1、.,1,溶血性貧血,.,2,一、溶貧總論致溶貧 二、紅細(xì)胞本身異常 膜異常 G-6-PD酶缺乏癥 珠蛋白肽鏈異常性溶貧 三、RBC外在原因致溶貧,.,3,一、概 述 1、定義：HA是由于各種原因引起的RBC破壞增多，而且超過了BM造血代償能力所引起的一類貧血。 2、特征： 貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝、脾腫大。 Hb、Ret 、MCVN或；WBC及PLT多正常。 PB易見有核RBC，RBC可出現(xiàn)結(jié)構(gòu)、染色異常等。 骨髓紅系增生明顯。,.,4,二、溶血生理和病理過程,（一）溶血生理 衰老RBC 單核巨噬細(xì)胞吞噬 釋放出Hb,鐵 珠蛋白 原卟啉,分解,重新利用,膽綠素,形成,還原,膽紅素,肝G醛酸轉(zhuǎn)

2、移酶,和G醛酸結(jié)合,結(jié)合膽紅素（水溶性）,經(jīng)膽管排入十二指腸,細(xì)菌還原,糞膽原,大多,少數(shù),隨糞便排出體外,小腸黏膜重吸收入血,門靜脈入肝,膽管,膽色素肝腸循環(huán),腎臟,尿膽原,.,5,（二）溶 血 病 理,1、溶血原因 （ 1）RBC內(nèi)在原因：膜缺陷、酶缺陷、Hb肽鏈異常 （ 2）RBC外在原因：血漿中有抗自身RBC的抗體、 機(jī)械物理因素等。,.,6,2、溶血場(chǎng)所： 血管內(nèi) 血管外 RBC破壞地點(diǎn)： 血管內(nèi) 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 溶血原因： 多為RBC外在 多為RBC內(nèi)在原因 原因性疾病 性疾病 癥狀： 較重、無明顯 較輕、常伴明顯 脾腫大 脾腫大,.,7,3、溶血病理過程,血管外溶血,腸粘膜吸收

3、,入血,腎臟,尿膽原,血管內(nèi)溶血,HP-Hb,高鐵Hb,分解,高鐵血紅素,高鐵血紅素白蛋白,腎臟,Hb尿,含鐵血黃素尿,氧化,單核-巨噬S,膽紅素,肝臟,腸道,糞膽素原,游離Hb,RBC,白蛋白,.,8,4、溶血時(shí)有以下指標(biāo)發(fā)生改變 血管內(nèi)、外溶血共同指征：血游離膽紅素、尿膽紅素陰性、尿膽原陽性、糞膽原陽性。 血管內(nèi)溶血特有指征：血游離Hb，HP或陰性，高鐵血紅素白蛋白， Hb尿，尿含鐵血黃素陽性。,.,9,5、溶血時(shí)RBC系統(tǒng)（可能）改變 RBC形態(tài)改變?cè)?0%以上 RBC破碎、自凝、被吞噬 RBC變性珠蛋白小體形成 RBC脆性發(fā)生改變,.,10,6、溶血時(shí)RBC代償性增生（確定）表現(xiàn),Re

4、t升高達(dá)5%20% PB出現(xiàn)有核RBC等。 BM幼R(shí)BC增生。 LDH， RBC肌酸,.,11,三、溶血性貧血的分類,.,12,四、臨 床 表 現(xiàn),1、急性溶血：起病急，表現(xiàn)為寒顫、高熱、頭痛、嘔吐、腰背痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克和急性腎衰，多為血管內(nèi)溶血。 2、慢性溶血：起病慢，貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。疾病過程中常，多為血管外溶血。并發(fā)膽石癥、溶血危象,.,13,在慢性溶血過程中，由于感染、藥物誘發(fā)使溶血加重溶血危象； 也可出現(xiàn)急性BM造血功能衰竭，表現(xiàn)為Ret、全血細(xì)胞、BM增生低下再障危象。,.,14,五、實(shí) 驗(yàn) 室 診 斷,1、肯定溶血的證據(jù)： 血清游離膽紅素、糞及尿膽原、Hb尿。 P

5、B：Hb、Ret、出現(xiàn)有核RBC ，大RBC、RBC畸形、破碎。 BM：各階段有核RBC。,.,15,2、肯定溶血部位：是血管外或血管內(nèi) 血管內(nèi)溶血 血管外溶血 血膽紅素 N or HP or () N or URO N or 糞膽原 N or Hb尿 + Rous試驗(yàn) + N 血漿游離Hb N 3、尋找溶血的原因：做出確定性實(shí)驗(yàn),.,16,定義：是一類由于RBC自身異常而致破壞過多，且 超過了BM代償能力，而引起的各種HA。 分類：包括RBC膜異常、代謝酶異常、珠蛋白肽鏈 異常。 特性：多為血管外溶血，但也有血管內(nèi)溶血，也可 二者同時(shí)存在。,RBC本身異常性HA,.,17,二、RBC 膜 的

6、 結(jié) 構(gòu) 人類RBC 膜有50%脂質(zhì)，50%為蛋白質(zhì)，其中脂質(zhì)雙層形成基本結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層中或襯于內(nèi)表面。,.,18, 如果RBC膜上某種骨架蛋白的量或結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，RBC的形態(tài)和功能就會(huì)出現(xiàn)異常，而發(fā)生溶血。,.,19,遺傳性球形RBC增多癥（HS）,一、概念：HS是由于遺傳因素使RBC膜中某種骨架蛋白缺陷而引起RBC由雙凹盤形變成球形致RBC柔韌性減低，變形性差，容易在脾臟阻留破壞而引起的溶血性貧血。 特征：PB中球形RBC RBC脆性 脾切治療效果好,.,20,二、臨 床 表 現(xiàn) 1、起病慢，有脾大家族史，常在體檢中被發(fā)現(xiàn),我國北方地區(qū)多見。 2、貧血、黃疸、肝脾腫大三大癥狀。

7、,.,21,三、實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,1、PB：球形RBC（10%以上）、Ret 、易見嗜多色RBC及有核RBC、MCV、MCHN、MCHC 。成熟RBC呈小細(xì)胞高色素改變。 2、BM：典型增生貧血BM象，紅系增生明顯，G/E，易見染色及結(jié)構(gòu)異常的RBC。 3、特征性實(shí)驗(yàn)：RBC脆性。,.,22,.,23,血 象,.,24,HA血象,.,25,.,26,.,27,RBC 脆 性 實(shí) 驗(yàn),1、是在體外檢查RBC膜對(duì)低滲溶液抵抗力的方法。 2、原理：RBC對(duì)低滲溶液抵抗力大小取決于RBC的S/V比值。比值大，脆性??；比值小，脆性大。 3、方法：略 4、臨床意義： 脆性：遺傳性球形RBC癥，自身免疫性

8、溶貧。 脆性：IDA、地中海貧血。,.,28,RBC脆性示意圖：,.,29,P N H,一、概念：是一種后天獲得性RBC膜缺陷性疾病，這種異常膜缺陷RBC對(duì)血清中補(bǔ)體溶血敏感性增高，而引起慢性血管內(nèi)溶血。我國北方中青年男性較多見。 特征：與睡眠有關(guān)的間歇性Hb尿。,.,30,造血干細(xì)胞的PIGA基因發(fā)生突變，導(dǎo)致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyli- nositol，GPI）錨磷脂合成障礙。 CD59（反應(yīng)性溶血膜抑制因子）：阻止膜攻擊復(fù)合物的組裝， CD55（衰變加速因子）：抑制補(bǔ)體C3轉(zhuǎn)化酶的形成 及其穩(wěn)定性。,都是補(bǔ)體惹得禍,二、發(fā)病機(jī)制,.,31,部分PNH是由于

9、造血干細(xì)胞基因突變產(chǎn)生了膜異常的干細(xì)胞克隆再分化成異常的RBC、WBC、PLT 而表現(xiàn)為PB中三少，這一類注意與AA區(qū)別。,.,32,三、臨床表現(xiàn)： 起病慢，2040歲男性多見。 間歇性Hb尿發(fā)作：與睡眠有關(guān)。 血栓形成。 感染，可加重溶血。,.,33,四、實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,PB：Hb 、 Ret、RBC呈雙形性改變；部分病例 中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，PLT正?；?。 BM：Hb尿頻繁發(fā)作的病歷增生明顯活躍，尤其紅系 可達(dá)50%，以中晚幼紅細(xì)胞為主；不伴有Hb尿的 病歷增生減低，各系細(xì)胞減少。,.,34,特殊檢查：發(fā)作期Hb尿陽性 Rous試驗(yàn)常持續(xù)陽性 確定性試驗(yàn)：Hams試驗(yàn)陽性,.,35,

10、RBC 酶 缺 乏 癥,正常RBC的糖代謝分兩條途徑 無氧糖酵解：為代謝的主要途徑，約占90%，是RBC生存的主要能量來源。,.,36,戊糖旁路：給RBC提供還原能力，約占5%-10%。此途徑產(chǎn)生的還原型輔酶（NADPH）和谷胱甘肽（GSH），可以防止RBC產(chǎn)生的 H2O2等氧化劑對(duì)RBC的損壞。,.,37,G-6-PD酶缺乏癥,一、概念 是由于與RBC戊糖旁路代謝有關(guān)的G-6-PD酶基因遺傳性缺陷而引起的HA。發(fā)病率有地區(qū)性差異，河南南部地區(qū)發(fā)病率較高。,.,38,特征： 血管外及血管內(nèi)溶血均有 慢性血管內(nèi)溶血的實(shí)驗(yàn)可以陽性 高鐵Hb還原實(shí)驗(yàn)陽性,海恩茨小體（Heinz）陽性率,.,39,二

11、、病機(jī),G-6-P,6-磷酸G酸,G-6-PD,NADP,NADPH,GSH,GSSG,HO,HO,谷光甘肽POX酶,注：此途徑主要產(chǎn)生有抗氧化能力的NADPH和GSH,H,H,H,RBC戊糖旁路能量代謝途徑,.,40,1、如果G-6-PD缺乏，則不能將有毒的H2O2分解成水，致使氧化劑H2O2聚集于RBC內(nèi)，使Hb氧化、變性，沉淀形成Heinz小體。 2、這類RBC的變形性，存活期（至15-20天），易被脾臟阻留或誘因存在時(shí)在血管內(nèi)被破壞而發(fā)生溶血。,.,41,三、臨 床 類 型,蠶豆?。汉Q豆嘧啶糖苷，有強(qiáng)氧化性。 藥物致溶血：解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺藥、VitK、抗瘧疾藥 感染致溶血：傷寒、大葉

12、性肺炎、傳單等。 以上誘因多致血管內(nèi)溶血；平時(shí)是慢性血管外溶血。,.,42,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、PB和BM同總論 2、溶血常規(guī)檢查：Rous、Hb尿、膽紅素等。 3、特殊檢查：高鐵Hb還原實(shí)驗(yàn)、變性珠蛋白小體檢測(cè)。 4、確診實(shí)驗(yàn)：G-6-PD酶活性定量檢測(cè)。,.,43,Heinz小體(變性珠蛋白小體）,.,44,高鐵Hb還原試驗(yàn),6-磷酸G酸,G-6-PD,NADP,NADPH,還原型美蘭,氧化型美蘭,高鐵Hb,亞鐵Hb,高鐵Hb還原酶,注：實(shí)驗(yàn)中首先加入亞硝酸鈉將亞鐵Hb氧化為高鐵Hb,還原,還原,還原,H,H,H,G-6-P,.,45,珠蛋白肽鏈異常性溶貧（Hb?。?.,46,Hb肽鏈異常

13、包括質(zhì)異常和量異常： 珠蛋白肽鏈量異常地中海貧血 珠蛋白肽鏈質(zhì)異常異常Hb病,.,47,地中海貧血,一、概念：是由于控制某個(gè)多肽鏈合成的基因突變使珠蛋白肽鏈合成減少，而致溶貧。 發(fā)病情況： 地中海貧血發(fā)病率0.7% 地中海貧血發(fā)病率0.1%,.,48,特點(diǎn)：1、靶形RBC10%,為小細(xì)胞均一性貧血。 2、RBC脆性。 3、屬血管外溶血。 4、癥狀：貧血、黃疸、肝脾腫大。,.,49,二、病機(jī)（以-地中海貧血為例） ： 由于控制鏈合成的基因缺陷致鏈合成減少。 正常情況下與鏈合成是同步的即1：1關(guān)系。 此時(shí)：=2-5：1、即鏈過剩堆集在幼R(shí)BC 和RBC中形成包涵體,原位溶血,Hb合成不足,易被脾臟

14、清除,貧血、黃疸、肝脾腫大,.,50,三、實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、PB：RBC呈小細(xì)胞低色素改變，屬小細(xì)胞均一性 貧血， Ret，靶形RBC10%，WBC及PLT正常。 2、BM：增生活躍，紅系增生明顯，粒/紅 3、RBC脆性 4、Hb定量分析： 地中海貧血HbA、HbF及HbA 地中海貧血HbA、HbF 、HbA,.,51,.,52,異常Hb病 1、概念：是由于控制某個(gè)多肽鏈的基因突變，而引起珠蛋白肽鏈發(fā)生結(jié)構(gòu)異常而致HA性疾病。 2、發(fā)病情況：全世界已鑒定出600多種，多無表現(xiàn)，僅一部分產(chǎn)生臨床癥狀。最常見的危害最大的是不穩(wěn)定Hb病及HbS病（鐮狀細(xì)胞綜合征）。,.,53,RBC自身異常,膜異常

15、,酶異常,珠Pr肽鏈異常,先天異常：遺傳性球形RBC癥，血管外溶血，RBC脆性 后天異常：PNH，血管內(nèi)溶血，Hams陽性。,戊糖旁路代謝酶：G-6-PD酶，血管內(nèi)和血管外溶血均有，高鐵Hb還原實(shí)驗(yàn)陽性，Heinz小體陽性。 無氧酵解代謝酶：PK酶，血管外溶血。,量減少：地中海貧血，血管外溶血。 RBC脆性，靶形RBC10%，Hb電泳異常。 質(zhì)異常：不穩(wěn)定Hb病，血管外溶血，Heinz小體陽性。,.,54,RBC外在原因致溶貧,定義：是一類由RBC以外原因而致RBC破壞過多，超過骨髓的代償能力時(shí)而引起的溶血性貧血。 血漿免疫因素（致免疫性HA） 分類 物理機(jī)械因素、脾亢 化學(xué)因素、感染因素 特

16、征：血管外和血管內(nèi)溶血均有。,.,55,免疫性溶血性貧血,是由抗體參與的溶血反應(yīng)所致的貧血。這類免疫反應(yīng)是由于RBC表面抗原或外來的與RBC結(jié)合抗原（如藥物）,在有或無補(bǔ)體參與下，與相應(yīng)的抗體發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致RBC凝集、破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血；或在單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)被破壞而發(fā)生血管外溶血。,.,56,分類： 1、自身免疫性HA（AIHA） 2、藥物免疫性HA 3、同種免疫性HA,.,57,一、概念 由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體使紅細(xì)胞破壞或被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬而致溶血性貧血。,自身免疫性溶血性貧血（AIHA）,.,58,二、特 點(diǎn) 1、血常規(guī)：典型溶血改

17、變。 2、血細(xì)胞涂片：球形RBC、RBC有自凝、被吞 噬現(xiàn)象。 3、Coombs試驗(yàn)陽性。 4、血管內(nèi)及血管外溶血均有。,.,59,三、病 因 及 分 類 病因：即自身抗體產(chǎn)生的原因 1、原發(fā)：病因不清 2、繼發(fā)：感染、腫瘤、自身免疫性疾病等。 病毒、細(xì)菌等致病因素作用于RBC膜，使RBC膜的抗原性發(fā)生改變，產(chǎn)生抗自身RBC的抗體或病毒、細(xì)菌刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體與RBC抗原之間發(fā)生交叉免疫反應(yīng)。,.,60, 腫瘤（CLL、淋巴瘤、MM等）時(shí)，使抗體形成器官失去了對(duì)自身RBC的識(shí)別和監(jiān)控能力，而產(chǎn)生了抗自身RBC的抗體。 自身免疫疾病時(shí)，機(jī)體的免疫監(jiān)控功能紊亂，產(chǎn)生了抗自身RBC 的抗體。,.,6

18、1,分類：按以上原因引起機(jī)體產(chǎn)生抗自身RBC抗體類型及 作用于RBC的最適溫度分類。 1.溫抗體型 2.冷抗體型,冷凝集素綜合征（CAS） 陣發(fā)性冷性Hb尿（PCH）,.,62,.,63,四、溶 血 機(jī) 制,1、溫抗體型： 以上原因產(chǎn)生的抗自身RBC的不完全抗體IgG，大多 吸附在RBC的表面（RBC致敏）。 單核-巨噬細(xì)胞上有IgG的Fc受體，則在IgG的Fc段 介導(dǎo)下，致敏RBC被單核-巨噬細(xì)胞吞噬、破壞。,.,64, 也可僅細(xì)胞膜上有IgG的部分細(xì)胞膜被單核-巨噬細(xì)胞拖住并吞噬掉，從而使RBC的S/V，RBC趨于球形，易被脾臟阻留，發(fā)生血管外溶血。 上述過程，IgG致敏RBC上如有抗補(bǔ)體

19、抗體吸附，可加速上述溶血過程。,.,65,.,66,2、CAS溶血過程： 這類病人產(chǎn)生的自身抗體為冷凝集素IgM完全抗體， 產(chǎn)生后多存在于血漿中。 故當(dāng)IgM隨血液流過體表溫度較低處（150C）時(shí)， 血漿中的IgM抗體可牢固結(jié)合在RBC上，使RBC致敏。 當(dāng)溫度回升20-250C時(shí)，補(bǔ)體被激活。,.,67,通過以下兩個(gè)途徑破壞RBC： a、靠經(jīng)典途徑形成C5-9膜攻擊復(fù)合物，直接在血 管內(nèi)破壞RBC。 b、靠被激活的補(bǔ)體C3吸附在RBC膜上（巨噬細(xì)胞 表面沒有IgM的Fc受體） ，介導(dǎo)RBC被巨噬細(xì) 胞吞噬破壞。,.,68,3、PCH溶血過程： 這種病人產(chǎn)生的自身抗體是一種冷熱雙相IgG（D-L抗體）。當(dāng)患者受冷后，流經(jīng)皮膚表面Cap的RBC即與D-L抗體結(jié)合，使RBC致敏。在致敏的RBC膜上，抗體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，暴露了與補(bǔ)體結(jié)合的位點(diǎn)，當(dāng)溫度到37C時(shí)激活補(bǔ)體而發(fā)生血管內(nèi)溶血