1、.,1,抗血小板藥物的進(jìn)展和臨床,邢植斐,.,2,血栓的形成基于血管內(nèi)的兩個(gè)重要步驟，即血小板的激活和凝血系統(tǒng)的啟動(dòng)。顯然這兩者密切相關(guān)，但臨床常把它分為抗血小板和抗栓與抗凝兩個(gè)范疇來認(rèn)識(shí)。,.,3,斑塊破裂 血管壁受損,Von Willebrand 因子、膠原,血小板黏附,血小板聚集,凝血酶（IIa）,組織因子/ VIIa因子復(fù)合物,Xa,纖維蛋白原,纖維蛋白,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,血栓的形成及抗栓藥物,.,4,要點(diǎn),應(yīng)用抗血小板藥物防治動(dòng)脈粥樣硬化(AS) 的理由。 目前用于臨床的抗血小板藥物的作用機(jī)理。 各種抗血小板藥物的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)。,.,5,應(yīng)用抗血小板藥物 防治動(dòng)脈硬

2、化的理由,.,6,血小板的激活在心血管疾病發(fā)生 中起重要作用,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,動(dòng)脈粥樣硬化形成的啟動(dòng)因素中血小板激活被 認(rèn)為是最重要的因素之一，且作用于動(dòng)脈硬化 的整個(gè)過程。 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是心血管疾病（心梗， 心肌缺血和血管性）死亡共同的病理基礎(chǔ)過程 在動(dòng)脈粥樣斑塊引發(fā)血栓形成導(dǎo)致的急性血栓性心腦血 管事件的發(fā)病機(jī)制中，血小板起了中心作用，這種作用已得到充分的證實(shí),.,7,病理生理機(jī)制,未受損害的正常動(dòng)脈內(nèi)皮具有抗動(dòng)脈粥樣硬化及抗

3、血栓栓塞的功能。而內(nèi)皮功能障礙直接導(dǎo)致發(fā)生動(dòng)脈粥樣斑塊及動(dòng)脈粥樣硬化。 從動(dòng)脈粥樣斑塊到發(fā)生心血管事件大體上有3個(gè)時(shí)期，血小板激活貫穿和促進(jìn)了這個(gè)全過程。 1.斑塊啟動(dòng)期，主要是血液中膽固醇沉積于血管壁； 2.進(jìn)展期，隨慢性炎癥進(jìn)展，內(nèi)膜下粥樣斑塊形成，核心為脂質(zhì)，外周以纖維帽及基質(zhì)，斑塊中有炎癥細(xì)胞； 3.合并癥期，包括斑塊破裂血栓形成，在冠狀動(dòng)脈即導(dǎo)致急性冠脈綜合癥、不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死及猝死。,.,8,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的 下肢缺血,臨床無癥狀,心血管死

4、亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,.,9,一氧化氮和前列環(huán)素協(xié)同作用防止血小板聚集和粘附,cGMP,平滑肌細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,抗血小板聚集,R1,R2,NO,PGl2,NO,PGl2,增強(qiáng),cAMP,舒張,內(nèi)皮細(xì)胞,.,10,血小板聚集 形成血栓,血小板的粘附和激活,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷 的內(nèi)皮表面并被激活,血小板,內(nèi)皮細(xì)胞 內(nèi)皮下腔,血小板粘附到內(nèi) 皮下腔,血小板血栓,.,11,現(xiàn)有抗血小板藥物和作用機(jī)理,.,12,目前主要的抗血小板藥物,藥物 作用機(jī)制 阿司匹林 TxA2 雙嘧達(dá)莫 cAM

5、P 噻氯匹定 ADP 氯吡格雷 (P2Y12受體拮抗劑） ADP 普拉格雷（ P2Y12受體拮抗劑）ADP 替卡格雷（替格瑞洛） （P2Y12受體拮抗劑）ADP 培達(dá)（西洛他唑， PDE3a抑制劑） cAMP 貝前列素（凱那，前列腺素E1)cAMP TxA2 血小板糖蛋白IIb-IIIa受體抑制劑 （abciximab,依替巴肽，替羅非班等）,.,13,抗血小板治療藥物的演變,1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物 單用療效有限，增加劑量會(huì)增加出血危險(xiǎn),第一個(gè)噻吩吡啶類 1991年FDA批準(zhǔn) 嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜,1998年FDA批準(zhǔn) 療效、安全性被廣泛證實(shí)

6、,*普拉格雷 *替格瑞洛,.,14,阿司匹林對(duì)心血管病 具有顯著的一級(jí)預(yù)防作用,Hayden M, et al. Ann Intern Med 2002;136:161-72,BMD：英國(guó)男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國(guó)際研究；PHS：美國(guó)男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級(jí)預(yù)防方案; TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)；CHD：冠心病,.,15,阿司匹林在心血管病二級(jí)預(yù)防中的重要作用,對(duì)287項(xiàng)研究的匯總分析顯示: 135,000例心血管病患者抗血小板治療組與 對(duì)照組比較 77,000例不同抗血小板治療方案的比較 抗血小板治療使所有嚴(yán)重血管事件的聯(lián)合終點(diǎn) 約減少1/4 阿司匹林對(duì)血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高的患者均具

7、有 保護(hù)作用,( BMJ2002;324:7186 ）,抗栓臨床試驗(yàn)協(xié)作組 Antithrombotic Trialists Collaboration,.,16,He J, et al. JAMA 1998;280:19305,心血管事件/每1000名患者,14,12,10,8,6,4,2,0,2,總死亡率,心血管性死亡,心梗,總卒中,缺血性卒中,出血性卒中,獲益,風(fēng)險(xiǎn),阿司匹林治療獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn),.,17,氯吡格雷（Clopidogrel）,.,18,氯吡格雷：藥效動(dòng)力學(xué)特性,氯吡格雷是一個(gè)前體藥(自身沒有活性) 在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物 不可逆的抑制血小板聚集 口服后2小時(shí)逐漸顯效，連續(xù)

8、用藥5天達(dá)穩(wěn)態(tài)抑制 停藥5天血小板聚集功能恢復(fù),.,19,氯吡格雷與阿司匹林作用位點(diǎn),TXA2,.,20,CAPRIE研究:設(shè)計(jì),大規(guī)模（19,185例患者）、盲法、隨機(jī)進(jìn)入兩個(gè)平行研究組 -波立維75mg每日一次 -阿司匹林325mg每日一次 治療為期13年，無論是否中斷研究藥物都進(jìn)行隨訪 前1,000例病人強(qiáng)化安全性監(jiān)測(cè) 分析：主要分析以意向治療為基礎(chǔ)分析首次腦中風(fēng)、心肌梗死和血管性死亡,.,21,波立維的療效,0,7.7%,安 慰 劑,阿 司 匹 林,波立維,5.83%,5.32%,累積的危險(xiǎn)%,隨機(jī)化分組后的時(shí)間（月）,.,22,波立維 vs 阿司匹林,波立維比阿司匹林能進(jìn)一步使預(yù)防的

9、事數(shù)增加26,事件：每年心肌梗死,腦中風(fēng),血管性死亡,25,26%,0,5,10,15,20,24,19,每1000例患者中預(yù)防的事件數(shù)/年,抗血小板研究者協(xié)作組,CAPRIE研究,阿司匹林 波立維,.,23,CURE主要療效結(jié)果 主要終點(diǎn) (1),The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001 Data on file,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,隨訪月數(shù),20% RRR p=0.00009 n=12,562,標(biāo)準(zhǔn)治療 波立維 + 標(biāo)準(zhǔn)治療,復(fù)發(fā)缺血事件的病例% *,0,10,14,12,4,8,6,2,包括阿司匹林

10、*心血管死亡，心肌梗死，或中風(fēng),.,24,CREDO Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation,ACS , stable AP clopidogrel plus aspirin after PCI 1 year vs 4 weeks MACE 27%,.,25,幾個(gè)抗血小板藥物治療作用比較,抗血小板劑對(duì)缺血事件的預(yù)防作用,ASA與安慰劑對(duì)照 RRR 25% Ticlopidine 與ASA對(duì)照 RRR 8% Clopidogral 與ASA對(duì)照 RRR 8.8%,.,26,新型抗血小板藥物簡(jiǎn)介,新型抗血小板藥,普拉格雷

11、,禮來跟三共生產(chǎn),替格瑞洛,阿斯利康,.,27,普拉格雷（Prasugrel）,.,28,普拉格雷：TRITONTIMI 38 研究設(shè)計(jì),ACS (STEMI 或 UA/NSTEMI)和計(jì)劃實(shí)施的PCI,雙 盲,阿司匹林,N= 13,608,PRASUGREL 負(fù)荷劑量60mg 10mg/d 維持1年,氯吡格雷 負(fù)荷劑量 300mg 75mg/d 維持1年,中位治療時(shí)間12個(gè)月,一級(jí)終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒中 二級(jí)終點(diǎn)：心血管死亡、心肌梗死、卒中、再缺血 心血管死亡、心肌梗死、UTVR,,TIMI: 心肌梗死溶栓；ACS：急性冠脈綜合征；STEMI: ST段抬高型

12、心肌梗死；UA: 不穩(wěn)定心絞痛；PCI：經(jīng)皮冠脈介入；UTVR: 緊急靶血管重建,.,29,總死亡率兩組間無差異(p=0.31),普拉格雷有效性：顯著降低主要終點(diǎn)事件 但對(duì)腦血管疾病史(卒中/ TIA) 患者顯著有害,對(duì)75歲、60kg的患者，無凈獲益,.,30,普拉格雷未給年齡75歲患者帶來顯著凈獲益,Prasugrel顯著降低主要終點(diǎn)的事件率，但是對(duì)有腦血管疾病的患者，Prasugrel顯著有害（HR=1.54, p=0.04). 對(duì)年齡75歲、體重60kg的患者，Prasugrel治療沒有帶來凈獲益。,危險(xiǎn)比,Wiviott SD et al NEJM 357: 2001, 2007,P

13、rasugrel更優(yōu),氯吡格雷更優(yōu),*全因死亡、MI、卒中和非CABG相關(guān)的TIMI嚴(yán)重出血的復(fù)合終點(diǎn),.,31,普拉格雷安全性：顯著增加嚴(yán)重出血,Wiviott SD, et al. NEJM 2007 Bhatt DL, et al. NEJM 2007,氯吡格雷 普拉格雷,對(duì)有腦血管疾病(卒中/TIA)的患者，普拉格雷顯著有害（HR=1.54, p=0.04),列為禁忌癥. 對(duì)年齡75歲、體重60kg的患者，普拉格雷治療無凈獲益。 盡管普拉格雷所增加的致命性出血風(fēng)險(xiǎn)很?。ù蠹s每1000中增加3例），但在以往對(duì)阿司匹林氯吡格雷雙抗治療的任何研究或薈萃分析中都未發(fā)現(xiàn)致命性出血增加。 與氯吡格

14、雷相比較, 普拉格雷每預(yù)防1例 CV死亡，同時(shí)增加1例致命性出血事件,.,32,TRITON：普拉格雷vs 氯吡格雷：凈獲益0,Bhatt DL, et al. NEJM 2007,“在TRITON中普拉格雷比 氯吡格雷每多預(yù)防1起心血管死亡，同時(shí)會(huì)多增加大約1起致命性出血” - Bhatt DL, NEJM 2007,.,33,普拉格雷適用人群： 年齡 60kg 并且無TIA或卒中史,Daiichi Sankyo company forecast. Over-the-counter Drug market in Japan,.,34,活性藥物，無需肝臟代謝激活也可直接抑制ADP受體 可逆性的

15、抑制血小板 半衰期短，需一天給兩次藥,Tantry US et al. Expert Opin. Investig. Drugs 2007: 16(2):225-229; Angiolillo DJ. Am J Cardiol. 2009;103(suppl 3A):1A-3A;,新型抗血小板藥： 替格瑞洛 Ticagrelor,.,35,12-month 最長(zhǎng)治療時(shí)間 (Min = 6 mo, Max = 12 mo, Mean = 11 mo),(N=18,624),ASA* + 氯吡格雷 300-mg LD/75 mg qd PCI術(shù)前再給300-mg LD,ASA* + AZD6140

16、 180-mg LD/90 mg bid 隨機(jī)化后24 h 接受PCI治療者再給90 mg LD,ACS患者 (UA/NSTEMI/STEMI, PCI, 藥物治療的, 或CABG治療),ASA = acetylsalicylic acid; LD = loading dose; PLATO = PLATelet inhibition and patient Outcomes trial. James S et al. Am Heart J. 2009;157:599-605.,PLATO 試驗(yàn)設(shè)計(jì),一經(jīng)確診立即給予治療藥物 ( 24 h) ，*所有患者均給予ASA 75-100 mg/d，除

17、非不能耐受,一級(jí)療效終點(diǎn): 血管源性死亡/MI/stroke 二級(jí)療效終點(diǎn): PCI患者的血管源性死亡/MI/stroke; 全因死亡/MI/stroke, 血管源性死亡/MI/stroke/嚴(yán)重再發(fā)缺血性事件/TIA/動(dòng)脈源性血栓栓塞事件; 支架血栓形成; 全因死亡率 首要安全性終點(diǎn): PLATO定義的大出血,.,36,替格瑞洛顯著降低ACS患者心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)達(dá)16%,PLATO研究中替格瑞洛組平均用藥時(shí)間277天， 替格瑞洛顯著降低CV 死亡、MI或卒中復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生危險(xiǎn)16%,Days after randomisation,0,60,120,180,240,300,360,12,11

18、,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,13,累積發(fā)生率 (%),9.8,11.7,HR 0.84 (95% CI 0.770.92), p=0.0003,Clopidogrel,Ticagrelor,.,37,PLATO研究結(jié)果Ticagrelor明顯獲益,Wallentin L et al. New Engl J Med.2009;361:DOI:10.1056/NEJMoa0904327.,.,38,然而，代價(jià)是非CABG相關(guān)的大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。,7,0,K-M estimated rate (% per year),9,8,6,5,4,3,2,1,Non-CABGPLATO

19、majorbleeding,4.5,3.8,p=0.03,2.8,2.2,p=0.03,7.4,7.9,NS,5.3,5.8,NS,Ticagrelor,Clopidogrel,Non-CABGTIMI majorbleeding,CABGPLATO major bleeding,CABGTIMI major bleeding,Wallentin L et al. New Engl J Med.2009;361:DOI:10.1056/NEJMoa0904327.,.,39,大出血發(fā)生率無明顯差異 (11.6% and 11.2%; P=0.43) 有增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)的趨勢(shì)（P=0.06 )，

20、其中致死性顱內(nèi)出血發(fā)生率顯著增高10倍 (P=0.02 ） Non-CABG 出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高 (4.5% vs. 3.8%, P=0.03) 其他不良反應(yīng)如呼吸困難（14.2%和 9.2%）、心動(dòng)過緩發(fā)生率顯著升高，血肌酐和尿酸水平顯著升高 因不良反應(yīng)而致停藥率顯著增高（P0.001） 一天2次給藥降低治療依從性,替格瑞洛：安全性終點(diǎn),.,40,替格瑞羅的不良反應(yīng)：臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎,血肌酐升高 心動(dòng)過緩 心動(dòng)過緩患者慎呼吸困難： 有哮喘/COPD史的患者服用替格瑞洛后呼吸困難的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)升高，應(yīng)慎用，Brilique應(yīng)該慎用于合并可能引發(fā)心動(dòng)過緩的藥物。 用藥一個(gè)月后需復(fù)查腎功能，根據(jù)常規(guī)

21、體檢，應(yīng)特別警惕75歲以上高齡、有中重度腎功能損害且同時(shí)服用ARB的患者。 血尿酸升高 有高尿酸血癥或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，需慎用替格瑞洛,.,41,2012年ACC/AHA有關(guān)NSTEMI/UA的最新指南更新,初始選擇有創(chuàng)策略的中、高危患者確診UA/NSTEMI入院后應(yīng)接受雙聯(lián)抗血小板治療（證據(jù)水平：A）。 PCI術(shù)前：氯吡格雷（證據(jù)水平：B）或替卡格雷（證據(jù)水平：B）或靜注血小板糖蛋白b/a抑制劑（證據(jù)水平：A），靜注依替巴肽或替羅非班是首選血小板糖蛋白b/a抑制劑（證據(jù)水平：B）。 PCI術(shù)中：氯吡格雷（PCI術(shù)前如未使用）（證據(jù)水平：A）或普拉格雷（證據(jù)水平：B）或替卡格雷（證據(jù)水平：B

22、）或靜注血小板糖蛋白b/a抑制劑（證據(jù)水平：A）,.,42,增強(qiáng)抗栓療效與減少出血事件：需要充分平衡,缺血和出血并發(fā)癥均可致命，長(zhǎng)期死亡率是二者的“復(fù)合”結(jié)果 減少出血事件成為進(jìn)一步提高治療結(jié)果的主要目標(biāo) 理想的抗血小板藥物：需要充分平衡抗栓療效和出血風(fēng)險(xiǎn),.,43,西洛他唑（培達(dá)）-磷酸二酯酶III抑制劑Cilostazol（Pletaal）,.,44,通過抑制磷酸二酯酶3(PDE3)介導(dǎo)的降解作用而升高環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平 通過腺苷(A2)引起的cAMP形成的活化而升高cAMP水平,抑制血小板激活標(biāo)志物的表達(dá) (P-選擇素, 血小板源性微顆粒) 抑制糖蛋白 IIb/IIIa 受體的激

23、活,結(jié)果: 抑制血小板聚集、粘連和分泌,西洛他唑?qū)ρ“宓淖饔?.,45,Takao Nishi and Yukio Kimura. J Synthetic Organic Chemistry (Japan). 1999;57(12);1108-1115,血小板衍生生長(zhǎng)因子等,西洛他唑,血友病因子,血清素,腺苷二磷酸,膠原,凝血酶,腎上腺素,血栓素 A2,剪切壓力,阿司匹林,（磷酸二酯酶 III 抑制劑）,環(huán)磷腺苷,血小板,磷酸葡萄糖IIb/IIIa 拮抗劑,釋放反應(yīng),腺苷二磷酸，血清素,纖維蛋白原,磷酸葡萄糖IIb/IIIa復(fù)合物 (聚合受體),噻氯匹定, 氯吡格雷,沙格雷酯,環(huán)磷腺苷阻斷血

24、小板內(nèi)的所有激活通路,.,46,刺激內(nèi)皮細(xì)胞的增殖 減少粘附分子（VCAM-1）的表達(dá) 能抑制細(xì)胞因子（MCP-1, PDGF, TNF-）的釋放和作用 抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,結(jié)果: 抗炎和抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用；刺激血管舒張，伴隨改善組織灌注, （再次）內(nèi)皮化和血管生成,西洛他唑?qū)?nèi)皮細(xì)胞的作用,通過抑制磷酸二酯酶3(PDE3)介導(dǎo)的降解作用而升高環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水平 通過腺苷(A2)引起的cAMP形成的活化而升高cAMP水平,.,47,西洛他唑全面保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,.,48,西洛他唑,保護(hù)內(nèi)皮降低出血風(fēng)險(xiǎn) 抗粥樣硬化作用抑制動(dòng)脈狹窄進(jìn)展,血小板,培達(dá)抑制血小板聚集，同時(shí)保護(hù)血管內(nèi)皮,內(nèi)皮細(xì)

25、胞,.,49,培達(dá)，預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)首選！,培達(dá)是獨(dú)具保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用的抗血小板藥物 培達(dá)是腦卒中二級(jí)預(yù)防更有效安全的藥物 培達(dá)是腦卒中二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥更安全的選擇,.,50,國(guó)際指南推薦意見,.,51,貝前列素納（凱那）,.,52,貝前列素鈉全球首個(gè)口服PGI2衍生物,選擇性擴(kuò)張血管，增加缺血區(qū)供血 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞 抑制血小板異常激活，防止血栓形成 抑制平滑肌細(xì)胞 增殖,.,53,凱那達(dá)到“TASC”治療指南推薦的PAD治療目標(biāo),凱那兼顧近期與遠(yuǎn)期獲益,.,54,凱那的多重藥理作用,.,55,平滑肌細(xì)胞,抑制平滑肌細(xì)胞增殖,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,凱那,抗動(dòng)脈硬化,凱那藥理作用 -抗

26、動(dòng)脈硬化,.,56,PGE1+血小板膜上特殊PGE1受體 血小板細(xì)胞內(nèi)cAMP含量和活性增加 血小板細(xì)胞漿內(nèi)游離Ca2+水平降低 抑制血小板聚集,激活腺苷酸環(huán)化酶,抑制血小板聚集機(jī)理 ,.,57,抑制血小板聚集機(jī)理 ,花生四烯酸,前列腺素E1(PGE1),環(huán)氧合酶(COX),血栓素A2 (TXA2),PGE1/ TXA2體內(nèi)處于動(dòng)態(tài)平衡,外源性PGE1競(jìng)爭(zhēng)抑制TXA2產(chǎn)生,抑制血小板的聚集,.,58,最新研究證實(shí)凱那是治療PAD的基礎(chǔ)用藥,Int Angiol.2010;29:2-13,.,59,貝前列素鈉用于肺動(dòng)脈高壓,.,60,近年新研發(fā)藥物治療的主要途徑,N Engl J Med 200

27、4;351:1425-36.,3條治療通路為臨床提供新的選擇,.,61,前列環(huán)素治療PAH的機(jī)制,Drugs, 2002; 62 (1): 107-133,前列環(huán)素類通過血管平滑肌細(xì)胞上的受體激活腺苷酸環(huán)化酶， 升高cAMP， 減少Ca2+內(nèi)流， 從而擴(kuò)張血管,前列環(huán)素類,鈣拮抗劑,.,62,對(duì)現(xiàn)有抗血小板藥物的評(píng)價(jià)和臨床應(yīng)用,.,63,阿司匹林,ASPIRIN仍然是所有抗血小板藥物治療的基石，包括對(duì)所有心腦血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防和治療，除非有明確禁忌癥者外。但在一級(jí)預(yù)防方面必須嚴(yán)格適應(yīng)癥。注意可能存在的阿司匹林抵抗，它還是“雙抗治療”的幾乎唯一聯(lián)合藥物。最近它在房顫病人單一治療的作用已被否定

28、。它導(dǎo)致消化道出血是最常見的不良反應(yīng)，小劑量（毫克）是常規(guī)用量。,.,64,是一種作用于環(huán)磷酸腺苷（cAmp）的抗血小板制劑，由于它大劑量有擴(kuò)張沒有病變的冠狀動(dòng)脈而導(dǎo)致有病變冠狀動(dòng)脈缺血現(xiàn)象，一般不單獨(dú)用于冠心病人，且作用較弱。但在腦血管病人的應(yīng)用還是被肯定。常用劑量：口服每天75150毫克,雙嘧達(dá)莫（潘生?。?.,65,噻氯匹啶（抵克立特Ticlopidin）,最早上市的通過抑制的抗血小板藥物，由于它對(duì)血液系統(tǒng)的副作用發(fā)生率較高，目前較少用。,.,66,氯吡格雷,在阿司匹林以后上市的應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥，多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證明它作用大于阿司匹林，誘發(fā)出血的副作用較少，已經(jīng)成為抗血小板治療的常規(guī)用藥，由于它是一個(gè)前體藥，常規(guī)劑量小時(shí)起作用，所以，在前要給300600毫克作負(fù)荷