝后2-4天再次清創(chuàng)。3.在延遲感染的情況下，固定節(jié)段在手術(shù)后37周已經(jīng)達(dá)到骨融合，并且可以移除內(nèi)固定。4.抗生素治療根據(jù)藥物敏感性，應(yīng)選擇敏感的抗生素。厭氧菌感染通常包括多種細(xì)菌感染，因此廣譜抗生素如萬(wàn)古霉素或甲硝唑應(yīng)靜脈注射6周。5.封閉式負(fù)壓灌洗系統(tǒng)的應(yīng)用。當(dāng)使用封閉抽吸灌洗系統(tǒng)時(shí)，筋膜層用不可吸收線間斷縫合，皮膚用張力線和尼龍線間斷縫合。沖洗速度保持在25-150毫升/小時(shí)，沖洗管保持5-7天，感染超過(guò)1天。每1000毫升生理鹽水加入500毫克萬(wàn)古霉素和1000單位肝素，治療時(shí)間長(zhǎng)。如果傷口表面滲出更多且粘稠，或灌洗

14、液體也有可能沿著引流管從切口滲出，導(dǎo)致逆行感染。6.真空輔助傷口閉合治療。7.受感染的傷口被肌瓣覆蓋。它適用于不能一次愈合的大傷口。它可以覆蓋5-6個(gè)椎體段傷口。頸胸椎和上腰椎創(chuàng)傷可用斜方肌和背闊肌重建。下腰椎可采用臀大肌筋膜、雙蒂皮瓣和游離背闊肌皮瓣重建。椎旁肌逆行皮瓣可重建中上腰椎。文獻(xiàn)報(bào)道了6-SSI治療，8。應(yīng)用抗生素水泥鏈處理。成功率為80%。骨水泥作為抗生素的載體，局部形成高濃度的抗生素環(huán)境，毒副作用小。缺點(diǎn)是它需要再次操作。清創(chuàng)后植入骨水泥鏈，插入引流管后關(guān)閉切口，保留抗生素骨水泥鏈牽引絲，便于取出。文獻(xiàn)觀點(diǎn)7，PCT在脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期感染性發(fā)熱中的應(yīng)用價(jià)值(解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2

15、016，37(12)李修參，韓振川)提到PCT診斷感染的最佳限值為0.47ng/ml。土庫(kù)哈希認(rèn)為，CRP可以作為術(shù)后7天的一個(gè)高度可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。正常情況下，CRP在手術(shù)后2天達(dá)到峰值，然后開始下降。如果術(shù)后7天仍保持在8毫克/毫升的高水平，可以考慮感染的可能性。中國(guó)醫(yī)院感染雜志，第21卷，2011年第9期，脊柱手術(shù)后急性感染的治療。(陸惠根，嘉興市第二醫(yī)院骨科，張忠偉)提到7例采用清創(chuàng)持續(xù)負(fù)壓引流治療。也就是說(shuō)，在徹底清創(chuàng)后，內(nèi)置負(fù)壓引流管，縫合切口，并在切口引流液為10毫升且連續(xù)三次培養(yǎng)為陰性后拔出管。感染控制，傷口愈合。文獻(xiàn)觀點(diǎn)切口治療，對(duì)于淺表組織(深筋膜以上)的SSI，治療主要是傷

16、口護(hù)理和短期應(yīng)用抗生素；對(duì)于深部組織SSI，治療主要包括清創(chuàng)術(shù)、抗生素應(yīng)用和植入物治療。清創(chuàng)術(shù)：絕對(duì)適應(yīng)癥包括藥物治療失敗、完全引流后的術(shù)后深部感染和與植入物相關(guān)的術(shù)后深部感染，并伴有神經(jīng)損傷的嚴(yán)重或進(jìn)展性加重。完全清除壞死組織、廣泛清創(chuàng)、充分沖洗和傷口閉合引流是合適的治療方法。術(shù)后傷口持續(xù)留置引流管沖洗引流。嚴(yán)重感染通常需要多次清創(chuàng)和沖洗。應(yīng)用真空封閉引流(VAC)、封閉吸引灌洗系統(tǒng)(CSIS)和二期局部肌瓣轉(zhuǎn)位覆蓋，極大地促進(jìn)了感染的消除和傷口愈合。文獻(xiàn)觀點(diǎn)-抗生素和抗生素的應(yīng)用應(yīng)基于感染組織培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對(duì)于嚴(yán)重感染并需要多次清創(chuàng)的患者，每次清創(chuàng)時(shí)應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和感染組織的鑒定，并及時(shí)調(diào)整有效抗生素。先靜脈應(yīng)用，并在感染控制或傷口清洗和縫合后短期口服抗生素。對(duì)于需要反復(fù)清創(chuàng)或局部血液循環(huán)不良的嚴(yán)重感染患者，可在清創(chuàng)期間局部放置載有抗生素的甲基丙烯酸甲酯水泥珠，以獲得局部高抗生素濃度?？鼱栒J(rèn)為，抗生素應(yīng)用于深靜脈注射超過(guò)6周，然后口服超過(guò)6周?；舴蚵热苏J(rèn)為早期(術(shù)后一個(gè)月內(nèi))深組織SSI患者應(yīng)靜脈注射抗生素46周，然后口服抗生素412周，同時(shí)保留植入物。文獻(xiàn)觀點(diǎn)關(guān)于植入物，佩雷拉等人提出了移除脊柱植入物的條件：(1)23次清創(chuàng)后，傷口繼續(xù)滲出，炎性標(biāo)志物(血沉、CRP)繼續(xù)異常；(2)清創(chuàng)前植骨融合。(3)經(jīng)過(guò)充分的抗生素治療后，感染繼續(xù)復(fù)發(fā)。對(duì)于那些保留植