1、主動(dòng)脈夾層術(shù)后鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理，sicu，阜外醫(yī)院，國(guó)家心血管中心，背景-主動(dòng)脈夾層術(shù)后鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的特殊性，急性發(fā)作、緊張、焦慮、幻覺(jué)、躁動(dòng)和譫妄需要正確識(shí)別疼痛的性質(zhì)，隨時(shí)警惕疾病的加重，有多種手術(shù)方法，不同的疼痛原因和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高發(fā)生率。應(yīng)盡早判斷意識(shí)和肢體活動(dòng)易合并內(nèi)臟缺血，消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率高，易合并肝腎功能不全，影響藥物代謝清除，并易造成鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛良好積累，有利于早期活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)支持，易實(shí)施ers，缺乏相關(guān)指南和醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，術(shù)后躁動(dòng)和疼痛危險(xiǎn)，氣管插管脫出呼吸機(jī)抵抗引流管。由動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管脫垂引起的繼發(fā)性損傷增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，增加了機(jī)械通氣的時(shí)間，增加了在重癥監(jiān)護(hù)室的停

2、留時(shí)間，延遲了慢性疼痛、創(chuàng)傷/應(yīng)激心理障礙、鎮(zhèn)靜和止痛的評(píng)估，建議3:建議所有患有嚴(yán)重心臟病的患者應(yīng)常規(guī)評(píng)估和監(jiān)測(cè)疼痛和過(guò)敏。評(píng)估心臟重度鎮(zhèn)痛評(píng)分的可靠有效工具是疼痛行為量表bps和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具cpot，評(píng)估鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的可靠有效鎮(zhèn)靜評(píng)分工具是rass和sas評(píng)分。重癥監(jiān)護(hù)病房評(píng)估重癥心臟譫妄可靠有效的工具。(甲、乙)對(duì)于已被注射鎮(zhèn)靜劑或無(wú)法相互交流的插管病人，能否根據(jù)血壓、出汗、顱內(nèi)壓、面部表情、坐立不安和姿勢(shì)來(lái)判斷他們？他們能簡(jiǎn)單地判斷病人能有效地深呼吸和咳嗽嗎？病人能站起來(lái)自由活動(dòng)嗎？有沒(méi)有其他引起疼痛和不適的原因或其他有利于緩解疼痛和不適的措施？術(shù)后疼痛分類、創(chuàng)傷性疼痛、血管

3、內(nèi)支架擴(kuò)張、切口、肌肉牽引、神經(jīng)損傷、伴有癥狀的解剖進(jìn)展、b型解剖撕裂回形成a型解剖、1.36.8%低灌注綜合征、15 %內(nèi)臟缺血性肢體癔癥性疼痛/戒斷綜合征、阿片類藥物成癮醫(yī)源性戒斷綜合征、主動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療后術(shù)后鎮(zhèn)痛，疼痛來(lái)源仍為高假腔壓或支架、 動(dòng)脈壁內(nèi)外膜的神經(jīng)纖維擴(kuò)張被內(nèi)臟器官或肢體動(dòng)脈阻斷，引起缺血性疼痛，b型夾層撕裂形成a型夾層，肢體血壓和生化指標(biāo)下降，體檢后早期支架擴(kuò)張引起頸動(dòng)脈竇主動(dòng)脈弓壓力感受器、心率減慢，應(yīng)慎用右美托咪定。7、主動(dòng)脈開(kāi)放手術(shù)后的主要疼痛部位是喉部(氣管插管)、肩部上肢(臂叢牽引位)、導(dǎo)尿管和引流管切口疼痛切口：寬范圍、后外側(cè)切口、前外側(cè)切口或正中切口損傷

4、：肌肉、肋骨骨折、肋間神經(jīng)、肋椎關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)韌帶、骶棘肌、胸膜、膈肌等。肩胛骨周圍組織的肩痛。炎性液體和胸腔引流管刺激橫膈膜、肺和胸膜。、皮膚疼痛、胸壁切開(kāi)、肋間神經(jīng)損傷、全身用藥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜藥物合并肝腎功能不全、易蓄積、影響神經(jīng)系統(tǒng)體檢和預(yù)后判斷、鴉片惡心、嘔吐、幻覺(jué)、尿潴留、便秘和大劑量呼吸抑制、鴉片耐受性、鴉片引起的痛覺(jué)過(guò)敏，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛強(qiáng)度增加、非甾體抗炎藥腎損害和血栓性不良事件增加、心肌梗塞和中風(fēng)等。局部浸潤(rùn)麻醉用于止痛，優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行，長(zhǎng)期局部麻醉可浸潤(rùn)切口，減少全身性鎮(zhèn)痛藥的用量，局部麻醉中加入阿片類藥物可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。缺點(diǎn)：主動(dòng)脈手術(shù)后切口范圍大，易發(fā)生局麻

5、藥中毒，局麻藥對(duì)肌肉有毒性，容易造成傷口肌肉壞死，增加傷口愈合不良和感染的發(fā)生率。腹主動(dòng)脈手術(shù)不能改善肺功能和減少嗎啡用量。硬膜外給藥，心血管和胸部研究雜志2014，6(3):133-140。沙特阿拉伯，2017年，11(3):327-331。rev esp anestesiol reanim 2017，64(7):391-400。麻醉學(xué)100:1305-1307，2004，外周神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸和循環(huán)功能的影響很小，特別適合老年人、接受抗凝治療的患者和心血管功能障礙患者使用留置導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)給藥，可獲得長(zhǎng)期的鎮(zhèn)痛效果。主動(dòng)脈夾層術(shù)后范圍大的缺點(diǎn)，完全阻斷的并發(fā)癥困難且技術(shù)要求高：局麻藥中毒，氣胸(

6、1%)，硬膜內(nèi)擴(kuò)散(1%)，低血壓(5%)，誤注射到腔靜脈或主動(dòng)脈，心血管和胸科研究雜志2014，6 (3) :133-140。硬膜外鎮(zhèn)痛，無(wú)優(yōu)勢(shì)vas評(píng)分，機(jī)械通氣時(shí)間，減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率，圍手術(shù)期呼吸并發(fā)癥，消化道出血，重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間，低血壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血，截癱，全脊髓麻醉，j心胸血管麻醉2013，27 (3) :451-458。cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)版本2016 (1) :cd005059。非藥物手段，盡可能采用微創(chuàng)治療來(lái)改善胸腔閉合的方式，肋骨釘消除或減輕患者的疼痛和身體不適，幫助和改善患者的睡眠，誘導(dǎo)遺忘并及時(shí)拔除不必要的侵入性監(jiān)測(cè)手段。對(duì)患者及時(shí)拔除器官插管、

7、導(dǎo)管和引流管的教育：短期教育不能改變患者對(duì)疼痛治療的態(tài)度，但緩解疼痛可以緩解患者的焦慮，對(duì)患者的康復(fù)起到有益的作用。增加醫(yī)院網(wǎng)站的宣傳、術(shù)前教育和面對(duì)面的交談比分發(fā)閱讀材料、藥物、鎮(zhèn)靜劑和主動(dòng)脈夾層術(shù)后鎮(zhèn)痛更好？單一的方法是有局限性的。與開(kāi)放手術(shù)相比，介入性腔內(nèi)治療降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于快速康復(fù)。長(zhǎng)期疼痛和開(kāi)放性手術(shù)沒(méi)有區(qū)別。與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，腹主動(dòng)脈手術(shù)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛不能改善肺功能和減少嗎啡用量。硬膜外鎮(zhèn)痛活躍時(shí)疼痛評(píng)分較低，硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合全身鎮(zhèn)痛效果更佳。降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率沒(méi)有區(qū)別。麻醉學(xué)100:1305-1307，2004 j心胸血管麻醉2013 cochrane datab

8、ase syst rev 2016(1): cd 005059，多模式鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。其實(shí)質(zhì)是各種鎮(zhèn)痛方法的機(jī)制相互補(bǔ)充。由于鎮(zhèn)痛作用的增加或協(xié)同作用，每種藥物的劑量減少，不良反應(yīng)也相應(yīng)減少，達(dá)到最大的效果/副作用比。它以病人為中心，由麻醉師、臨床專家、疼痛護(hù)士、藥劑師和心理學(xué)家組成。應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者情況選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛。根據(jù)不同的手術(shù)類型、手術(shù)部位、疼痛強(qiáng)度、患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等。應(yīng)選擇合理的鎮(zhèn)痛方案，考慮療效和不良反應(yīng)評(píng)估，包括疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)靜評(píng)估、運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估、不良反應(yīng)評(píng)估等。準(zhǔn)確評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于患者獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。當(dāng)前疼痛頭痛代表2017，21 (1) :3。癔病性疼痛和戒斷綜合征，長(zhǎng)期使用阿片類藥物和苯二氮卓類藥物可導(dǎo)致生理依賴性迅速降低或突然停藥，從而導(dǎo)致醫(yī)源性戒斷綜合征、躁動(dòng)和譫妄。體檢表明疼痛的性質(zhì)逐漸減輕，并密切監(jiān)測(cè)癥狀，如美沙酮和-2受體激動(dòng)劑。結(jié)論：應(yīng)注意識(shí)別術(shù)后疼痛的原因。目的：