1、胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的重要性 影響胃癌手術(shù)的療效提高的主要因素有哪些？影響胃癌手術(shù)的療效提高的主要因素有：患者就診時的早晚（病情的發(fā)展嚴重程度）；患者手術(shù)的根治性，患者手術(shù)的根治性主要受兩個方面的影響：第一是腫瘤局部切除的完整性；第二是胃周圍淋巴結(jié)清掃的徹底性。 胃癌手術(shù)都需要切除（清掃）那些淋巴結(jié)呢？根據(jù)最新的國際指南，胃癌手術(shù)要清掃的淋巴結(jié)主要有以下12組：這12組分別是：NO.1賁門右淋巴結(jié)。NO.2賁門左淋巴結(jié)。NO.3胃小彎淋巴結(jié)。NO.4胃大彎淋巴結(jié)（NO.4sa胃短血管淋巴結(jié)，NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)）。NO.5幽門上淋巴結(jié)。NO.6幽門下淋巴結(jié)。NO.7胃左動脈淋巴結(jié)。NO

2、.8肝總動脈旁淋巴結(jié)（NO.8a肝總動脈前淋巴結(jié)，NO.8p肝總動脈后淋巴結(jié)）。NO.9腹腔干淋巴結(jié)。NO.10脾門淋巴結(jié)。NO.11脾動脈旁淋巴結(jié)（NO.11p脾動脈近端淋巴結(jié)，NO.11d脾動脈遠端淋巴結(jié)）。NO.12肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)（NO.12a沿肝動脈淋巴結(jié)，NO.12b沿膽管淋巴結(jié)，NO.12p沿門靜脈后淋巴結(jié)）。 胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的標準是怎樣的呢？目前胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃的標準有五個標準：第一個等級是0級根治（D0手術(shù)），第二個等級是1級根治（D1手術(shù)），第三個等級是2級根治（D2手術(shù)），第三個等級是3級根治（D3手術(shù)），第四個等級是4級根治（D4手術(shù)）。D0手術(shù)由于根治性極

3、低，除用于極早期胃癌外基本不被外科醫(yī)生所采用。D1手術(shù)進行了胃周圍的第一站淋巴結(jié)清掃（No.1，2，3，4，5，6組）具有一定的根治性且具有很高的安全性，廣泛被歐美國家所采用。D2手術(shù)進行了胃周圍的第一站淋巴結(jié)（No.1，2，3，4，5，6組）和第二站淋巴結(jié)清掃（No.7，8，9，10，11，12組），具有較高的根治性，但手術(shù)風險較大，尤其在非大型腫瘤中心進行手術(shù)容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。D3和D4手術(shù)由于適應癥和手術(shù)難度的問題，通常只有在大型腫瘤中心針對有特殊病情需要的病人才進行此類手術(shù)，此類手術(shù)風險較D2手術(shù)成倍增加。 胃癌手術(shù)為什么要進行徹底的淋巴結(jié)清掃？因為胃癌的轉(zhuǎn)移途徑主要有血行轉(zhuǎn)移、淋巴

4、道轉(zhuǎn)移、直接侵犯和種植轉(zhuǎn)移四種。其中最重要的轉(zhuǎn)移途徑就是淋巴道轉(zhuǎn)移，因為淋巴道轉(zhuǎn)移十分重要，胃癌專家們對此進行了深入的研究，目前胃癌的淋巴道轉(zhuǎn)移也是胃癌專家們研究的最為深入、最為透徹的胃癌轉(zhuǎn)移途徑。只有進行規(guī)范而合理的胃癌周圍淋巴結(jié)清掃才能最大限度的降低患者的局部復發(fā)率，從而提高患者的總生存率。 如果不進行徹底的淋巴結(jié)清掃會是怎樣的結(jié)果？日本在近年做了不少權(quán)威性的胃癌手術(shù)的淋巴結(jié)清掃與生存率的對照：他們通過大規(guī)模的生存數(shù)據(jù)隨訪分析，將胃癌的手術(shù)分為D2手術(shù)組（徹底清掃組）和D1手術(shù)組（非徹底清掃組）發(fā)現(xiàn)亞組分析中，局部進展期的患者進行D2手術(shù)的生存時間是明顯優(yōu)于D1手術(shù)的患者。尤其是在存在1枚

5、以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（陽性淋巴結(jié)2枚），進行D2手術(shù)才能明顯提高患者的總生存時間。Smith等分析了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫3814例行手術(shù)治療的胃癌患者數(shù)據(jù)顯示：從任何層面分析，淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多，患者預后越好；例如T12N0期的胃癌患者，如果僅清掃1-9枚淋巴結(jié)5年生存率只有61%，如果清掃的淋巴結(jié)數(shù)目超過40枚，5年生存率科大93%。而T3N1期胃癌患者分別清掃1-9枚淋巴結(jié)和超過四十枚淋巴結(jié)的5年生存率分別為14%和50%。天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科的研究表明：在不考慮是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，清掃的陰性淋巴結(jié)數(shù)目決定患者預后；淋巴結(jié)清掃數(shù)目超過36枚的患者5年生存率可達90%，而淋巴結(jié)

6、清掃數(shù)目為0-1枚的患者生存時間均5年。更有意義的研究發(fā)現(xiàn)在進行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃癌患者，雖然清掃的總淋巴結(jié)為陰性，但淋巴結(jié)的數(shù)目決定患者的預后，淋巴結(jié)清掃超過15枚的患者預后明顯優(yōu)于淋巴結(jié)數(shù)目少于15枚的患者。 目前國內(nèi)大部分醫(yī)院的淋巴結(jié)清掃水平如何？目前國內(nèi)沿用的指南仍是衛(wèi)生部在2011年提出的衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范-2011版，該版指南中推薦進行D2手術(shù)為標準手術(shù)，同時建議未行術(shù)前治療（術(shù)前化療或者術(shù)前放療）的病人術(shù)后淋巴結(jié)分檢至少要達到15枚（15枚）。而目前國內(nèi)大多數(shù)基層醫(yī)院的病理報告都未能達到這一要求。部分大型醫(yī)療中心也會存在淋巴結(jié)分檢不足15枚的情況。 國外的淋巴結(jié)分檢是什么水平？

7、歐美國家由于患者的體質(zhì)和外科醫(yī)生的手技與亞洲不同，目前歐美國家的胃癌手術(shù)普遍采用D1手術(shù)，其淋巴結(jié)的分檢明顯低于亞洲標準。所謂胃癌淋巴結(jié)分檢至少15枚的標準也是歐美國家提出來的標準，不過目前也被國內(nèi)所采用。而目前胃癌的淋巴結(jié)分檢最多的還是在日本的大型治療胃癌中心，其數(shù)據(jù)往往是在20至30枚以上。韓國的數(shù)據(jù)與此接近。這與日本和韓國普遍采用D2手術(shù)標準是分不開的。 根據(jù)不同的淋巴結(jié)清掃分級胃癌的五年生存率怎樣？其胃癌的五年生存率總體在30%左右。目前亞洲的胃癌五年生存率要遠遠高于這一數(shù)據(jù)。就整體而言，日本的胃癌五年生存率最高，在70%左右。這是因為日本重視胃癌的早期診斷，40歲以后的高危人群會定期

8、進行胃鏡檢查，很多病人是被胃鏡診斷的早期癌，這直接導致日本胃癌生存率的提高。中國因為醫(yī)療水平的差異，普通綜合醫(yī)院的五年生存率在30%以上，而大型癌癥中心的五年生存率在50%左右。而韓國的生存數(shù)據(jù)則介于中國和日本之間。 一個合格的胃癌淋巴結(jié)分檢要達到怎樣的標準？一個合格的胃癌淋巴結(jié)分檢要達到15枚（包括15枚）淋巴結(jié)才可以。同時這15枚淋巴結(jié)要包括第一站淋巴結(jié)（No.1，2，3，4，5，6組）和第二站淋巴結(jié)清掃（No.7，8，9，10，11，12組）。也就是說每一組淋巴結(jié)至少要清掃一枚以上淋巴結(jié)才能達到15枚的標準。例如病理報告中關(guān)于淋巴結(jié)的描述可能是這樣的：淋巴結(jié)分檢第一站淋巴結(jié)1/7，第二站

9、淋巴結(jié)2/9（總淋巴結(jié)7+9=16枚，其中第一站淋巴結(jié)7枚(分母)轉(zhuǎn)移1枚(分子)，第二站淋巴結(jié)9枚(分母)轉(zhuǎn)移2枚(分子)）。 一個優(yōu)秀的胃癌淋巴結(jié)分檢要達到怎樣的標準？一個優(yōu)秀的胃癌淋巴結(jié)分檢要明確到每一站每一組，且每一組盡可能清掃最多的淋巴結(jié)。也就是說淋巴結(jié)清掃的總數(shù)盡可能多，例如20枚、30枚、40枚、50枚甚至更多。例如病理報告中關(guān)于淋巴結(jié)的描述可能是這樣的：淋巴結(jié)分檢No.1：1/3，No.2:1/2，No.3：1/5，No.4：0/3，No.5:0/6，No.6:0/3, No.7:0/5，No.8:1/3，No.9:0/4，No.10:0/1，No.11:0/2，No.12:1

10、/2?？偭馨徒Y(jié)：5/39（總淋巴結(jié)39枚(分母)轉(zhuǎn)移5枚(分子)）。 病理報告的胃癌淋巴結(jié)分檢沒有達到15枚淋巴結(jié)是不是手術(shù)的根治性不夠？一般來說D2手術(shù)的病理報告中淋巴結(jié)不會少于15枚，但受制于標本處理方法、病理取材方法等多種因素，可能會使報告中的淋巴結(jié)數(shù)目少于15枚。所以說不能因為病理報告中的淋巴結(jié)數(shù)目不足15枚就認為手術(shù)的根治性一定不足。只能說明這個病理報告不能提供一個準確的淋巴結(jié)分級?；蛟S會影響后續(xù)的內(nèi)科治療措施的制定。 河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)的淋巴結(jié)清掃是怎樣的？早年因為種種技術(shù)原因的限制，河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)的胃癌根治手術(shù)淋巴結(jié)分檢也在15枚左右。經(jīng)過近十幾年的技術(shù)創(chuàng)新，目前河南

11、省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)胃癌的淋巴結(jié)分檢97.9% 在15枚以上（含15枚），92.1%在30枚以上（含30枚），89.3%在40枚以上（含40枚），82.5%在50枚以上（含50枚）12.%在100枚以上（含100枚）。 河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)的胃癌五年生存率是怎樣的？河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)近10年和近5年的統(tǒng)計資料表明，總體五年生存率由47.6%，上升至58.7%。目前居國內(nèi)領(lǐng)先水平。尤其是局部進展期的胃癌患者（需要進行聯(lián)合肝臟、胰腺、脾臟、結(jié)腸、食管、膈肌、腎上腺等組織器官一并切除）的T4期患者，五年生存率在40%以上。特別是T4N0M0（腫瘤局部廣泛侵犯但沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的患者五年生存率更是高達70%以上，該數(shù)據(jù)居世界先進水平。河南省腫瘤醫(yī)院普五病區(qū)胃癌病理報告樣張（2016年11月份手術(shù)病人）病例1：全胃切除+D