1、.,1,甲狀腺 癌根治術(shù),.,2,甲狀腺紅褐色，呈H形，分左右兩個側(cè)葉，中間的由甲狀腺峽部組成。 甲狀腺有兩層被膜，內(nèi)層為纖維囊，包裹甲狀腺表面，伸入腺實質(zhì)，將腺體分為若干個大小不等的小葉。,.,3,外層為甲狀腺鞘，有氣管前筋膜包繞而成。甲狀腺側(cè)葉與甲狀軟骨，環(huán)狀軟骨之間有韌帶連接，故吞咽時甲狀腺可隨喉上下移動。 甲狀腺分泌甲狀腺素，調(diào)節(jié)基礎(chǔ)代謝，并影響生長和發(fā)育等。,.,4,甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1% 女性發(fā)病率高于男性，除髓樣癌外絕大多數(shù)甲狀腺癌源于濾泡上皮細胞。,.,5,病理,按腫瘤的病理分型可分為乳頭狀癌，泡狀腺癌，未分化癌，髓樣癌。 不同病理類型的甲狀腺

2、癌其生物學(xué)特性，臨床表現(xiàn)，診斷，治療及預(yù)后各不相同。,.,6,臨床表現(xiàn),腺體內(nèi)腫塊質(zhì)硬而固定，表面不平是各類甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。 發(fā)病初期多無明顯癥狀，甲狀腺內(nèi)僅有單個固定質(zhì)硬，表面不光滑的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時上下移動度降低，晚期常因壓迫喉返神經(jīng)，氣管或食管而引起聲音嘶啞，,.,7,呼吸困難或吞咽困難。 輔助檢查 放射性碘131掃描，細胞學(xué)檢查，影像學(xué)檢查（B超或X線）清降鈣素測定。,.,8,治療,治療原則 手術(shù)治療甲狀腺根治性切除是對甲狀腺惡性腫瘤病人施行患側(cè)甲狀腺（包括甲狀腺峽部及對側(cè)甲狀腺大部）及頸部區(qū)域淋巴結(jié)的廣泛切除術(shù)。手術(shù)范圍除甲狀腺本身的處理外，還包括甲狀腺周圍淋巴結(jié)（喉前

3、、氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)組淋巴結(jié)）的清除，胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈及頸內(nèi)靜脈上、中、下三組淋巴結(jié)一并切除，,.,9,頸后三角（不少作者常規(guī)切除副神經(jīng)）及頜下三角、頦下三角淋巴結(jié)的清除。需要時還應(yīng)加做前上縱隔清除。更甚者頸前只保留極薄的皮瓣而切除皮下組織及頸闊肌。近年來，不少作者采用改良頸部根治術(shù)而取得可喜的效果，其功能及美觀方面的效果更為滿意。現(xiàn)將改良頸部根治術(shù)介紹如下：,.,10,適應(yīng)證 1.浸潤型乳頭狀腺癌。 2.浸潤型濾泡頭腺癌。 3.髓樣癌。,.,11,禁忌證 1.全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官的嚴重疾患，難以承受較大手術(shù)者。 2.已有遠處轉(zhuǎn)移者。 3.未分化癌。 麻醉 氣管內(nèi)插管

4、全麻。,.,12,手術(shù)步驟 1.體位墊高肩部使頭后仰，將頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以充分顯露頸外側(cè)及后外側(cè)，頭部兩側(cè)以小沙袋固定。 1-1“”形切口2.切口在頸部領(lǐng)式切口的基礎(chǔ)上，經(jīng)患側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣向上，直達乳突下緣，形成形切口。,.,13,3.顯露切開皮膚、皮下組織及頸闊肌。如頸闊肌無腫瘤浸潤應(yīng)予保留。在頸闊肌深面分離皮瓣，內(nèi)側(cè)可超過氣管中線，外側(cè)達斜方肌的前緣，向下可抵鎖骨上，向上越過下頜骨下緣約2cm。將皮瓣分別向上、下、前、后翻轉(zhuǎn)，4#絲線間斷縫合縫合固定在相應(yīng)部位的皮膚上。,.,14,4.分離胸鎖乳突肌沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣進入，將其向外牽引。如顯露不滿意時可于胸鎖乳突肌下端附著點以上2cm處切斷，將

5、其上翻，術(shù)畢重新縫合。包裹肌肉的筋膜也應(yīng)予切除。 5.切除舌骨下諸肌由頸白線分開兩側(cè)舌骨下肌群后，沿鎖骨端附著緣將舌骨諸肌切斷并向上翻，待以后一并切除。,.,15,6.切除患側(cè)甲狀腺切除患側(cè)甲狀腺（應(yīng)包括峽部及對側(cè)相鄰甲狀腺大部），保留健側(cè)外后一部分甲狀腺以維持生理功能。甲狀腺處理可從下極開始，向上翻轉(zhuǎn)，此時應(yīng)注意勿損傷喉返神經(jīng)，峽部可于氣管前用止血鉗貫穿后，分別在兩側(cè)切除。健側(cè)甲狀腺處理可行部分或大部切除術(shù)。,.,16,7.處理頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈的保存與否可按具體病例而定。如頸部淋巴結(jié)有廣泛轉(zhuǎn)移，為保證根治效果，以同時切除頸內(nèi)靜脈為宜。如轉(zhuǎn)移情況不嚴重，或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈已在前次手術(shù)中切除，術(shù)側(cè)頸

6、內(nèi)靜脈應(yīng)予以保留。如需切除頸內(nèi)靜脈時，應(yīng)打開頸動脈鞘，仔細分離頸內(nèi)靜脈，謹防分破造成出血或氣栓。,.,17,在靠近鎖骨上緣將頸內(nèi)靜脈結(jié)扎切斷，近心端應(yīng)加縫扎。然后提起頸內(nèi)靜脈遠心端，向上分離，在頸內(nèi)靜脈走行上有上、中、下三組淋巴結(jié)，應(yīng)一并摘除。將頸內(nèi)靜脈分離至頜下三角區(qū)，在頜下腺下緣結(jié)扎、切斷，注意防止損傷迷走神經(jīng)及頸動脈。,.,18,8.處理頜下三角頜下三角區(qū)，除上極病變已有廣泛轉(zhuǎn)移外，一般不做清除。在下頜骨下緣處切斷舌骨下諸肌，將舌骨下諸肌、頸內(nèi)靜脈、甲狀腺組織一并切除。 9.清除鎖骨上淋巴結(jié)用米氏鉗游離鎖骨上轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)及脂肪組織并切除，用4#絲線結(jié)扎，注意勿損傷臂叢神經(jīng)。 10.縫合溫滅菌蒸餾水沖洗傷口，徹底止血后，放置軟膠皮管引流，逐層縫合，包扎傷口。 。,.,19,術(shù)中注意事項 1.凡被癌腫侵及的頸前肌群、胸鎖乳突肌等均應(yīng)切除，未被癌腫侵及的胸鎖乳突肌應(yīng)盡量保留。 2.切除甲狀腺時應(yīng)注意勿損傷喉返神經(jīng)。 3.氣管旁、頸內(nèi)靜脈旁、頜下及鎖骨上窩等癌腫轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)應(yīng)切除干凈。,.,20,4.如頸內(nèi)靜脈需要切除，在分離頸內(nèi)靜脈時應(yīng)仔細，以防分破，造成出血或氣栓，同時應(yīng)注意防止損傷迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)。 5.在分離鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時應(yīng)注意勿損傷臂叢神經(jīng)。 6. 仔細止血，對較大血管要常規(guī)結(jié)扎加縫扎。 7 因手術(shù)時間較長，術(shù)前給病人行導(dǎo)尿術(shù)。,.,21,術(shù)后處理