1、腹部檢查 abdominal examination,徐州醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院內(nèi)科與診斷教研室 韓雪晶,.,2,一 腹部簡(jiǎn)介,腹部的范圍 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū),.,3,1 腹部的范圍,上起：橫膈 下至：骨盆 前面：腹壁 側(cè)面：腹壁 后面：脊柱 腰肌,.,4,2、 腹部的體表標(biāo)志（landmarks of abdomen）,肋弓下緣（costal margin） 劍突 （xiphoid process） 腹上角 （infrasternal angle） 臍 （umbilicus） 髂前上棘（anterosuperior process of ilium） 腹直肌外緣（external margin o

2、f retus muscle） 腹中線 （midline of abdomen） 腹股溝韌帶（inguinal ligament） 脊肋角 （costalspinal angle）,.,5,腹部背后體表標(biāo)志：脊肋角 （costalspinal angle）,組成： 背部第12肋與脊柱交角 意義： 腎區(qū)叩擊痛位置,.,6,腹部前面體表標(biāo)志,規(guī)定腹部上下界 定位 易形成疝 肝脾的測(cè)量 參與分區(qū),.,7,四區(qū)分法,通過臍部劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為四區(qū)。,.,8,九區(qū)分法,由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分九區(qū)，呈“井”字形。,.,9,視 診 （inspection）,.,11,視診 （

3、inspection）,視診內(nèi)容： 腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動(dòng)波 腹壁情況,.,12,一、腹部外形 abdominal contour,正 常 人： 1.腹部平坦：前腹壁與肋緣至恥 骨處同一水平面 2.腹部飽滿：前腹壁稍圓形突出水平面 3.腹部低平：前腹壁稍內(nèi)凹低于水平面 病理狀態(tài)：腹部膨隆 腹部凹陷,.,13,(一) 腹部膨隆(abdominal bulge),1.全腹膨隆： 生理狀態(tài) ：肥胖（fat） 病理狀態(tài) ：腹腔積液（ ascites） 腹內(nèi)積氣（air） 腹內(nèi)巨大包塊（mass） 2.局部膨?。?臟器腫大 腹內(nèi)腫物 胃腸曲脹氣 腹壁腫物、疝,.,15,巨大卵巢囊腫與

4、腹水的鑒別,巨大卵巢囊腫濁音區(qū)在中腹部 巨大卵巢囊腫濁音區(qū)不移動(dòng) 巨大卵巢囊腫尺壓試驗(yàn) （+）,.,17,腹部膨隆,不同種類包塊的鑒別 局部膨隆呈圓形囊腫、腫瘤、炎性 局部膨隆呈長(zhǎng)形腸管病變：腸梗阻、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、巨結(jié)腸 膨隆隨呼吸移動(dòng)隔下臟器：肝脾 膨隆隨體位變化游走臟器：腎、脾、帶蒂腫物、大網(wǎng)膜、腸系膜上腫物膨隆,膨隆隨腹壓出現(xiàn)疝,.,19,（二）腹部凹陷 （abdominal retraction）,腹部凹陷 全腹凹陷 舟狀腹：惡病質(zhì)、惡性腫瘤晚期、慢性消耗性疾病晚期、神經(jīng)性厭食、糖尿病、垂體前葉功能減退癥、晚期甲亢 吸氣時(shí)上腹凹陷：膈麻痹，上呼吸道梗阻 局部凹陷 手術(shù)瘢痕，切口疝,.,

5、21,二、呼吸運(yùn)動(dòng) resporatory movement,男，小兒腹式呼吸為主；女性胸式呼 吸為主 1.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱：腹膜炎、急性腹痛 腹水、 腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠 2.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失： 胃腸穿孔、膈肌麻痹 3.腹式呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)：癔癥、胸腔積液等,.,22,三、腹壁靜脈 venous of abdominal wall,1.正常人：一般不顯露,隱約可見:瘦，皮膚白皙者 2.顯露：腹壓高者腹水，腫物，妊娠， 3.腹壁靜脈曲張或擴(kuò)張 （ varicosis） 臨床意義：門脈高壓癥 上腔靜脈阻塞 下腔靜脈阻塞,.,23,曲張靜脈分布及血流方向：,門脈高壓癥：圍繞臍周，放射狀分布 血流方向正

6、常 上腔靜脈阻塞：上腹壁和胸壁； 血流方向均向下 下腔靜脈阻塞：側(cè)腹壁、臀部 血流方向均向上,.,24,血流方向的判斷：指壓法,.,26,四、胃腸型和蠕動(dòng)波 gastric and intestinal pattern and peristalsis,1.檢查方法： 適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀） 可用手輕拍腹壁而誘發(fā) 2.臨床意義：正常人：一般看不見 見于胃腸道梗阻,.,27,五、腹壁情況 states of abdominal wall, 皮疹 （skin rash） 色素 （pigmentation）血色病，Addison病，Grey-Truner 腹紋 （abdominal lines）肥胖

7、者，妊娠紋，紫紋 瘢痕 （ scar） 疝 （ hernia） 臍部 （umbilicus ） 體毛 （body hair） 上腹搏動(dòng) （epigastric impulse）主動(dòng)脈搏動(dòng)，右心室增大,觸 診 palpation,.,29,觸診 palpation,重要性： 是腹部檢查的主要方法 腹部疾病確診的主要依據(jù) 驗(yàn)證視診所見，指導(dǎo)叩診和聽診,.,30,觸診內(nèi)容：,腹壁緊張度（rigidity） 壓痛和反跳痛（tenderness rebound tenderness） 臟器觸診（organs） 腹部包塊（mass） 液波震顫（flud thrill） 震水音 （succussion sp

8、lash）,一、腹壁緊張度 rigidity of abdominal wall,正常人： 腹壁柔軟，無明顯抵抗 病理狀況： 1.腹壁緊張度增加： 全腹肌緊張 板狀腹 揉面感 (2)局部肌緊張,.,32,年老體弱者,腹肌發(fā)育不良,大量腹水或過度肥胖的患者腹膜雖有炎癥,腹壁肌緊張可不明顯,盆腔炎癥也不引起明顯腹壁緊張.,.,33,2、腹壁緊張度減低：,全腹緊張度減低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水或脫水 經(jīng)產(chǎn)婦、老年體弱 腹壁緊張度消失： 脊髓損傷、重癥肌無力 局部緊張度減低： 局部腹肌癱瘓或缺陷如腹壁疝,二、壓痛及反跳痛 tenderness and rebound tenderness,1.壓

9、痛： 臨床意義： 腹壁病變： 腹腔病變：炎癥、出血、 結(jié)石、腫瘤等。 壓痛點(diǎn)：膽囊點(diǎn) McBurney點(diǎn) 結(jié)腸充氣征 腰大肌征,.,36,2.反跳痛,腹腔內(nèi)臟病變累壁層腹膜 腹膜刺激征 當(dāng)腹內(nèi)臟器炎癥尚未累及壁層腹 膜, 可僅有壓痛而無反跳痛.,.,37,三、臟器觸診 palpation of organs,肝臟觸診 (palpation of liver) 脾臟觸診 (palpation of spleen) 膽囊觸診 (palpation of gallbladder) 腎臟觸診 (palpation of kidney) 膀胱觸診 (palpation of bladder) 胰腺觸診

10、(palpation of pancreas),.,38,（一)肝臟觸診 palpation of liver,1.目的： 了解其大小、質(zhì)地、表面 邊緣、壓痛、搏動(dòng)等 2.檢查方法：雙手觸診法 單手觸診法 勾指觸診法 沉浮觸診法,.,39,4.觸診內(nèi)容及描述：,大小 ( size ) 質(zhì)地 (quality) ：質(zhì)軟、韌、硬。 表面形態(tài)及邊緣 （superficial state and edge） 壓痛（ tenderness） 搏動(dòng) （impulse） 肝區(qū)摩擦感 （friction fremitus） 肝震顫（ liver thrill）,5.臨床意義：,大?。╯ize） 正常人：肋緣下

11、觸不到 深吸氣時(shí)肋緣下1cm； 深吸氣時(shí)劍突下3cm ； 瘦高者深吸氣時(shí)劍突根部下5cm。 肝位置下移：體型、內(nèi)臟下垂、肺氣腫等 肝腫大：彌漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝膿腫、囊腫、腫瘤 肝縮小：急或亞急性肝壞死、肝硬化晚期,.,41,質(zhì)地（quality）,肝質(zhì)地:分為三級(jí) 質(zhì)軟:正常肝，如觸口唇 質(zhì)韌:急性肝炎及脂肪肝質(zhì)地稍韌,慢性 肝炎和肝淤血質(zhì)韌如觸鼻尖 質(zhì)硬:肝硬化.肝癌，如觸前額,肝囊腫或膿腫有液體時(shí)呈囊性肝,大而表淺者可能觸及到波動(dòng)感.,.,42,表面和邊緣（ superficial state and edge ）,正常肝臟： 表面光滑，邊緣整齊 肝淤血： 表面光滑，邊

12、緣鈍圓 肝癌 肝硬化： 表面不光滑，結(jié)節(jié)狀或巨塊狀 邊緣不整齊,.,43,壓痛（tenderness）,正常肝臟：無壓痛 見于：肝炎、肝淤血、肝膿腫 機(jī)理：肝包膜炎癥或受牽拉 輕度彌漫性壓痛見于肝炎,肝淤血等. 局限性劇烈壓痛見于較表淺的肝膿腫. 叩擊痛見于深部膿腫.,.,44,搏動(dòng)（impulse） 見于 ：右心室擴(kuò)大（擴(kuò)張性） 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（傳導(dǎo)性） 肝頸靜脈回流征（hepatojugular reflex）,.,45,肝區(qū)摩擦感（friction fremitus）,見于：肝周圍炎時(shí)，肝表面和臨近的腹膜可因有纖維素性滲出物而變的粗糙，二者相互摩擦所產(chǎn)生的振動(dòng)可用手觸知。 肝震顫（live

13、r thrill） 見于：檢查時(shí)需用浮沉觸診法，當(dāng)手指壓下時(shí)，可感到一種細(xì)微的震動(dòng)感。見于肝包蟲病。,.,46,2.脾臟觸診內(nèi)容及描述：,大?。╯ize）“三線”、“三度” 質(zhì)地（quality）：軟、中、硬 表面情況（superficial state） 邊緣（edge） 壓痛（tenderness） 摩擦感（friction fremitus）,.,47,3.脾腫大的測(cè)量： “三線”,第1線（甲乙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾下緣 第2線（甲丙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點(diǎn)至脾最遠(yuǎn)距離 第3線（丁戊線）： 脾右緣與前正中線的距離,.,48,4.脾腫大的分度： “三度”,輕度： 深吸氣脾下緣

14、不超過肋下2cm； 中度： 深吸氣脾下緣超過肋下2cm； 高度（巨脾）： 脾下緣超過臍水平線或前正中線。,.,49,5.脾腫大的臨床意義,輕度腫大：肋下2cm，見于慢性肝炎，傷 寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥、瘧疾等； 中度腫大：肋下2cm,但在臍水平以上,見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸、慢粒、 淋巴瘤等； 高度腫大：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒 細(xì)胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸蟲病及某些代謝性疾病，黑熱病、慢性瘧疾等。,.,50,表面有囊性感:脾囊腫 脾壓痛:脾膿腫,脾梗塞等. 摩擦感:脾周圍炎,脾梗塞. 脾周圍炎或脾梗塞時(shí)，由于脾包膜發(fā) 生病變，常有纖維素性滲出，并累及壁層腹膜，故

15、脾臟觸診時(shí)，不僅有摩擦感，且有明顯壓痛,.,51,（三）膽囊觸診 palpation of gallbladder,1.檢查方法： 單手滑行觸診法 勾指觸診法 2.檢查內(nèi)容：大小、觸痛,.,52,52 膽囊觸診,52,膽囊觸診,.,53,膽囊腫大時(shí)，在右肋下腹直肌外緣可觸到一梨形或卵圓形、張力較高的包塊，隨呼吸上下移動(dòng) 膽囊腫大，有囊性感和明顯壓痛：急性膽囊炎 膽囊腫大，有囊性感但無壓痛：壺腹周圍癌 膽囊腫大，有實(shí)體感，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌,3.膽囊腫大臨床意義,.,54,4.膽囊觸痛的檢查方法,膽囊觸痛： 醫(yī)生左手掌平放右肋緣下 拇指勾壓膽囊點(diǎn) 病人深吸氣，出現(xiàn)疼痛 Murphy 征：因疼痛

16、而吸氣終止 臨床意義：見于急性膽囊炎,.,55,5.Courvoisier征,臨床表現(xiàn)： 黃疸 膽囊明顯腫大，無壓痛 臨床意義：見于胰頭癌 機(jī)理： 胰頭癌壓迫膽總管 致膽道梗阻,.,56,（四）腎觸診 palpation of kidney,大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、和移動(dòng)度,.,57,2.臨床意義：,正常人：不能觸及 可觸及見于： 腎位置下移：瘦長(zhǎng)型、腎下垂、游走腎 腎腫大： 腎盂積水：柔軟有彈性、波動(dòng)感 腎 腫 瘤：表面不平，質(zhì)堅(jiān)硬 多 囊 腎：不規(guī)則，囊性感,.,58,.,59,（五）膀胱觸診 (palpation of bladder),1.檢查方法：?jiǎn)问只杏|診 2.臨床意

17、義：空虛時(shí)：觸不到,但當(dāng)膀胱積尿，充盈長(zhǎng)大時(shí)，觸診下腹正中部可觸到圓形、具有壓痛的彈性腫物 膀胱脹大見于： 尿道梗阻：前列腺肥大、腫瘤 脊髓病變：截癱 昏迷，腰、骶麻醉，手術(shù)后 膀胱內(nèi)結(jié)石、腫瘤,.,60,(六) 胰腺觸診 （palpation of pancreas）,1.檢查內(nèi)容：壓痛、皮膚、包塊 2.臨床意義： 急性胰腺炎：上或左上腹壓痛 出血性胰腺炎：腰部皮下淤斑 慢性胰腺炎：上腹橫行條索狀塊 胰腺癌：上腹包塊堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀 胰頭癌：Courvoisier征 胰腺囊腫：上或左上腹囊性腫塊,.,61,四、腹部包塊 abdominal mass,正常腹部可觸及的包塊： 腹直肌肌腹及腱劃 腰椎

18、體及骶骨岬 乙狀結(jié)腸糞塊 橫 結(jié) 腸 盲 腸 右 腎 下 極,.,62,2.異常包塊：,位置 ：提示病變來源 大小 ：長(zhǎng)寬厚（cm） 或用恒定的實(shí)物表示 形態(tài) ：圓形、光滑：良性 不規(guī)則，表面不平：質(zhì)地 ：炎性：質(zhì)中 腫瘤：質(zhì)硬 壓痛：炎性：有 腫瘤：無,.,64,搏動(dòng)：腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈瘤 移動(dòng)度： 隨呼吸移動(dòng)：肝、膽、脾、腎、胃 可用手推動(dòng)：胃、腸、腸系膜 移動(dòng)范圍大：游走腎、脾臟 不移動(dòng)：炎性包塊、后腹膜包塊 與腹壁的關(guān)系,.,65,小結(jié),炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動(dòng) 良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無壓痛、 移動(dòng)度大 惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無壓痛、 移動(dòng)度差,.,66,五、液波震顫（fl

19、uidthrill）,臨床意義： 腹腔內(nèi)有大量游離水 3000-4000ml,.,67,六、振水音 succussion,1.檢查方法： 耳或聽診器胸件放在上腹部 沖擊觸診法觸擊上腹部 聽到胃內(nèi)氣、液撞擊的聲音 2.臨床意義： 正常人餐后; 胃內(nèi)液體潴留：幽門梗阻、胃擴(kuò)張,.,68,68 振 水 音 (Succussion splash) 以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器,可聽到液、氣撞擊的聲音,68,振 水 音 (Succussion splash),以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器,可聽到液、氣撞擊的聲音,叩 診 percussion,.,70,一、目的及方

20、法：,1.目的： 臟器的大小及叩擊痛 腹腔內(nèi)有無積氣、積液、包塊 2.方法： 間接叩診法：主要 直接叩診法：大量積氣、腹水,.,71,二、叩診內(nèi)容：, 腹部叩診音 臟器叩診 移動(dòng)性濁音,.,72,（一）腹部叩診音,1.腹部叩診音的分布 鼓音：大部分區(qū)域 濁音：肝、脾部位及兩側(cè)腹 2.臨床意義： 鼓音范圍縮?。?實(shí)質(zhì)臟器腫大、腹水、腫瘤 鼓音范圍增大： 胃腸脹氣、胃腸穿孔,.,73,（二）臟器叩診：,肝臟叩診 膽囊叩診 胃泡鼓音區(qū)叩診 脾臟叩診 腎臟叩診 膀胱叩診,.,74,1、肝臟叩診：,肝濁音界 肝濁音界擴(kuò)大：肝癌、肝膿腫、肝炎、 肝淤血和多囊肝 肝濁音界縮?。罕┌l(fā)性肝炎、急性肝 壞死、肝硬

21、化和胃腸脹氣 肝濁音界消失：急性胃腸穿孔等 肝濁音界上移、下移 肝區(qū)叩擊痛陽性：肝炎、肝膿腫,.,75,5、腎臟叩診： 目的：檢查腎區(qū)叩擊痛 方法：間接叩診法 臨床意義： 腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、結(jié)核,6、膀胱叩診 目的：了解膀胱充盈情況 方法：恥骨聯(lián)合上方叩診 臨床意義：膀胱充盈,.,76,（三）移動(dòng)性濁音（shifting dullness）,1.檢查方法： 2.臨床意義： 游離腹水1000ml, 肘膝位：500ml以上液體 3.腹水的鑒別：,.,77,（四）脊肋角叩痛,叩擊痛：腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎 結(jié)核、腎周圍炎,聽 診 auscultation,.,79,一、聽診內(nèi)容：,腸鳴音 （

22、gurgling sound） 血管雜音(blood murmur ) 摩 擦音 （friction sound） 搔彈音 （scratch sound）,.,80,1、腸鳴音（gurgling sound）：,正常人：45次/分 亢進(jìn)：10次/分急性胃腸炎，服瀉藥，消化道出血 亢進(jìn)呈金屬調(diào)機(jī)械性腸梗阻 減弱：1次/數(shù)分便秘、低血鉀，胃腸功 能低下 消失：持續(xù)35分未聽到麻痹性腸梗阻,.,81,2、血管雜音(blood murmur),中腹部收縮期雜音腹主動(dòng)脈瘤，腹主動(dòng)脈狹窄 左右上腹部收縮期雜音腎動(dòng)脈狹窄 下腹兩側(cè)收縮期雜音髂動(dòng)脈狹窄 靜脈性雜音嚴(yán)重腹壁靜脈曲張，無收縮期舒張期之分,.,82,3、摩擦音（friction soung） 脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎，膽囊炎累及局部腹膜。深呼吸明顯 4、搔彈音（scratch sound） 肝下緣測(cè)定、微量腹水,腹部常見病變的體征,.,84,胃、十二指腸潰瘍( peptic ulcer) 急性腹膜炎（ acute peritonitis） 肝硬化 （cirrosis of liver） 腸梗阻 （intestinal obstruction） 急性闌尾炎（acute appendicitis）,.,85,病例討論,.,86,病例一,男性，26歲，以反復(fù)上腹痛三年，劇烈腹