1、2010中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南,1,2008年：腦血管病是中國第一死亡原因,2,中國需要自己的指南,中國缺血性卒中指南修訂歷程,歷時一年 廣泛征求意見 深入討論 幾易其稿,應(yīng)該何時啟動二級預(yù)防？,二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施 2010中國缺血性卒中TIA指南,跟著指南走,二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施,急性期治療,一周 二周 三周 四周,二級預(yù)防,Sub title,急診室是二級預(yù)防的第一戰(zhàn)線,卒中后應(yīng)盡早啟動二級預(yù)防，降低致殘率 二級預(yù)防越早，病人的依從性越好 二級預(yù)防越早，病人的二級預(yù)防效果越好,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8

2、,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,TIA/小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高,Neurology 2005; 64: 817-20.,4項隊列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天 9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天 43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi),應(yīng)快速診斷、盡早啟動抗血小板治療,TIA后24小時內(nèi)，20人里就有1人會繼發(fā)卒中,Neurology 2009;72:19411947,EXPRESS (2002-07),Rothwell PM, Giles MF, Chandrathe

3、va A, et al. Lancet. Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.,P0.0001,盡早治療，90天卒中總復(fù)發(fā)風(fēng)險較延遲治療顯著下降80%,前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者分別按延遲治療和急診治療方案 1個月隨訪時，急診治療組中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療等；延遲治療組比例僅為10% 延遲治療相比，急診治療組并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險,Phase 1（延遲治療）：TIA/小卒中發(fā)病后平均3天給予評估，平均20天給予治療處方 Phase 2（急診治療）：TIA/小卒中發(fā)病后緊急給予評估（平均1天

4、）和干預(yù)（平均1天）,(32/310),(6/281),EXPRESS:盡早治療，顯著減少住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個月的致殘率,Lancet Neurol 2009;8:235-43,缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南,指南指導(dǎo)思想,缺血性卒中/TIA風(fēng)險評估,卒中易損病人,卒中易損病人,每年的動脈粥樣硬化血栓形成事件%,發(fā)生臨床事件的風(fēng)險隨著危險因素個數(shù)的增多而升高,Caro J. Eur Heart J 2001; 22(abstr suppl): 522.,年事件發(fā)生率 (%),危險因素的個數(shù),%,21.8%,5.5%,%,%,%,%,%,01,23,45,67,8 個或更多個,0,5

5、,10,15,20,25,卒中易損病人,一個部位的血管疾病意味著其他血管床發(fā)生動脈粥樣硬化血栓形成的風(fēng)險更高1,1. Lichtman JH et al. Circulation 2002; 105: 10827.,一次心肌梗塞后，病人的腦卒中風(fēng)險升高了,0.93,1.43,2.08,2.72,3.58,4.17,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,4.5,0,1,2,3,4,5 個或更多個,6個月的腦卒中入院率,風(fēng)險因素的個數(shù),1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kann

6、el WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816.,*猝死定義為1小時內(nèi)死亡且為冠心?。?CHD ）所致。 只包括致命性MI 和其它 CHD 死亡 ；不包括非致命性MI,再發(fā)血管事件的風(fēng)險,有多個部位臨床表現(xiàn)的患者心血管事件發(fā)生率更高,所有P 0.001 *有 3個危險因素當(dāng)無癥狀者計為 0, 包括無癥狀的頸動脈斑塊和 ABI降低者*因TIA, 不穩(wěn)定型心

7、絞痛、包括外周動脈疾病惡化在內(nèi)的其他動脈缺血事件住院,0.6,0.7,0.8,1.5,1.4,1.2,1.5,3.4,2.4,1.5,2.9,5.7,3.8,1.9,3.7,7.1,0,2,4,6,8,心血管死亡,心梗,卒中,心血管死亡,/,心梗,/,卒中,年發(fā)生率,0,1,2,3,病變部位數(shù),卒中易損病人,頸動脈狹窄,23,卒中易損病人,OEF,平均灌注壓(mmHg),120 90 60 30 0,CBV,CBF,腦血流儲備期,腦代謝儲備期,梗死期,側(cè)枝循環(huán)期,腦對缺血的代償,腦血管儲備能力（代償能力）,卒中易損病人,經(jīng)典易損斑塊的特點,薄纖維帽 大量巨噬細(xì)胞浸潤 平滑肌細(xì)胞變少 大脂質(zhì)核

8、無明顯狹窄,卒中易損病人,29,缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制,病因診斷是二級預(yù)防能夠被正確理解和實施的前提,動脈源性卒中的二級預(yù)防,31,缺血性卒中/TIA風(fēng)險評估,2010中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南1推薦使用Essen危險評分,卒中風(fēng)險分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用 Essen評分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基

9、于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測模型,ESSEN評分：預(yù)測卒中復(fù)發(fā)或嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險,REACH登記研究 68,236名患者,“結(jié)果顯示：ESRS可以預(yù)測處于穩(wěn)定期的卒中門診和住院患者發(fā)生卒中和復(fù)合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)的風(fēng)險 ”,CV = 心血管; ESRS = Essen卒中風(fēng)險評分;,Stroke. 2009;40:350-354,研究人群,REACH登記研究 68,236名患者,18,992 TIA / 缺血性卒中,16,448名合格患者,排除2,544位房顫患者,15,605名患者入組研究,排除843位未進(jìn)行1年隨訪的患者,TIA = 短暫性腦缺血發(fā)作,Stroke.

10、 2009;40:350-354,Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH:ESSEN評分越高，卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高,REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊撸u估卒中患者再發(fā)風(fēng)險,事件率/年%,SCALA：近60%的患者處于高復(fù)發(fā)風(fēng)險,Weimar C. Rother

11、J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568,Essen卒中風(fēng)險評分,SCALA研究（前瞻性觀察隊列），85家卒中單元，德國，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干預(yù)，平均隨訪17.5個月,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN3分的高危患者，預(yù)防卒中再發(fā)，波立維優(yōu)于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性卒中患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亞組643

12、1位卒中患者，ESSEN評分6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病 易損斑塊或動脈-動脈栓塞,卒中事件率/年(%),ESSEN評分的應(yīng)用,極高危,高危，卒中風(fēng)險4,中危，卒中風(fēng)險4,氯吡 格雷75mg/d,阿司匹林 50-325 mg/d,缺血性卒中二級預(yù)防的基石,41,高血壓,42,脂代謝異常,43,抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用,44,心源性栓塞的抗栓治療,45,2010美國AHA卒中會議熱點 卒中疾病管理 遵從指南的獲益,跟著指南走顯著降低院內(nèi)死亡風(fēng)險,Take home message,病因診斷是二級預(yù)