1、.,1,甲狀腺功能亢進(jìn)癥 (hyperthyroidism，甲亢),福州市第一醫(yī)院,.,2,福州市第一醫(yī)院,甲狀腺毒癥及分類,甲狀腺毒癥是指多種原因?qū)е卵h(huán)中甲狀腺激素(TH)過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等多系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征,.,3,Graves病(GD),福州市第一醫(yī)院,彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)是一種器官特異性自身免疫性疾病 是甲亢的最常見病因(8085) 女性顯著高發(fā)(46:1)；高發(fā)年齡為2050歲 臨床主要表現(xiàn)為： 甲狀腺毒癥 彌漫性甲狀腺腫 眼征(包括單純性突眼和Graves眼病) 脛前粘液性水腫,.,4,福州市第一醫(yī)院,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳

2、 家族聚集性；與組織相容性復(fù)合體(MHC)基因相關(guān) 自身免疫 患者血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的抗體(TSH receptor antibodies，TRAb)，也稱為TSH結(jié)合抑制 性免疫球蛋白(TSH-binding immunoglobulin，TRII) 有兩類： 甲狀腺刺激抗體TSAb：產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng) TSH刺激阻斷性抗體TSBAb：抑制甲狀腺增生和TH產(chǎn)生 環(huán)境因素 細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激和鋰劑等,.,5,病理,甲狀腺：彌漫性腫大，濾泡上皮細(xì)胞增生，濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 眼：球后組織增生，脂肪浸潤(rùn)，眼外肌增粗、變性，粘多糖沉積，透明質(zhì)酸增多，

3、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn) 皮膚粘液性水腫：局部粘蛋白樣透明質(zhì)酸沉積，肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和成纖維細(xì)胞浸潤(rùn),福州市第一醫(yī)院,.,6,臨床表現(xiàn)一、甲狀腺毒癥表現(xiàn),高代謝綜合征：怕熱多汗、多食善饑、消瘦體重 精神神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、易激動(dòng)、失眠、手震顫 心血管系統(tǒng)： 心悸氣短、竇速、心音亢進(jìn)、收縮壓、脈壓。合并甲亢心心律失常（房顫）、心臟增大、心衰 消化系統(tǒng)：稀便、便次、肝大、肝功異常 骨肌系統(tǒng)：甲亢性周期性癱瘓主要累及下肢，有低鉀血癥 甲亢性肌病（近端肌肉進(jìn)行性無力萎縮） 造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)、淋巴和單核細(xì)胞 生殖系統(tǒng)：月經(jīng)稀少或閉經(jīng)；陽痿,福州市第一醫(yī)院,.,7,臨床表現(xiàn)二、甲狀腺腫,彌漫性、對(duì)稱性腫大，

4、質(zhì)地不等，無壓痛 上下極可觸及震顫，聞及血管雜音,福州市第一醫(yī)院,.,8,臨床表現(xiàn)三、眼征(a.單純性突眼),多對(duì)稱，可一側(cè)突眼先于對(duì)側(cè)發(fā)生；與交感神經(jīng)興奮眼外肌和提瞼肌張力有關(guān)；主要為眼瞼和眼外部表現(xiàn)，球后組織無明顯變化 輕度突眼，眼裂增寬，瞬目減少,福州市第一醫(yī)院,.,9,臨床表現(xiàn)三、眼征(b.浸潤(rùn)性突眼，GO),與球后組織自身免疫炎癥有關(guān)，表現(xiàn)為眼外肌和球后組織體積、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫 癥狀：異物感、脹痛、畏光流淚、復(fù)視/斜視、視力 體征：突眼(可單側(cè)發(fā)生)，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)受 限或固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎，失明 中國(guó)人群正常突眼度女性16mm，男性18.6m

5、m，超過上限3mm以上。,福州市第一醫(yī)院,.,10,特殊的臨床表現(xiàn)和類型,福州市第一醫(yī)院,.,11,1、甲狀腺危象,是甲狀腺毒癥急性加重的表現(xiàn)，少見但可危及生命；發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)TH水平增高有關(guān) 主要誘因：感染；創(chuàng)傷；精神刺激；術(shù)前準(zhǔn)備不足或術(shù)中過度擠壓甲狀腺；使用甲狀腺素制劑不當(dāng)?shù)?主要表現(xiàn)：甲亢癥狀加重，高熱(39)，心率快(140t/min)，可伴房顫或房撲、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、嘔吐、腹瀉等，重者虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷,福州市第一醫(yī)院,.,12,2、甲亢性心臟病,老年患者多見；是部分老年甲亢患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)，而其它甲亢癥狀不典型；長(zhǎng)期患嚴(yán)重甲亢的青年患者也可發(fā)生 主

6、要表現(xiàn)：心臟增大、嚴(yán)重心律失常和心衰；甲亢控制后，心臟表現(xiàn)可以恢復(fù)至正常 心律失常以發(fā)作性或持續(xù)性早搏、房顫多見，也可表現(xiàn) 為陣發(fā)性心動(dòng)過速或房撲 心衰分為兩類：“高排出量型”年輕患者多見 泵衰竭老年人多見，常有冠心病等 器質(zhì)性心臟病,福州市第一醫(yī)院,.,13,3、淡漠型甲亢,老年患者多見，起病隱襲，甲亢癥狀不明顯 主要表現(xiàn)：神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍；明顯消瘦；腹瀉、厭食；或原因不明的房顫，可合并心絞痛、心梗，易與冠心病混淆 70患者無甲狀腺腫大 易發(fā)生甲狀腺危象 老年人不明原因的突然消瘦、新發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮本病,福州市第一醫(yī)院,.,14,4、T3型甲亢,T3型甲亢是指僅有血清T3增

7、高的甲狀腺毒癥，約占甲亢的 5，在缺碘地區(qū)和老年人群中常見 主要表現(xiàn)：甲亢的癥狀和體征；血清TT3、FT3水平增高；TT4和FT4的水平正常；TSH水平減低；131-I 攝取率增加；治療停藥后緩解率高,福州市第一醫(yī)院,.,15,5、亞臨床型甲亢,TSH，血清T3、T4正常 病因包括GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤等，也可能是許多引起甲亢的疾病在早期或恢復(fù)期的表現(xiàn) 患病率為216 在排除其它能夠抑制TSH水平的疾病的前提下，并且在24月內(nèi)復(fù)查(除外一過性TSH)才能診斷,福州市第一醫(yī)院,.,16,6、妊娠期甲亢,有其特殊性，需注意以下幾個(gè)問題： 妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)，引

8、起血清TT4和TT3增高，診斷妊娠期甲亢應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH 妊娠一過性甲狀腺毒癥：由絨毛膜促性腺激素(HCG) 刺激TSH受體產(chǎn)生，三個(gè)月達(dá)高峰 新生兒甲亢：由母體的TsAb透過胎盤刺激胎兒甲狀腺引起 產(chǎn)后GD：由于產(chǎn)后免疫抑制解除，易于發(fā)生GD 甲亢負(fù)面影響主要是流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、胎盤早剝等，因此甲亢未控制，建議不要懷孕,福州市第一醫(yī)院,.,17,7、脛前粘液性水腫,對(duì)稱性發(fā)生在脛骨前下1/3部位、足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處 早期皮膚增厚，有棕紅色突起的斑塊或結(jié)節(jié) 后期皮膚粗厚如橘皮或樹皮樣，下肢粗大似象皮腿,福州市第一醫(yī)院,.,18,8、Greves眼病(GO)

9、,甲狀腺功能正常型Graves眼病(EGO)：5%以眼病為主，無甲亢表現(xiàn)，診斷時(shí)應(yīng)注意排除眼部的其它疾病 GO活動(dòng)評(píng)分(CAS)：自發(fā)性球后疼痛；眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛；結(jié)膜充血；結(jié)膜水腫；淚阜腫脹；眼瞼水腫；眼瞼紅斑。每項(xiàng)1分，達(dá)3分判斷為疾病活動(dòng),福州市第一醫(yī)院,.,19,福州市第一醫(yī)院,Graves眼病病情評(píng)估,.,20,Greves病的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義,福州市第一醫(yī)院,.,21,影像學(xué)檢查,甲狀腺放射性核素掃描主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)和腫瘤的診斷和鑒別診斷 眼部CT和MRI 可以排除其它原因所致的突眼，測(cè)量突眼的程度，評(píng)估眼外肌受累的情況,福州市第一醫(yī)院,.,22,診斷,診斷程序：確定有無甲狀腺

10、毒癥；確定甲狀腺毒癥是否源于甲亢；確定甲亢原因 甲亢的診斷：高代謝癥狀和體征；甲狀腺腫大；血清 TT4、FT4、TSH。淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯；少數(shù)患者無甲狀腺體征；T3型甲亢僅有血清T3 GD的診斷：甲亢診斷成立；甲狀腺彌漫性腫大；眼征；脛前粘液性水腫；TRAb和TSAb陽性；其他甲狀腺自身抗體陽性。具備項(xiàng)者診斷即可成立，其他 4項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立,福州市第一醫(yī)院,.,23,甲狀腺毒癥的原因鑒別,原因：甲亢所致與各種甲狀腺炎TH漏出所致 共同點(diǎn)：甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清TH水平升高 鑒別點(diǎn)：病史、甲狀腺體征和131I攝取率 甲亢131I攝取率增高，攝取高峰前移；甲狀腺炎 131

11、I攝取率減低，并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,福州市第一醫(yī)院,.,24,甲亢類甲狀腺毒癥的原因鑒別,原因：GD(80)、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(10)、甲狀腺自主高功能腺瘤(5)；影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)有較大幫助 放射性核素掃描：GD可見核素均質(zhì)性的分布增強(qiáng)；結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布；甲狀腺高自主功能腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素增強(qiáng)，其它區(qū)域的核素分布稀疏,福州市第一醫(yī)院,.,25,治療,目前尚不能對(duì)GD進(jìn)行病因治療 三種療法被普遍采用 一、抗甲狀腺藥物(ATD) 抑制甲狀腺合成甲狀腺激素 二、放射性碘(RAI) 131I被甲狀腺攝取后釋出射線，破壞腺體組織 三、手術(shù)治療 切除大部分

12、甲狀腺組織，減少甲狀腺激素產(chǎn)生,福州市第一醫(yī)院,.,26,一、抗甲狀腺藥物(ATD),福州市第一醫(yī)院,.,27,ATD不良反應(yīng)及停藥指標(biāo),不良反應(yīng)： 粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生在治療開始后的23個(gè)月內(nèi)，外周血白細(xì)胞低于3109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥 皮疹：先試用抗組胺藥，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎 中毒性?。憾嘣谟盟幒?周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，發(fā)生后死亡率高 停藥指標(biāo)： 主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認(rèn)為維持治療1824個(gè)月可以停藥 預(yù)示甲亢可以治愈的指標(biāo)： 甲狀腺腫消失；TSAb轉(zhuǎn)為陰性；T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常,福州市第一醫(yī)院,.,

13、28,二、131-I治療,適應(yīng)證： 成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上；ATD治療失敗或過敏；甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)；甲亢心或甲亢伴其它病因的心臟?。患卓汉喜准?xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少；老年甲亢；甲亢合并糖尿病；毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢 相對(duì)適應(yīng)癥： 青少年和兒童甲亢、用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；Graves眼病，對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可131-I治療甲亢，對(duì)病情處于進(jìn)展期患者，可在131-I治療前后加用潑尼松 禁忌癥： 妊娠和哺乳期婦女 并發(fā)癥： 甲狀腺功能減退,福州市第一醫(yī)院,.,29,三、手術(shù)治療,福州市第

14、一醫(yī)院,.,30,四、其他治療,碘劑：復(fù)方碘化鈉溶液僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時(shí)使用 限碘是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。過量碘攝入會(huì)加重和延長(zhǎng)病程，增加復(fù)發(fā)的可能性，甲亢患者應(yīng)食無碘鹽，忌用含碘藥物 受體阻斷藥：初治期使用，可較快控制甲亢癥狀，普萘洛爾每次1040mg，每天34次；有支氣管疾病者，選用1-受體阻斷藥阿替洛爾、美托洛爾等 作用機(jī)制：阻斷TH對(duì)心臟的興奮作用；阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化，,福州市第一醫(yī)院,.,31,五、甲狀腺危象的治療,針對(duì)誘因治療 抑制TH合成：首選PTU，首劑600mg，以后250mg/tid，緩解后減至一般量 抑制TH釋放：服PTU 1h后再加用復(fù)方碘口服液 5滴/q8

15、h；或碘化鈉1.0g10葡萄糖鹽水，24h靜滴，連用37天；碘劑過敏者用碳酸鋰0.51.5g/d，tid口服，連用數(shù)日 普萘洛爾2040mg、q68h口服，或1mg稀釋后緩慢靜注 氫化可的松50100mg510葡萄糖液，q68h靜滴 降低和清除血漿甲狀腺激素：腹透、血透或血漿置換 物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物 支持治療,福州市第一醫(yī)院,.,32,六、 GO的治療,輕度GO：控制甲亢局部治療 畏光：有色眼鏡；角膜異物感：人工淚液；保護(hù)角膜：夜間遮蓋；眶周水腫：抬高床頭；輕度復(fù)視：棱鏡矯正；強(qiáng)制性戒煙；有效控制甲亢，維持甲狀腺功能在正常范圍；告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO

16、 中、重度GO：控制甲亢局部治療強(qiáng)化治療 強(qiáng)化治療效果取決于GO的活動(dòng)程度，CAS3分者治療效果較好 糖皮質(zhì)激素：潑尼松 4080mg/d，tid口服，24周，以后每24周減量2.510mg/d，全療程持續(xù)312月；或甲潑尼龍0.51.0g生理鹽水靜滴，隔日一次，連用3次；放射治療：總劑量20Gy，分10次在兩周內(nèi)進(jìn)行，2Gy/d；禁忌癥：糖尿病、高血壓視網(wǎng)膜病變；眶減壓手術(shù)：適應(yīng)癥有壓迫性視神經(jīng)病變可能引起失明、復(fù)發(fā)性眼球半脫位導(dǎo)致牽拉視神經(jīng)可能引起失明、嚴(yán)重眼球突出引起角膜損傷；控制甲亢同時(shí)預(yù)防甲減加重突眼(L-T4 50100mg/d ),福州市第一醫(yī)院,.,33,七、妊娠期甲亢的治療,ATD治療： 監(jiān)測(cè)：維持血清TT4、FT4在正常值上限或稍高水平 T1首選PTU：T2T3哺乳期選MMI，初治劑量300mg/d，維持劑量50150mg/d 妊娠的后六個(gè)月，由于免疫抑制，ATD的劑量可以減少；