1、1,.,艾 滋 病 護(hù) 理,2,.,概述,艾滋?。ˋIDS）是獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune-deficiency syndrome)的簡(jiǎn)稱，是由人免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV) 引起的致命性慢性傳染病。主要通過性接觸和血液傳播。病毒主要侵犯和破壞人輔助性T淋巴細(xì)胞，使機(jī)體細(xì)胞免疫功能受損，最后并發(fā)嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染及惡性腫瘤。由于目前無法治愈，亦無用于預(yù)防的疫苗，故艾滋病已成為全球的公共衛(wèi)生問題。,3,.,概述,1981年 在美國(guó)紐約發(fā)現(xiàn)首例 1983年 法國(guó)巴斯德研究所發(fā)現(xiàn)相關(guān)病毒 1986年 正式命名為人免疫缺陷病毒

2、 1985年 我國(guó)發(fā)現(xiàn)第一例艾滋病患者,4,.,病原學(xué),HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科，慢病毒亞科 ，為單鏈RNA病毒。 圓形或橢圓形，直徑90140nm。外層為類脂包膜，表面有鋸齒狀突起，內(nèi)有圓柱狀核心。 病毒包膜由宿主細(xì)胞膜與gp120及gp41共同形成 包膜與核心之間的基質(zhì)主要有p17形成。 核心含病毒RNA、p7蛋白、逆轉(zhuǎn)錄酶、整合酶和由逆轉(zhuǎn)錄酶形成的互補(bǔ)DNA。,5,.,6,.,HIV分兩個(gè)型，即HIV-1, HIV-2，兩者有40%50%基因是相同的。世界各地的艾滋病主要由HIV-1引起。HIV-2僅在西非洲呈地方性發(fā)病，病情較輕。 HIV-1型被分為AJ及O共11個(gè)亞型， 我國(guó)云南分離到

3、的HIV-1為B、C和E亞型,7,.,病原學(xué),基因變異是HIV 的重要特征，對(duì)疫苗和藥物的研究有重要影響。 HIV-1的靶細(xì)胞 細(xì)胞膜上具有CD4分子（又稱HIV-1受體）的細(xì)胞稱為HIV-1的靶細(xì)胞。包括Th淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞，B淋巴細(xì)胞，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞等。,8,.,病原學(xué),HIV的抵抗力 對(duì)熱敏感 5630分鐘能滅活，但在凍干的血液制品需加熱至6872小時(shí) 對(duì)化學(xué)消毒劑也敏感 0.2%次氯酸鈉5分鐘能滅活，10%家用漂白粉、2%戊二醛、50%乙醇等10分鐘均能被滅活。 但對(duì)0.1%福爾馬林、紫外線、射線不敏感。,9,.,流行病學(xué)：傳染源,病人和無癥狀病

4、毒攜帶者。 HIV存在的部位：血液、精液、子宮和陰道分泌物、乳汁中，其他體液如 唾液、尿、眼淚中偶爾能分離到病毒，具有傳染性，但迄今為止沒能證明能夠傳播本病。,10,.,體液中的HIV,11,.,流行病學(xué)：傳播途徑,性接觸傳播：主要傳播方式，全球HIV感染者占3/4是通過性接觸感染。 注射及血源途徑：靜脈吸毒者，輸入污染的血和血制品（因子），污染的注射器。 母嬰傳播：通過胎盤、產(chǎn)程中及產(chǎn)后血性分泌物或喂奶等傳播給嬰兒。傳播率與分娩時(shí)母親感染HIV的嚴(yán)重度有關(guān)。,12,.,流行病學(xué)：傳播途徑,其他途徑：較少見的傳播方式。 職業(yè)性傳播：被帶HIV的血液或體液污染醫(yī)療器械刺傷或原本破損的皮膚或粘膜受

5、污染。感染危險(xiǎn)率約為0.3%（單次暴露）?？谇豢频闹委煟ㄡt(yī)療器械消毒不嚴(yán)）。 器官移植、骨髓移植、人工授精、紋身、共用刮臉刀、穿耳孔等有感染的可能。,13,.,流行病學(xué)：高危人群,性亂人群 如妓女、嫖客及男性同性戀者。 吸毒者 70%-100%有共用注射器、針頭。 賣血者 消毒不嚴(yán)存在交叉感染 受血者 獻(xiàn)血者處于窗口期 家庭成員 已感染HIV人群的性配偶 。 母嬰垂直已感染HIV的母親所生嬰兒。 涉外婚姻 來自本病高發(fā)區(qū)的外籍人員和歸 國(guó)人員。 高發(fā)年齡 85%+的在2045歲之間 。,14,.,流行病學(xué),目前感染最嚴(yán)重的地域是南非洲，共有HIV/AIDS者約3700萬，占全球的74.4%，已

6、死亡1370萬，占全球的84%。 其次為亞洲（南亞和東南亞）約為726萬，以印度和泰國(guó)最嚴(yán)重，約占亞洲感染總數(shù)的80%。,15,.,流行病學(xué),國(guó)內(nèi)HIV/AIDS流行情況 1985年6月發(fā)現(xiàn)第一例HIV感染個(gè)案（輸入性）。 1995年報(bào)告第一例母嬰傳播。 據(jù)衛(wèi)生部、聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合對(duì)中國(guó)艾滋病疫情進(jìn)行的估計(jì)，截至2007年底，我國(guó)現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約70萬，其中艾滋病病人8.5萬，全人群感染率為0.05%。 截至2008年12月31日，我國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV與AIDS 276335例，其中82322例已經(jīng)是艾滋病病人，死亡報(bào)告38150例。 2008年報(bào)告HIV4557

7、2，AIDS14509，死亡9748。其中15歲以下HIV676， AIDS337例。HIV男女之比2.3比1；AIDS男女之比2.0比1。,16,.,流行病學(xué),我國(guó)HIV/AIDS流行歷史可劃分為3個(gè)時(shí)期： 1985-1988年被稱為輸入散發(fā)期，除4例因使用被HIV污染的進(jìn)口因子而感染的我國(guó)血友病患者之外，其余HIV/AIDS病例均為境外輸入性。 1989-1994年被稱為局部流行期，主要在部分邊境地區(qū)流行，以靜脈注射吸毒者聚集性為標(biāo)志。 1995年至今被稱為廣泛流行期，目前我國(guó)每個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）均有HIV/AIDS發(fā)現(xiàn)，數(shù)量不斷增加。,17,.,流行病學(xué),我國(guó)艾滋病疫情處于總體低流行

8、、特定人群和局部地區(qū)高流行的態(tài)勢(shì)，主要特點(diǎn)：一是艾滋病疫情上升速度有所減緩；二是性傳播已成為主要傳播途徑；三是艾滋病疫情的地區(qū)分布差異大；四是艾滋病流行因素廣泛存在。 當(dāng)前，對(duì)艾滋病病毒感染者和病人的歧視依然是妨礙艾滋病防治工作有效展開的主要障礙之一。,18,.,國(guó)家對(duì)艾滋病的政策策略,黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視艾滋病防治工作，將其作為關(guān)系經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定、國(guó)家安全和民族興衰的戰(zhàn)略問題納入政府工作的重要議事日程。國(guó)務(wù)院制訂了中國(guó)預(yù)防與控制艾滋病中長(zhǎng)期規(guī)劃（1998-2010年）和中國(guó)遏制與防治艾滋病行動(dòng)計(jì)劃（2006-2010年），頒布了艾滋病防治條例。提出了“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的方針，建立了

9、政府組織領(lǐng)導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)共同參與的防治工作機(jī)制，制定了“四免一關(guān)懷”政策，普及防治知識(shí)，加強(qiáng)宣傳教育，提倡安全性行為，推廣使用安全套，擴(kuò)大對(duì)注射吸毒人群的干預(yù)，開展治療、關(guān)懷、支持、救助等措施，實(shí)行綜合防治。堅(jiān)持依法防治、科學(xué)防治，使我國(guó)的艾滋病防治工作取得了重要進(jìn)展。,19,.,所謂的“四免一關(guān)懷”政策，具體內(nèi)容包括：1.對(duì)農(nóng)民和城市貧困的艾滋病病人提供免費(fèi)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥品，2.提供免費(fèi)的艾滋病感染檢測(cè)，3.免費(fèi)提供母嬰阻斷藥品和新生兒檢測(cè)試劑，4.為因艾滋病致孤兒童免除學(xué)費(fèi)，5.為感染艾滋病的家庭提供生活救助和人文關(guān)懷。,20,.,發(fā)病機(jī)制,gP120與CD4+結(jié)合 gP41

10、 融合素 病毒包膜與CD4+細(xì)胞細(xì)胞膜融合 病毒核心蛋白及RNA進(jìn)入細(xì)胞漿 兩條正鏈RNA 逆轉(zhuǎn)錄成兩條負(fù)鏈DNA 與宿主細(xì)胞核染色體整合（前病毒） 潛伏狀態(tài)210年后被激活 不斷復(fù)制、裝配、釋放入血 再侵犯新的靶細(xì)胞,（HIV感染過程）,21,.,1、HIV感染引起的免疫抑制,免疫細(xì)胞受損表現(xiàn)為： （1）T細(xì)胞數(shù)量及功能異常 （2）B細(xì)胞數(shù)量及功能異常 （3）自然殺傷細(xì)胞損傷的異常表現(xiàn) （4）單核-吞噬細(xì)胞數(shù)量和功能下降,22,.,2、CD4+T淋巴細(xì)胞受損的方式及表現(xiàn),（1）病毒直接損傷 （2）非感染細(xì)胞受累 （3） HIV感染干細(xì)胞 （4）免疫損傷,23,.,3、HIV抗原變異及毒力變異

11、的影響 4、HIV感染中協(xié)同因子的作用 如毒品、巨細(xì)胞病毒感染及其他持續(xù)的病毒感染。,24,.,發(fā)病機(jī)制,感染后狀態(tài) 病期 CD4+ 病毒載量 感染初期 1000 30萬 長(zhǎng)潛伏期 500 500 相關(guān)綜合征 200 5000 AIDS期 100 50萬,25,.,病理解剖：主要病理變化在胸腺和淋巴結(jié)等免疫器官。,淋巴結(jié)病變?yōu)閮深?（1）反應(yīng)性病變：淋巴濾泡增生 （2）腫瘤性病變：如淋巴瘤、卡氏肉瘤等 胸腺病變：萎縮、退行性或炎性病變。 機(jī)會(huì)性感染：組織中病原體繁殖多而炎癥反應(yīng)少。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變： 80%90%尸檢有神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的灶性壞死、血管周圍炎性浸潤(rùn)和脫髓鞘改變等。,26,.,臨床表

12、現(xiàn),1、艾滋病毒侵入人體后可分為4期： （1）急性感染期 原發(fā)HIV感染后10%-15%的病人可出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、頭痛、厭食、惡心、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和淋巴結(jié)腫大等類似血清病的癥狀。314日自行消失。 此期血液中可檢出HIV及p24抗原。 在被感染26周后，血清抗HIV可呈陽性反應(yīng)。,27,.,臨床表現(xiàn),（2）無癥狀感染期 無論是否經(jīng)過急性期，所有的HIV感染者都經(jīng)過歷時(shí)數(shù)月至數(shù)年的無癥狀期。 沒有任何癥狀，但抗- HIV陽性，患者血液和體液均有傳染性。 此階段可持續(xù)210年或更長(zhǎng)。,28,.,（3）持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大期 除腹股溝淋巴結(jié)外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大 ，直徑在1cm以上

13、，質(zhì)地柔韌、無壓痛、無粘連能自由活動(dòng)。 活檢為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。 淋巴結(jié)一般持續(xù)腫大3個(gè)月以上，無自覺癥狀。,臨床表現(xiàn),29,.,臨床表現(xiàn),（4）艾滋病期 體質(zhì)性疾?。喊l(fā)熱、盜汗、體重下降、厭食、慢性腹瀉、肝脾腫大等 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、癲癇、進(jìn)行性癡呆、下肢癱瘓等。 機(jī)會(huì)性感染：原蟲、真菌、結(jié)核桿菌和病毒 感染。 繼發(fā)腫瘤：如卡氏肉瘤、非何杰淋巴瘤等。 繼發(fā)其他疾病：如慢性淋巴性間質(zhì)性肺炎。,30,.,臨床表現(xiàn),2、各系統(tǒng)的 臨床表現(xiàn) （1）肺部：以肺孢子蟲肺炎最常見。 （2）消化系統(tǒng)：以口腔和食管的念珠菌病及皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒感染較常見。 （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：機(jī)會(huì)性感染、機(jī)會(huì)性腫瘤、艾滋

14、病癡呆綜合征等。 （4）皮膚粘膜：腫瘤性病變，機(jī)會(huì)性感染。 （5）眼部：巨細(xì)胞病毒、弓形蟲引起的視網(wǎng)膜炎，眼部卡波西肉瘤等。,31,.,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、細(xì)胞免疫學(xué)檢查 CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)， CD4 / CD8，總淋巴細(xì)胞數(shù)等。發(fā)病時(shí)CD4+細(xì)胞總數(shù)0.2109/L（正常0.81.2109/L ）, CD4 /CD81（正常1.21.5）。 2、抗原檢查 如用已知抗體查血中病毒核心P24抗原。在感染614天約30%感染者可呈陽性。,32,.,3、HIV抗體檢查 方法：ELISA法，間接免疫熒光法（IF）、明膠顆粒凝集試驗(yàn)（PA）、固相放射免疫沉淀法等。 確證試驗(yàn)：免疫印跡法（Western

15、 Blot）,原理是將基因產(chǎn)物（如P24、P18、gP41、gP120、P31等），分布于一條薄膜上，檢測(cè)血中相應(yīng)的抗體。 注意窗口期：血中抗-HIV陽性出現(xiàn)在感染后13個(gè)月（平均45天）。 血清陽轉(zhuǎn)前時(shí)期稱為“窗口期”。,33,.,4、HIV RNA的檢測(cè) 可用免疫印跡法或RT-PCR檢查血漿中RNA。要求嚴(yán)格對(duì)照，防止污染。定量檢測(cè)既有助于診斷，又可判斷治療效果和預(yù)后。,34,.,PCR檢查法尤其適用于： 高危新生兒的診斷。 對(duì)血清抗體結(jié)果有疑問時(shí)。 用于HIV抗體陽轉(zhuǎn)前的窗口期。 高危人群的監(jiān)控（窗口期里）。 用于對(duì)HIV變異和發(fā)病機(jī)制的研究。近年用定量PCR法檢測(cè)患者血漿中病毒水平，指

16、導(dǎo)藥物治療。 高濃度 HIV3萬copy/mm3(發(fā)展快) 低含量 HIV5千copy/mm3,35,.,診斷,流行病學(xué)資料：高危人群及高危行為：性亂者 、吸毒者、賣血或受血者 、HIV陽性所生新生兒 。 臨床表現(xiàn)：高危人群有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者為疑似病例：近期體重下降10%以上者；慢性咳嗽或腹瀉1個(gè)月以上；間歇或持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月以上；全身淋巴結(jié)腫大；反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹；口腔念珠菌感染。 實(shí)驗(yàn)室檢查：HIV抗原和抗體的檢測(cè)，HIV RNA的檢測(cè)。,36,.,治療,1、抗病毒治療 抗HIV治療的時(shí)機(jī)：認(rèn)為當(dāng)血液中HIV-RNA大于1千copy/ml、 CD4+細(xì)胞總數(shù)0.5109

17、/L者應(yīng)開始進(jìn)行治療。 抗HIV治療的新目標(biāo)： 當(dāng)前公認(rèn)使血漿病毒載量降低至50copy/mm3以下是抗病毒的新目標(biāo)。,37,.,采用新目標(biāo)的原因： （1）由于病毒潛伏感染在靜止期T淋巴細(xì)胞中，病毒已整合到染色體上，其壽命又長(zhǎng)（半衰期46個(gè)月），免疫系統(tǒng)不能識(shí)別，抗病毒藥物也不發(fā)生效應(yīng)。 （2）藥物難以到達(dá)淋巴結(jié)和中樞神經(jīng)等組織內(nèi)，那里仍有少量的病毒復(fù)制。故現(xiàn)不提清除病毒，而是持續(xù)使血中病毒載量處于很低，至檢不出的水平。,38,.,抗HIV藥物,1、核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：選擇性與逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合，并摻入正在延長(zhǎng)的DNA鏈中，使DNA鏈終止，從而抑制HIV的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。包括拉米夫定、齊多夫定、司他夫

18、定、雙脫氧肌苷，雙脫氧胞苷。 2、非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：主要作用于HIV逆轉(zhuǎn)錄酶的某個(gè)位點(diǎn)，使其失去活性，從而抑制HIV的復(fù)制。主要制劑有奈非雷平。 3、蛋白酶抑制劑：它能通過阻斷HIV復(fù)制和成熟過程中所必須的蛋白質(zhì)合成，從而抑制HIV的復(fù)制。主要制劑有沙奎那韋，英地那韋，奈菲那韋，利托那韋。,39,.,即稱“高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法”（Highly ActiveAnti-RetroviralTherapy,HAART） 98年12屆艾滋病大會(huì)提出。 藥物：聯(lián)合用藥。 療程：用HAART3個(gè)月后，血中HIV病毒載量開始下降，CD4計(jì)數(shù)逐漸上升。24周后，可抑制HIV達(dá)到50copy/mm3以下，

19、持續(xù)治療3年以上，病毒載量十分穩(wěn)定。,HAART療法,40,.,HAART療法,療效：不僅延長(zhǎng)了壽命，提高了生活質(zhì)量，病人能照常工作與學(xué)習(xí)，且使與HIV相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染和繼發(fā)性腫瘤發(fā)病率平均下降了80%90%。 費(fèi)用：HAART治療方法每個(gè)病人每年藥物費(fèi)用為12000美元。全球90% HIV/AIDS發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，難以負(fù)擔(dān)。,41,.,2、并發(fā)癥的治療,（1）卡氏肺孢子蟲肺炎 復(fù)方新諾明 3片Bid21天，療效達(dá)90% 戊脘咪每天4mg/kg,im或靜滴,14天一療程。 中度或重度病例，可聯(lián)合用皮質(zhì)類固醇，降低病死率。 CD+4細(xì)胞0.2109/L時(shí)預(yù)防用藥：復(fù)方新諾明3片QD與戊脘咪霧化

20、吸入每月一次，取得很好效果。 （2）真菌感染 可用氟康唑。嚴(yán)重者可短期用兩性霉素B。,42,.,（3）巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒感染。 用更昔洛韋（丙氧鳥苷），其療效比無環(huán)鳥苷強(qiáng)50100倍，劑量5mg/kg/次, Q12h, 靜滴，14天為一療程。 （4）弓形蟲腦?。嚎陕?lián)合用乙胺嘧啶 50 mg/天，分2次服+SD 4.0克/天，療程至少1個(gè)月。孕婦可用克林霉素2.4克/天+螺旋霉素24克/天。 （5）隱孢子蟲胃腸炎：可選用呋喃唑酮、甲硝唑、四環(huán)素和螺旋霉素等。 （6）卡氏肉瘤：可用長(zhǎng)春新堿、博萊霉素等抗腫瘤治療。,43,.,預(yù)防,在目前無有效疫苗的情況下，宣傳教育仍是各國(guó)采用的優(yōu)先手段。 1普及艾滋病基本知識(shí)、預(yù)防辦法、加強(qiáng)群眾的自我保護(hù)。 2. 控制傳染源：及時(shí)疫情報(bào)告、監(jiān)測(cè)重點(diǎn)人群、加強(qiáng)國(guó)境檢疫。,44,.,預(yù)防,3、切斷傳播途徑：為當(dāng)前控制艾滋病大流行的主要措施。 掃黃、禁毒、及嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員、推廣一次性注射器材和安全性行為。 患者用過的物品、分泌物、房間用次氯酸鈉液