1、.,低血鉀癥,.,低血鉀的概念和特點(diǎn),血鉀低于3.5mmol/L,或14mg/dl時稱為低血鉀。 2.0mmol/L為嚴(yán)重低鉀血癥。 當(dāng)體內(nèi)缺乏鉀500mmol以上時血鉀才有下降。 低血鉀時大都伴有細(xì)胞內(nèi)液鉀的丟失，低鉀性周期性麻痹除外,.,低血鉀的原因,一）攝入減少：厭食，吞咽困難，禁食 二）排出增加； 1）消化道：嘔吐，腹瀉，引流，胃腸減壓，腸瘺； 2）經(jīng)腎丟失：A排鉀利尿劑（呋塞米、噻嗪類）；B腎上腺皮質(zhì)激素藥物或腎上腺皮質(zhì)的疾病，醛固酮分泌過多；C呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒；D腎臟疾病，腎小管性酸中毒；E滲透性利尿；F鎂缺乏，Na+ -K+-ATP酶激活減少，鉀重吸收減少；G甘草；H急

2、性腎衰竭多尿期。,.,低血鉀的原因,三）鉀在體內(nèi)分布異常： 代謝性堿中毒,鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),尿鉀排泄增多 激素異常: 胰島素治療;應(yīng)激狀態(tài)時兒茶酚胺分泌增加;應(yīng)用2-腎上腺素能激動劑或-腎上腺素能拮抗劑;甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺素激活Na+ -K+ATP酶有關(guān) 周期性低鉀麻痹:常染色體顯性遺傳病,常因運(yùn)動、高糖和高鈉飲食而誘發(fā) 大量細(xì)胞生成,對鉀的需求量增加。應(yīng)用維生素B12治療巨幼細(xì)胞貧血、粒-巨細(xì)胞集落刺激因子治療粒細(xì)胞減少癥；糖尿病酮癥酸中毒恢復(fù)期 大量輸注紅細(xì)胞。低溫保存的紅細(xì)胞內(nèi)鉀丟失可達(dá)50%以上，輸入體內(nèi)后大量鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 鋇鹽中毒、棉子油和棉酚中毒，阻斷細(xì)胞膜鉀通道，鉀的細(xì)胞外流減少

3、,.,低血鉀的原因,四）稀釋性低鉀：大量補(bǔ)液(口服、靜脈) 五）原因不明：嚴(yán)重肝損傷、顱腦損傷,.,臨床表現(xiàn),丟失的鉀大都來自細(xì)胞內(nèi)。正常時細(xì)胞內(nèi)的鉀含量很高，在缺失350mmol以下時一般不會出現(xiàn)癥狀。 出現(xiàn)癥狀取決于 A缺鉀的數(shù)量；B缺鉀的速度；C缺鉀同時伴有缺鈉，癥狀較輕,.,1）循環(huán)系統(tǒng)的癥狀,心肌病變或心力衰竭加重 易引起洋地黃中毒 引起心律紊亂；早搏，陣發(fā)性心動過速，心室顫動 心電圖改變（ST段壓低，T波低平、增寬、雙向或倒置，U波出現(xiàn)；PR間期延長、QRS波增寬） 低血壓：植物神經(jīng)功能紊亂,.,2）骨胳肌和平滑肌的癥狀,缺鉀可使骨胳肌肌細(xì)胞壞死及功能紊亂，表現(xiàn)為肌無力或肌肉麻痹，

4、以四肢肌肉較為突出，可有肌痛 肌無力發(fā)生的程度與缺鉀的程度有關(guān)，血清鉀3mmol/L時出現(xiàn)肌無力，血清鉀2.5mmol/L時可發(fā)生軟癱（下肢開始，尤其股四頭肌，后蔓向軀干及上肢，嚴(yán)重者呼吸肌受累） 缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘,排尿困難,嚴(yán)重者可出現(xiàn)尿潴留,腸麻痹。,.,3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀,煩躁不安，情緒波動，無力 嚴(yán)重者有精神不振。嗜睡，神志不清,.,4）泌尿系統(tǒng)的癥狀,缺鉀性腎病：持續(xù)低鉀血癥（1月以上）可引起腎臟的近端小管上皮細(xì)胞發(fā)生空泡變性、腎間質(zhì)纖維化、瘢痕形成、腎小管萎縮。 濃縮功能障礙，對水的重吸收能力下降，保鉀及排鈉的能力都降低，引起多尿， 口渴，尿檢查可有少量

5、的蛋白，尿比重低 腎小球的濾過率及血流量均下降 如有心力衰竭或低血壓則尿少,.,5）對酸堿平衡的影響,嚴(yán)重缺鉀的病人常伴有代謝性堿中毒 缺鉀時腎小管的K+-Na+交換受到抑制，而Na+ -H交換增加 較多的H自尿中排出，使尿偏酸，而血液呈堿性，這是缺鉀癥的一個特點(diǎn)。 鉀的丟失常伴有Cl的缺失，出現(xiàn)低Cl， Na+重吸收時只能與HCO3而不能和Cl一起進(jìn)入體內(nèi)，發(fā)生堿中毒。,.,6）消化系統(tǒng)癥狀,缺鉀使平滑肌無力或麻痹,表現(xiàn)為腹脹,便秘 表現(xiàn)為食欲不振，食量減少，嚴(yán)重時可發(fā)生惡心，嘔吐。嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻。,.,7）代謝的影響,低鉀血癥可抑制胰島素分泌，糖原合成減少，對葡萄糖的耐量減低；抑制蛋白

6、合成，引起負(fù)氮平衡。,.,體格檢查,腱反射低下，肌無力，甚至麻痹 腸胃脹氣，腸鳴音降低 原發(fā)病的表現(xiàn),.,化驗(yàn),電解質(zhì),.,診斷及鑒別診斷,1）血清鉀測定 2）癥狀，可有可無 3)神經(jīng)肌肉功能、心臟電活動,.,診斷及鑒別診斷,24小時尿鈉、尿鉀排出量，尿鉀20mmol/d，提示存在腎性丟鉀 血鈉、鈣、鎂，CO2Cp及尿素氮，肌酐 腎素活性 醛固酮 血管緊張素I II 血pH值 心電圖檢查,.,常見低血鉀的病因及檢驗(yàn)結(jié)果,原醛 Liddle 急進(jìn)性 失鹽性 腎 素 柯興氏 Bartter 腎小管 綜合征 高血壓 腎 炎 分泌瘤 綜合征 綜合征 酸中毒,血壓 或-,腎素 ,Ang II ,醛固酮

7、,血鉀 ,尿鉀 ,口渴尿多 + + +,HCO3 ,Ph ,.,根據(jù)血壓高低對低血鉀進(jìn)行鑒別,低血鉀,測血壓,測血清HCO3 測血清HCO3,低或正常 高 低 高 高 低,消化道丟 利尿劑 腎小管酸中毒 嘔吐 高醛固酮 糖皮質(zhì)激素分泌 失攝入少 應(yīng)用 糖尿病酸中毒 利尿劑 血癥 過多應(yīng)用甘草,.,根據(jù)尿鉀多少對低血鉀進(jìn)行鑒別,低血鉀,測尿鉀,20mmol/d,攝入少 吸收不良 胃腸道丟失,20mmol/d,測定血pH,堿中毒(pH),不定,酸中毒(pH),腎小管酸中毒 糖尿病酸中毒 藥物:乙酰唑胺,腎間質(zhì)-小管病 低血鎂 藥物引起:鋰鹽,測尿氯,20mmol/d,嘔吐 腹瀉 高碳酸血癥,20m

8、mol/d,測血壓,正常,利尿藥； Bartter；Gitelman,高血壓,測血醛固酮,高醛固酮,正?；虻腿┕掏?低腎素 高腎素,原發(fā)醛固 酮增多癥,腎素瘤 腎動脈狹窄,低腎素 正常或高腎素,Liddle 綜合征,Cushing、ACTH分泌過多,.,治療,一）鉀的補(bǔ)充（見尿補(bǔ)鉀，尿量在30-40ml/h或每天大于500ml時才補(bǔ)） 1）補(bǔ)鉀量：目前沒有補(bǔ)鉀量計算公式，根據(jù)體重及腎功能調(diào)整。 無酸堿平衡紊亂等影響K+細(xì)胞內(nèi)外分布的因素時,血清K+下降1mmol/L, K+約丟失300mmol 。 PH變動0.1，血鉀變動0.6-0.7mmol/L 嚴(yán)重低鉀（2mmol/L）開始可用沖擊量，1

9、min內(nèi)補(bǔ)充10%氯化鉀1.7ml，以后每小時補(bǔ)充10%氯化鉀20ml，注意心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血鉀（5-10min）；,.,治療,2）補(bǔ)鉀途徑：口服最安全，輕者可口服果汁、牛奶，亦可口服含鉀藥物；外周靜脈；高濃度：深靜脈微泵輸入 附：含鉀量300mg/100g的食物 香菇1960 紫菜1649 海帶1503 銀耳987 木耳 773 荸薺523 菠菜 502 土豆502 藕 497 玉米面494 紫莧菜478 香蕉 472 大蔥 466 山藥452 紅棗干430 鮮碗豆425 杏370 油菜 346 青蒜 340 鮮蘑菇328 菜花316,.,治療,3）補(bǔ)鉀濃度與速度： 一般補(bǔ)鉀濃度為20-40m

10、mol/L（ 0.3% ，1000ml中3g氯化鉀） 嚴(yán)重低鉀時尤其是補(bǔ)液受限制時,鉀濃度可提高到40-60mmol/L。（最大1%） 補(bǔ)鉀速度為10mmol/h左右，不超過20mmol/h，可使血鉀升高0.1-0.2mmol/Lh 每天補(bǔ)鉀量一般不超過200mmol（15g） 有呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常等危重情況時,補(bǔ)鉀速度應(yīng)加快,在心電等密切監(jiān)護(hù)下予5-10mmol氯化鉀于15-20min內(nèi)快速滴注,使血清鉀上升至3.0mmol/L,以后減慢補(bǔ)鉀,.,治療,4）補(bǔ)鉀種類： a氯化鉀: 最為常用,每克含K+ 13.4 mmol?？煽诜蜢o脈用藥，胃腸道副作用大，引起血氯升高，加重酸中毒，不宜

11、用于腎小管酸中毒等伴高氯血癥的情況。 b枸櫞酸鉀：每克含K+ 9 mmol。經(jīng)肝臟代謝生成碳酸氫根，可同時糾正酸中毒。肝功能明顯受損者不宜應(yīng)用 c 谷氨酸鉀：每克含K+ 4.5mmol。適用于伴肝功能衰竭者。 d門冬氨酸鉀鎂：每克含K+ 3.0mmol和鎂3.5mmol。門冬氨酸可促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而Mg2+和K+有協(xié)同作用。有利于糾正細(xì)胞內(nèi)低鉀，尤其適用于伴低鎂血癥時。 e碳酸鉀； f磷酸鉀；,.,治療,二）治療原發(fā)病 三）防止鉀的進(jìn)一步丟失 應(yīng)注意防止低血鉀的發(fā)生,有大量消化液丟失、應(yīng)用利尿劑和激素時應(yīng)注意補(bǔ)鉀,.,治療,有下列情況時需立即補(bǔ)鉀 嚴(yán)重低鉀血癥（2.0mmol/L) 伴心臟

12、病,如應(yīng)用洋地黃類藥物、室性心律失常、急性心肌梗死 肌麻痹 糖尿病酮癥酸中毒 肝性腦病 存在促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的其它因素,如胰島素,.,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),靜脈補(bǔ)鉀液的選擇,要考慮患者血糖、容量等因素。 補(bǔ)鉀速度和補(bǔ)鉀量的決定還要考慮到鉀的繼續(xù)丟失情況和尿鉀排泄情況，對尿量減少者要慎重 鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)為一緩慢過程，細(xì)胞內(nèi)外鉀平衡約需15h，伴其他疾病時更慢，有時需要4-6天甚至更長。補(bǔ)鉀速度較快時可出現(xiàn)一過性高血鉀，引起心跳驟停。,.,補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),嚴(yán)重低鉀血癥治療期間每3-6h測定血清K+濃度一次。 對頑固性低鉀血癥，需注意有無低鎂血癥、堿中毒等。 如系利尿劑引起，應(yīng)合用保鉀利尿劑 需要時可合用受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 酸中毒患者，堿性藥物的給予要在低鉀血癥徹底糾正后進(jìn)行，否則導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低。,.,高鉀血癥,5.5mmol/L 癥狀取決于原發(fā)疾病如慢性腎功能不全、橫紋肌溶解綜合征等、血鉀升高的程度及速度。 一般沒有癥狀或很少癥狀，可致驟然心臟停搏。,.,高鉀血癥的治療原則,1）立即停止補(bǔ)鉀，包括含鉀藥物（腎素、卡托普利、吲哚美辛） 2）積極防治心律失常 3）迅速降低血鉀濃度 4）處理原發(fā)病 5）促進(jìn)多余鉀排出 6）血液凈化,.,高鉀血癥的治療,1）鈣劑：拮抗高鉀血癥對心臟的作用，并使鉀