1、人工呼吸相關(guān)肺炎的預(yù)防和治療，定義，VAP是指患者接受機(jī)械通氣后48小時(shí)或停用機(jī)械通氣，拔掉人工氣道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)體的感染性炎癥反應(yīng)。為ICU接受機(jī)械通氣的最常見的醫(yī)院感染，在國外的死亡率為9%，死亡率為15E%。VAP引起的患者治療和住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)院感染死亡率增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施是臨床上需要的！現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義：患者使用呼吸機(jī)48小時(shí)后出現(xiàn)的肺部炎癥。林爽癥狀：患者患有38度以上的呼吸機(jī)膿性分泌物。肺部氣味和濕羅音；外周血白細(xì)胞增加；x射線檢查：表明肺部有侵入性陰影，或有新的侵入性陰影。病因檢查：支氣管分泌物分為病原體。國際上也使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)可

2、以通過氧合指數(shù)和痰培養(yǎng)及涂片找到病原體，進(jìn)行肺部感染分?jǐn)?shù)CPIS6分時(shí)診斷。VAP發(fā)生相關(guān)因素，身體免疫力下降細(xì)菌在上呼吸機(jī)正式，吸入和附著胃ph減少和細(xì)菌定植，人工呼吸系統(tǒng)和相關(guān)設(shè)備感染人工氣道直接體內(nèi)影響吸入工作醫(yī)療人員因素和空氣環(huán)境，低身體免疫，機(jī)械通氣患者經(jīng)常出現(xiàn)各種疾病，營(yíng)養(yǎng)不足，長(zhǎng)期病床或意識(shí)障礙，廣譜抗生素，激素使用，患者抵抗力下降，細(xì)菌正式、吸入和附著上呼吸機(jī)，機(jī)械通氣患者、吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，人工氣道建立，氣道黏膜下基底部分暴露，顧頡剛咽和下呼吸機(jī)屏障功能直接受損，粘性分泌物增加，氣管插管后顧頡剛咽分泌物積累在氣球上，通過氣管內(nèi)壁和套管氣囊間隙大量流入下呼吸道，引起

3、感染。胃內(nèi)ph降低和細(xì)菌殖民化，誤吸，胃腸道是細(xì)菌最重要的定志場(chǎng)所，正常胃液值為1，因?yàn)槲盖粌?nèi)細(xì)菌很少使用H-2受體阻斷劑或抗酸劑，可能導(dǎo)致胃管刺激咽、食管下括約肌阻塞，容易發(fā)生逆流；另外，食管括約肌的持續(xù)松弛，胃里的細(xì)菌沿著管壁移動(dòng)到咽下，進(jìn)入下呼吸道，就會(huì)發(fā)生感染。人工呼吸系統(tǒng)及相關(guān)裝置的感染，人工呼吸系統(tǒng)管道中積累的冷凝液是細(xì)菌居住的高污染物質(zhì)，主要是對(duì)細(xì)菌重要的媒介革蘭陰性桿菌。研究結(jié)果表明，加濕罐中用加濕液體培養(yǎng)的細(xì)菌和在支氣管培養(yǎng)的細(xì)菌是一致的。加濕器中加濕器的污染不容忽視。一些學(xué)者認(rèn)為，氣體和人工呼吸系統(tǒng)加濕罐通過機(jī)械通氣過程形成循環(huán)路徑，引起相互感染。人工氣道直接影響，氣管插管

4、及氣管切開后，消除上呼吸機(jī)屏障，削弱纖毛清除及咳嗽機(jī)制，刺激氣道分泌物，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，增加細(xì)菌的附著和定植，使病菌直接進(jìn)入鼻腔的溫度調(diào)節(jié)、濕潤(rùn)、不過濾的下呼吸道。姿勢(shì)的影響，長(zhǎng)姿勢(shì)和活動(dòng)范圍受到限制，如果胃腸的聯(lián)系減弱，容易產(chǎn)生胃脹和胃內(nèi)食物回流，如果反流物質(zhì)積累不能及時(shí)從口腔中清除，可能會(huì)引起誤清引起的肺部炎癥，發(fā)生的可能性也會(huì)增加。未按吸入操作，無菌概念不良，洗手，操作程序吸痰。醫(yī)療人員因素和空氣環(huán)境，醫(yī)療人員祈禱不夠潮濕，及時(shí)吸入排氣孔，安全氣囊和人工呼吸機(jī)管道管理，人工呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間不足，撤離手指不完整。病情穩(wěn)定，不能及時(shí)調(diào)節(jié)通風(fēng)?？諝猓何矬w表面的細(xì)菌污染很嚴(yán)重?；颊叨啵∏閲?yán)重，患者

5、和工作人員也不能離開病房，給空氣消毒帶來了一定的困難，醫(yī)院感染的可能性增大。，VAP的病因?qū)W特點(diǎn)，預(yù)防措施1，加強(qiáng)病房管理，消毒，完善隔離系統(tǒng)，定期全面消毒病房和病房?jī)?nèi)的物品、醫(yī)療器械。采取預(yù)防措施2，實(shí)施醫(yī)院感染和微生物監(jiān)測(cè)通報(bào)系統(tǒng)，及早確定醫(yī)院感染的趨勢(shì)，及早采取有效措施。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌觀念，做好手衛(wèi)生工作。預(yù)防措施3，保持呼吸機(jī)開通，促進(jìn)有效排痰。護(hù)理措施，嚴(yán)格的無菌手術(shù)及洗手系統(tǒng)手移除是預(yù)防VAP的最簡(jiǎn)單有效的措施，與徐璐其他患者接觸可能引起血液、體液等傳染的項(xiàng)目后，要去除手套，手清潔，因?yàn)榕R床醫(yī)生對(duì)對(duì)方清潔的遵守度很低，所以大家要注意。顧頡剛管理氣管插管患者顧頡剛開放，自我凈化能力

6、和局部粘膜保護(hù)效果減弱，細(xì)菌和污垢容易堆積在臉頰和喉部，口腔中細(xì)菌增殖，同時(shí)使用廣譜抗生素容易發(fā)生真菌感染。顧頡剛管理可以減少分泌物沉積及細(xì)菌寄生繁殖，工作時(shí)2名護(hù)士配合，患者床邊上升3045度，氣囊充氣壓力閉合插管和氣管間隙，1名護(hù)士用注射器從患者口向顧頡剛內(nèi)部注入顧頡剛管理液，停留在10s，另1名護(hù)士用痰吸入管，反復(fù)清洗，吸入，吸入35次。胃內(nèi)容物減少逆流機(jī)械通氣患者禁忌時(shí)，半床或床頭抬高3045度，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用鼻十二直腸管或鼻空腸管；在鼻飼前確認(rèn)胃管位置，以注入泵固定速度泵泵，防止胃腸維持，如果腸名消失或胃腸維持在150毫升以上，可以停止鼻飼，對(duì)胃殘余量大的患者使用嗎啡等胃運(yùn)動(dòng)劑。也避免

7、了質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用。鼻飼后30分鐘，避免深度痰；為了減少鼻竇炎的發(fā)生，一個(gè)月用另一個(gè)鼻孔代替鼻管。嚴(yán)格的人工呼吸機(jī)管理人工呼吸機(jī)操作前后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。根據(jù)患者的狀態(tài)和人工呼吸系統(tǒng)的性能，選擇適當(dāng)?shù)娜斯ず粑到y(tǒng)和通氣模式，按照醫(yī)生的指示調(diào)節(jié)人工呼吸系統(tǒng)的各種參數(shù)，然后模擬肺部30分鐘，如果沒有異常的話，連接到患者。研究結(jié)果；機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率越高。要減少感染的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)更換人工呼吸系統(tǒng)線路和附件，一般每周更換一次，在管道污染的情況下及時(shí)更換。在加濕罐中排空加濕器，填充液體的時(shí)候，在加濕罐中倒入加濕器進(jìn)行清潔后，倒入滅菌注射液，每24小時(shí)清空一次加濕罐即可。

8、積水放在呼吸循環(huán)的最低處，及時(shí)涌出凝結(jié)水，在管道斷裂的地方改變患者的姿勢(shì)時(shí)，凝結(jié)水回流，防止污染呼吸循環(huán)，防止患者誤吸。人工氣道管理1)保持理想安全氣囊壓力異常的安全氣囊壓力是有效關(guān)閉安全氣囊和氣管間隙的最小壓力，是防止誤吸、確保有效通風(fēng)、防止氣管粘膜損傷的重要措施。安全氣囊壓力應(yīng)定期用專用安全氣囊電壓表進(jìn)行測(cè)試，以防止空氣泄漏，減少誤吸收。2)安全氣囊中的分泌物清除氣管插管后，咽分泌物在聲門和安全氣囊之間積累，使細(xì)菌大量繁殖?；颊叩暮粑S著單側(cè)氣囊壓力的減少和位置的變化、氣道直徑的變化等氣囊邊緣的分泌物流入下呼吸道。此外，門下或氣囊的縫隙會(huì)壓迫氣囊的血液供應(yīng)，因此分泌物的抗生素濃度相對(duì)較低，

9、有助于細(xì)菌繁殖。部分患者通過鼻插管醒來后要求進(jìn)食，增加因頭菌進(jìn)入城門以下的機(jī)會(huì)。氣球裴珉姬倍數(shù)的持續(xù)或周期性線可以減少細(xì)菌繁殖；在氣囊擱淺物中注射抗生素，可以預(yù)防下部呼吸機(jī)感染。每46h去除氣囊內(nèi)容物，取扁平的上體或低腳高I，充分吸入鼻腔及氣管內(nèi)分泌物后，2人將呼吸道連接到患者的氣管導(dǎo)管，1人用力壓迫呼吸馬，開始呼吸，開始呼吸，簡(jiǎn)單的呼吸器官，使肺泡完全打開。另一人將氣囊內(nèi)的氣體排出，在呼氣末充氣氣囊，再次吸入鼻分泌物，完全去除氣囊中的分泌物，將細(xì)菌固定在氣囊上，降低感染發(fā)生率。3)適當(dāng)?shù)臍獾罎窕斯獾览@過上呼吸道，失去對(duì)吸入氣體的加濕和加濕功能，影響粘液-纖毛的去除能力，同時(shí)通過人工氣道的

10、治療，氣道干燥，痰痂容易產(chǎn)生，氧氣不足，炎癥或加重。因此，使用濕罐加熱和加濕的林爽保持32-36的溫度；也可以通過濕熱交換機(jī)進(jìn)行溫?zé)峒訚窕駸峤粨Q機(jī)收集和保存呼出氣體的濕氣和熱量，將氣體吸入溫濕，使氣道本身干燥有效、適當(dāng)，防止凝結(jié)水回流造成的污染，起到對(duì)細(xì)菌的過濾作用，減少管道被細(xì)菌污染的可能性。4)及時(shí)吸痰，取決于患者咳嗽還是氣短；祈禱有痰的聲音。人工呼吸機(jī)氣道壓力上升或報(bào)警；氧飽和度突然下降。醒著的病人主動(dòng)要求吸痰。經(jīng)?？人詴r(shí)，在吸痰之前，根據(jù)痰鳴部位，幫助患者采取適當(dāng)?shù)奈恢?，將病部位放在較高的位置，敲門，充分排出痰，然后去除痰，從而減少痰吸收次數(shù)，減少呼吸道的機(jī)械刺激，減少感染發(fā)生。做好基礎(chǔ)管理，及時(shí)進(jìn)行皮膚管理，防止壓瘡發(fā)生，顧頡剛管理，每天4次，在真菌感染時(shí)用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。對(duì)于長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者，應(yīng)對(duì)顧頡剛內(nèi)分泌物的日常細(xì)菌培養(yǎng)(每周一次)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果適當(dāng)選