1、北京市DRGs項目組 焦建軍,DRGs的應(yīng)用情況介紹,概念,DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）譯作“疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。 DRGs-PPS（Prospective Payment System）為“疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。,DRGs的本質(zhì),Diagnosis Related Groups PER SE “are not a reimbursement system; they are n

2、ot a quality assurance system; they are nor budgeting or cost control system; and they are not a planning system.” David Burik and John G. Nackel . Diagnosis-Related Groups: Tool for Management 從本質(zhì)上講，“診斷相關(guān)組”并非是補償系統(tǒng)；它們也不單是一種質(zhì)量保障安排；它們既不是單純預(yù)算或者成本控制系統(tǒng)，也不是一個僅用于計劃的體系。 David Burik 和 John G. Nackel . 診斷相關(guān)組：

3、管理的工具 ,特點與優(yōu)勢,DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。,DRGS的應(yīng)用,(一)醫(yī)療費用管理,(二)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價,(三)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部科室、醫(yī)師績效評價（用于獎金分配）,(四)醫(yī)療機構(gòu)如何應(yīng)對DRGs,(一)醫(yī)療費用管理,不同醫(yī)療費用支付方式的比較,支付方式一覽,DRGs的優(yōu)勢,DRGs-PPS,世界上應(yīng)用DRGs的國家和地區(qū),DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用,DRG在費用預(yù)算方面的應(yīng)用,醫(yī)療費用管理,DRGs-PPS在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院之間實現(xiàn)了風(fēng)險的分擔(dān)。 實現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”，并激

4、勵醫(yī)院自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”； 有效控制費用的過快增長，明顯縮短住院時間。,局部控制與總量控制,探索多種基本醫(yī)療保障付費方式改革，大力推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等多種支付方式。 -國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年 公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知,新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革,衛(wèi)生部關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見（征求意見稿，2011年8月22日）： 新農(nóng)合支付方式改革，是通過推行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等支付方式，將新農(nóng)合的支付方式由單純的按項目付費逐步向混合支付方式轉(zhuǎn)變的過程，其核心是實現(xiàn)激勵機制的轉(zhuǎn)換。實行支付方式改革，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，促進(jìn)合

5、理診療、控制醫(yī)藥費用不合理上漲；有利于增強醫(yī)療機構(gòu)成本控制意識，提高服務(wù)效率，促進(jìn)運行機制轉(zhuǎn)變。 鼓勵各地參照疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費模式，探索完善現(xiàn)行按病種付費的模式，控制診療過程中規(guī)避按病種付費的行為。,付費制度改革試點工作,基本思想：承認(rèn)現(xiàn)狀 2011年5月1日起，北京市衛(wèi)生局對兒童先天性心臟病、白血病實行按DRGs方法付費（京衛(wèi)基層字201112號）。 2011年8月1日，北京市人力資源和社會保障局啟動了DRGs付費試點工作（京人社醫(yī)發(fā)2011207號）； 試點覆蓋6所三級綜合醫(yī)院，涉及108個DRG組病種組（約占住院病例的36%、住院費用的46%）的本市參保人員； 按2010年

6、北京市三級綜合醫(yī)院診治同一病種分組醫(yī)?；颊叽尉M用給付，按月預(yù)付。,(二)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價,18,(一)現(xiàn)場評審,(二)醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,-引自衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號,(三)社會評價,(四)書面評價,19,1、醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等指標(biāo) -三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）第7章 2、各年度出院患者病案首頁等診療信息 3、利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效 4、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目 -引自衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號,(二)醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,在醫(yī)療績效評估方面的應(yīng)用,北京市衛(wèi)生局連續(xù)

7、三年應(yīng)用診斷相關(guān)分組方法對全市二級和二級以上醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療績效評價 北京市重點專科評審,醫(yī)療服務(wù)績效評價,不同服務(wù)提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進(jìn)行比較是醫(yī)療服務(wù)績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。 DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進(jìn)行不同服務(wù)提供者之間同質(zhì)病例服務(wù)績效的比較，大大提高了評估結(jié)果的可靠性。 在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)績效評價指標(biāo)中，DRGs相關(guān)指標(biāo)占據(jù)重要的地位。,評估內(nèi)容和指標(biāo),指標(biāo)的計算方法,住院費用的分類權(quán)重調(diào)整 藥品、醫(yī)療、護(hù)理、檢查、

8、管理各占20% 某DRG相對權(quán)重值的計算： 病例組合指數(shù)（CMI）值的計算：,指標(biāo)的計算方法,基本費率 體現(xiàn)每個CMI值的醫(yī)療資源消耗， 高-檢查是否醫(yī)療資源浪費,費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRGs例均費用與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRGs例均費用的比值； 時間效率指數(shù)是該醫(yī)院該學(xué)科某個DRG平均住院日與全市所有醫(yī)院該學(xué)科該DRG平均住院日用的比值； 指標(biāo)合并遵循“同類相乘，異類相加”的原則，即 總分=(產(chǎn)能得分80%+效率得分20%)質(zhì)量得分,BJ-DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)； 綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個MDC； 如果某醫(yī)院在某個MDC上

9、沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”； 構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”； 如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。,綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評,反映基本職能的20類疾病,評估內(nèi)容和指標(biāo),應(yīng)用舉例：服務(wù)廣度和技術(shù)難度評價,DRG組數(shù),病例組合指數(shù)值,時間效率,應(yīng)用舉例：績效評價,應(yīng)用舉例：醫(yī)生人均工作量,B F D H I,E K G J A,C,應(yīng)用舉例：低風(fēng)險病例死亡率,J I K F,E A,C B H D G,低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡病例,定期進(jìn)行低風(fēng)險、中低風(fēng)險死亡

10、病例分析： 可以為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)揮問題聚焦作用 便于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量缺陷，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),應(yīng)用舉例：綜合排名,B J C D F A G E I H K,應(yīng)用舉例：醫(yī)院救治能力評分,E D F B I G H J C A K,應(yīng)用舉例：醫(yī)院綜合服務(wù)能力測算,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,應(yīng)用舉例：臨床重點專科評估,重點?？票本┦性u估流程,各專科,DRGs評估 指標(biāo) （800分）,基礎(chǔ)條件 醫(yī)療服務(wù)能力與水平 醫(yī)療質(zhì)量狀況 （800分）,衛(wèi)生部現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)（1000分）,醫(yī)療技術(shù)隊伍 科研與教學(xué) （200分）,A.現(xiàn)場評估排序,B.DRGs +科教評估排序,婦

11、科評估結(jié)果,A. 現(xiàn)場評估排序,B. DRGs+科教評估排序,臨床?？片F(xiàn)場評估工作： 共12家醫(yī)院，每家醫(yī)院申報的?？?4個不等。 1. 安排日程、前期培訓(xùn)、現(xiàn)場檢查約10個工作日； 2. 抽調(diào)臨床各科專家進(jìn)行現(xiàn)場檢查約50名專家； 3. 專家勞務(wù)費、餐費、交通費、材料印刷費等約4萬元。 臨床?？艱RGs評估工作： 利用歷年出院病案病歷首頁數(shù)據(jù)庫評價臨床專科，僅需進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，省時、省力、省錢。 利用病歷首頁信息評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及績效，可以實現(xiàn)價廉物美、客觀科學(xué)的評價及持續(xù)監(jiān)測。,(三)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部科室、醫(yī)師績效評價（指導(dǎo)獎金分配）,現(xiàn)狀：既往科室或醫(yī)師的績效評估多為定性評估，即使有部分反映醫(yī)

12、師工作量的指標(biāo)（如：使用率、周轉(zhuǎn)率、平均住院日、科室出院人數(shù)、手術(shù)人次數(shù)等），也很難用于科室和醫(yī)師之間的橫向比較，因此，評價的結(jié)果缺乏客觀公平性。其結(jié)果導(dǎo)致無法客觀、科學(xué)、公平的評估科室和醫(yī)師，甚至?xí)?dǎo)致“鞭打快牛”。從績效（獎金）分配的角度看，無法達(dá)到真正的激勵作用（多勞多得、獎勤罰懶）。,醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部科室、醫(yī)師績效評價,DRGs 即可以定性（如：CMI）、也可以定量（如：反映產(chǎn)能的權(quán)重數(shù)）的評估，可以比較客觀、科學(xué)、公平的用于績效評估。真正發(fā)揮獎金的激勵作用。,醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部科室、醫(yī)師績效評價,應(yīng)用舉例：醫(yī)生人均工作量,B F D H I,E K G J A,C,(四)醫(yī)療機構(gòu)如何應(yīng)對DRGs,基