1、血?dú)庑氐挠^察要點(diǎn)及護(hù)理氣胸，指胸腔內(nèi)僅含氣體，血胸指胸腔內(nèi)血液積存，血?dú)庑貫槎卟⒋妗?、 血?dú)庑氐姆诸愰]合性氣胸：又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，空氣經(jīng)肺的破裂口進(jìn)入，也可經(jīng)胸 壁的小傷口進(jìn)入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔與外界大氣不通 ， 空氣不再進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。 開放性氣胸：開放性損傷后使得胸膜腔與外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入 胸膜腔，引起病人呼吸與循環(huán)功能迅速發(fā)生嚴(yán)重紊亂。 張力性氣胸：又稱高壓性氣胸，多見于胸壁閉合傷，空氣經(jīng)肺或支氣管的破口進(jìn)入胸膜 腔，但由于傷處的活瓣作用，氣體不能排出，當(dāng)胸腔壓力大于大氣壓，便 可產(chǎn)生張力性氣胸。 血胸：利器或

2、肋骨斷端刺破胸壁血管、肺、心臟和大血管，引起胸膜腔積血。有效循環(huán) 血量減少，心排量減少，產(chǎn)生失血性休克。胸腔內(nèi)大量積血，壓迫肺組織，致使 氣體交換受阻。并可引起膿胸、凝固性血胸、纖維胸等， 使得肺的呼吸運(yùn)動受 限。2、 臨床表現(xiàn)及輔助檢查閉合性氣胸：小量氣胸、肺壓縮小于，可無明顯癥狀。肺壓縮大于，可有胸悶、氣短或呼吸困難等癥狀。 體征：肺壓縮小于，可無明顯體征。肺壓縮大于，傷側(cè) 呼吸運(yùn)動減弱，氣管、心濁音界向健側(cè) 移位。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。當(dāng)合并血?dú)庑貢r，上方叩診鼓音，下方叩診濁音。開放性氣胸：氣急、心悸和呼吸困難，甚至紫紺或休克。 體征：呼吸急促，胸壁有開放性傷口，并可聽到

3、空氣隨呼吸自由出入胸膜腔的吮吸聲。氣管、心濁音界移向健側(cè)。傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失。 張力性氣胸：呼吸極度困難，進(jìn)行性加重，紫紺甚至休克。 體征：煩燥不安，紫紺，甚至昏迷。頸靜脈、四肢靜脈怒張，傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運(yùn)動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè) 明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。血胸: 臨床癥狀因人而異，少量血胸（500ml）以下，體質(zhì)好，出血速度不快的，可無明顯癥狀。大量出血（1000ml）以上，且出血速度較快的，可出現(xiàn)休克癥狀。上胸叩診為鼓音，下胸叩診為濁音，聽診呼吸音減弱或消失。3、 治療原則閉合性氣胸:X線胸片是診斷閉合性氣胸的重要手段?？膳忻鞣e氣量

4、及肺萎 縮程度。胸腔穿刺 經(jīng)鎖骨中線第二肋做胸腔穿刺。治療原則： 少量的臥床休息，定期復(fù)查胸片。肺萎縮在30%以下，可做胸腔穿刺，近來更多臨床醫(yī)生主張早期放 置胸腔閉式引流。肺萎縮在50%以上的或是雙側(cè)氣 胸，或合并血胸，應(yīng)放置胸腔閉式引流。張力性氣胸：應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間插管作胸腔閉式引流。在現(xiàn)場搶救，可用粗針頭從傷側(cè)鎖骨中線第二肋間（肋骨上緣）刺入胸腔，使氣體排出，用消毒橡皮管連接水封瓶使其持續(xù)排氣。但這粗針頭應(yīng)及時更換成胸腔引流管引流，以防肺膨脹后損傷肺臟。開放性氣胸:治療原則： 小的傷口可簡單的覆蓋無菌敷料。大的傷口，應(yīng)在病人用力呼吸末，立即用大塊凡士林紗布或無

5、菌厚敷料嚴(yán)密封蓋傷口，包扎固定。若病人合并有肺組破裂的，在密閉傷口后，立即在鎖骨中線第二肋做帶有空氣囊的粗針胸腔穿刺，然后放置胸腔閉式引流。有活動性出血的應(yīng)立即行剖胸探查術(shù)。合并血胸者，應(yīng)行下胸部閉式引流術(shù)或作相應(yīng)的處理。引流的位置：一般于腋中線和腋后線之間第6 8肋間插管引流。4、 病情觀察（1）嚴(yán)密觀察生命體征的變化，警惕復(fù)合傷。（2）嚴(yán)密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng) 立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min，血壓平穩(wěn)者給與半臥位，有利于呼 吸、咳嗽排痰及胸腔引流。1. 保持呼吸道的通暢（1）鼓勵患者性有效的咳嗽排痰，痰液粘稠的應(yīng)用祛痰藥

6、物、霧化吸入等輔助手段。（2）有呼吸道分泌物儲留和誤吸或是呼吸衰竭的病人，可與輔助吸痰，必要時可行氣管切 開吸痰或是呼吸機(jī)應(yīng)用。3. 維持正常的換氣功能 (1)疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定 時給予止痛藥物。用2利多卡因肋間神經(jīng)阻滯或封閉骨折處。（2） 胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。范圍大的軟化胸壁采用體外牽引固定時，定時觀察并保持有效牽引。（2） 血?dú)庑夭∪硕〞r觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉式胸腔引流時，觀察漏氣程度， 記錄引流血量，引流液的色澤變化等。4. 維持心血管功能（1） 動態(tài)觀察病情變化，發(fā)生低血容量性休克時，迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血

7、容量。 進(jìn)行性血胸病人在補(bǔ)液輸血同時，做好剖胸手術(shù)準(zhǔn)備（2） 疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生在急診室或手術(shù)室剖胸探查。5. 心理護(hù)理（1） 胸部損傷病人易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，心肺損傷嚴(yán)重時病人常表現(xiàn)出嫉妒窘迫 感。此時要盡量使病人保持鎮(zhèn)靜，具備信心，積極配合治療。6. 胸管放置的部位 積液的，一般選擇在腋中線和腋后線之間的第六、七、八肋間插管引流；積氣，常選 鎖骨中線第二肋間;膿胸，常選胸腔最底位。肺葉切除，通常放置兩根引流管，上管放置 在第二肋間用以排氣，下管放置在腋后線第七或八肋間用以排液，同時連接于胸腔引流 瓶上。7. 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理（1） 臥床期間，每小時協(xié)助或鼓勵病人施行深呼吸

8、及有效咳痰，以促進(jìn)肺膨脹，減少感染 的發(fā)生。呼吸困難者必要時做氣管切開，定時吸痰，改善低氧狀態(tài)。（2） 嚴(yán)重失血者，除了積極止血外，輸血補(bǔ)充保障腎灌流，盡早應(yīng)用利尿劑，預(yù)防腎功能 衰竭。（3） 嚴(yán)重肺損傷者記錄液體出入量，避免輸液過快，過量而并發(fā)肺水腫。5、 胸腔閉式引流的護(hù)理（1）保持引流管封閉及無菌使用前應(yīng)檢查引流裝置的密閉性，注意引流管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接出是否密封。一次性裝置使用過程中，瓶蓋不可隨意松動，以免漏氣。保持管道銜接處連接牢固，防止滑脫。水封瓶長玻璃管沒入水中3-4cm。胸壁傷口周邊用凡士林紗布包裹。更換水封箱時，以2把止血鉗將引流管近端嵌閉，更換后檢查無誤方可開

9、放。（2）維持引流通暢妥善放置引流瓶，水封瓶液面低于胸腔出口平面60cm，保持引流通暢，防止引流管扭曲受壓。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流引起胸腔感染。定時擠捏胸管，30-60min1次，以免管口被血凝塊堵住。定時觀察水柱波動情況，正常的水柱上下波動4-6cm，如無水柱波動，病人又出現(xiàn)胸悶氣促，應(yīng)懷疑為引流管被堵，需設(shè)法擠捏使之通暢，若無效應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。（3）引流觀察記錄 注意觀察引流液的性狀、引流量及速度，并詳細(xì)記錄。手術(shù)后的一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若出血或引流量過多，顏色為鮮紅或暗紅色，至粘質(zhì)，易凝血，應(yīng)疑是胸腔內(nèi)

10、有活動性出血，應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系處理。每天做好引流液的標(biāo)記計量，每日在水封瓶上用膠布做好標(biāo)記，以區(qū)別和記錄每天的引流量。妥善固定 引流管應(yīng)妥善固定于床旁。運(yùn)送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持密封。（4） 體位與活動 最長采用的體位是半坐臥位。如果病人躺向插管側(cè)，可在引流管兩旁毛巾，以免壓迫引流管。鼓勵病人經(jīng)常深呼吸與咳嗽，以促進(jìn)肺膨脹，促使胸膜腔氣體與液體的排出。搬動病人時用兩把止血鉗交叉夾緊胸腔引流管。（5）脫管處理 妥善固定 引流管應(yīng)妥善固定于床旁。運(yùn)送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持密封。一旦發(fā)生管路滑脫的情況，立即用手捏住傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)生做好進(jìn)一步的處理工作。如引流管或是水封瓶破損，應(yīng)立即用兩把血管鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。（6） 拔除引流管：48-72小時后，如引流液明顯減少，24小